下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
颅脑损伤在古代和现代都比较常见，占全身各部位损伤的10%～20%，仅次于四肢伤，居第2位。但颅脑损伤所造成的死残率则居第1位。重型颅脑损伤患者死亡率高达30%～60%。颅脑火器伤的阵亡率占全部阵亡率的40%～50%，居各部位损伤的首位。及早诊治和加强护理是提高颅脑损伤救治效果的关键。
颅脑损伤是因外界暴力作用于头部引起的。在城市中，引起颅脑损伤的主要原因是交通事故，占总损伤人数的32%；其次是打击伤，占头外伤的24%，包括工伤意外、自然灾害以及斗殴等；坠落伤占22%；摔跌伤占15%；刺伤占2%；其他伤害占5%。在农村，以坠落为主，占总损伤人数的40%；其他依次为摔跌伤、交通事故、砍伤、火器伤。
颅脑损伤病理改变的程度是由致伤因素和致伤方式决定的。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后引起的病理过程也有其特殊性。暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面障碍首先对抗外力，如果暴力强度较小，则仅仅引起头皮和颅骨损伤，而脑部无损伤或损伤较轻微，若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部，则只引起脑组织损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力而受伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，还可引起受损组织周围不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后或继续加重、恶化、累及全脑甚至全身，或经一段时间逐渐吸收、消退和修复。
1．头皮损伤
头皮损伤主要损伤头皮软组织，颅骨保持完整。
2．颅脑非穿透伤
颅脑非穿透伤有头皮损伤和颅骨骨折，但硬脑膜保持完整。
3．颅脑穿透伤
颅脑穿透伤不但有头皮损伤和颅骨骨折，而且还有脑膜破裂，脑部也受到不同程度的损伤。
1．锐器伤
锐器伤伤口整齐，污染轻。
2．钝器伤
钝器伤裂口创缘常不整齐，伴皮肤挫伤，有明显污染。
分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。
近年来以格拉斯哥昏迷评分（GCS）发展而成的方案用得较多。GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。此分类简单明了但尚有不足，故可将生命功能和眼部症状中的主要征象列为指标综合起来确定级别（表1-1-1）。
表1-1-1 急性脑损伤的临床分级
头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内结构发生改变，是最常见的颅脑损伤。
1．健康史
头皮损伤均由直接外力所致。应了解患者受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其他脑损伤，要询问患者受伤后的意识情况和有无其他不适。
2．临床表现
（1）擦伤：是表皮层的损伤，仅为表皮受损脱落，有少量渗血或渗液，疼痛明显。
（2）挫伤：除表皮局限擦伤外，损伤延及皮下层，可见皮下血肿、肿胀或有瘀血，并发血肿。
（3）裂伤：头皮组织断裂，帽状腱膜完整者，皮肤裂口小而浅；帽状腱膜损伤者，裂口可深达骨膜，多伴有挫伤。可出现头皮血肿，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。
（4）撕脱伤：大片头皮自帽状腱膜下撕脱。伤情重，可因大量出血而发生休克、缺血、感染、坏死，后果严重。
3．治疗要点
头皮损伤者彻底清创后缝合；头皮血肿：一般加压包扎，自行吸收。血肿巨大、时间长而不吸收者，穿刺吸除血液并加压包扎，已感染者应切开引流。头皮撕脱缺损者：①可酌情采用成形手术修复；植皮。②止痛、止血、加压包扎。③必要时给予输血，补液抗休克。④防治感染。
4．护理诊断
（1）组织完整性受损：与损伤有关。
（2）潜在并发症：感染、休克。
颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。
1．健康史
询问患者受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其他损伤。
2．临床表现
表现为颅骨骨折。除分线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折外，又根据骨折在颅骨顶底部的不同，分颅盖骨折和颅底骨折。颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内，则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅内高压症状。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。根据颅底骨折位于颅凹底前后位置的不同进一步分为：颅前凹、颅中凹、颅后凹骨折，主要表现为皮下和黏膜下瘀血、瘀斑，脑脊液外漏和脑神经损伤3个方面（表1-1-2）。
表1-1-2 颅底骨折的临床特征
（1）颅前凹骨折：筛板骨折使嗅神经受到损伤，患者伤侧的嗅觉丧失；眶板骨折则可出现球结膜下出血，睑结膜也有肿胀，出血处呈青紫色；筛板骨折或额窦骨折刺破硬脑膜，可发生脑脊液鼻漏或眼漏。
（2）颅中凹骨折：颅脑损伤发生咽后壁出血应注意有无蝶骨骨折。蝶鞍骨折可导致颈内动脉海绵窦瘘，出现眼球突出、眼睑肿胀、眼球运动受限、眼球搏动，可听到连续性血管杂音，并可伴有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经受损症状。颞骨岩部和乳突骨折并发鼓膜穿孔时，外耳道可见出血和脑脊液耳漏。
（3）颅后凹骨折：可见乳突皮下出血，有时见咽后壁黏膜下瘀血。颅后凹骨折伴有颈椎骨折时，可发生四肢瘫、呼吸困难，颈部强直不能前屈，重者可致死亡。骨折处于颅后凹内侧，可出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经损伤和延髓损伤症状。颅后凹骨折常合并颅后凹血肿，应特别观察伤情变化，如意识情况、血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔等。
3．实验室检查
颅骨X线和CT检查，可明确骨折的部位和性质。
4．治疗原则
（1）脑脊液漏：一般在伤后3～7d自行停止。若2周后仍不停止，应行硬脑膜修补术。脑脊液漏患者护理注意事项：①严禁堵塞、冲洗鼻腔、外耳道。避免擤鼻等动作，以防逆行感染。②保持鼻部与耳部清洁卫生。③应用适量抗生素预防感染。④禁忌腰穿。
（2）颅底骨折：本身无须特殊处理，重点是预防感染。
（3）口鼻大出血：应及时行气管切开，置入带气囊的气管导管。可行鼻腔填塞暂时压迫止血，有条件可行急诊颈内外动脉血管造影及血管内栓塞治疗，闭塞破裂血管。
（4）脑神经损伤：①视神经管骨折压迫视神经时，应争取在伤后4～5d内开颅行视神经管减压术。②脑神经挫伤，应用促神经功能恢复药物（如B族维生素、地巴唑、神经节苷脂等），可逐步恢复，但完全性神经断裂恢复困难。③严重面神经损伤，可暂时缝合眼睑，以防止角膜溃疡发生。④吞咽困难及饮水呛咳者，置鼻饲管。
治愈标准：肿胀、瘀血已消退，脑脊液漏已愈，无颅内感染征象，脑局灶症状和脑神经功能障碍基本消失。
5．护理诊断
（1）知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。
（2）潜在并发症：颅内出血、颅内感染等。
脑损伤是包括脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。脑损伤根据脑组织是否与外界相通分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤2类。根据损伤机制及病理改变，又可分为原发性和继发性损伤。原发性损伤是指伤后立即出现症状，如脑震荡、脑挫裂伤和脑干伤，继发性损伤则是在伤后一段时间内逐渐出现的症状，呈进行性加剧，如颅内血肿和脑水肿。
1．健康史
详细了解患者的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度，了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况、既往健康状况。
2．临床表现
（1）脑震荡：脑组织无肉眼可见的病理变化，而在显微镜下可以观察到细微的形态改变，如点状出血、水肿，有的毫无影响，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其意识障碍的发生机制为脑干网状结构损害所致。临床表现：①意识障碍伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不会超过半小时。②逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间情况。③伤后短时间内表现为面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心、呕吐等，这些症状常在数日内好转、消失，部分患者症状延续较长。④神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。多数经过严格休息7～14d即可挥发正常工作，完全康复，无须特殊治疗及护理。
（2）脑挫裂伤：脑组织有明显的病理学改变。肉眼可见到软脑膜下出血、瘀斑及大片出血脑组织挫裂等。镜下可见皮质失去正常结构，神经细胞大片缺失、轴突碎裂、髓鞘消失，胶质细胞变化，脑内片状或点点状出血灶等。脑挫裂伤的临床表现：①意识障碍。昏迷一般为30min至数小时。②生命体征。轻度脑挫裂伤者生命体征有轻度改变，严重脑挫裂伤患者可出现体温、脉搏、呼吸、血压改变。③头痛。由于脑水肿及脑膜实质损伤，头痛程度远较脑震荡为剧烈。脑挫裂伤局灶出血进入蛛网膜下腔出血，患者可发生发热、瞳孔缩小、颈项强直、凯尔尼格征阳性、布辛斯基征阳性、头痛加剧。如伤灶脑膜粘连、脑血管功能紊乱，可导致癫痫发作。脑电图可出现棘慢波。④瞳孔变化。如瞳孔对称性缩小、颈项强直并有其他脑膜刺激征，且有发热、头剧痛，常为伤后出现的蛛网膜下腔出血，可做腰椎穿刺放出1～2mL脑脊液证实。如瞳孔缩小至针尖样，则可能有脑干损伤。如一侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，则瞳孔散大侧可能发生颅内血肿，应即刻行CT扫描或其他辅助检查，或即行手术探查，消除血肿。如瞳孔对称扩大，对光反射消失，则患者已濒于危急状况。
（3）脑干损伤：脑干包括中脑、脑桥及延髓。由于脑干包括重要的网状结构、上行和下行的神经束、脑神经以及呼吸循环中枢，这些结构又与意识和内脏活动有十分密切的关系，因此，即使是较轻微的损伤和小部分的损伤，也可有严重的临床表现。①以中脑损伤为主者，出现去皮质强直、眼球位置和活动异常，如两眼集合运动不能，两眼球同向运动障碍或眼球分离，双侧瞳孔大小不等或多变，可偶见瞳孔不等圆。②以脑桥损伤为主者，出现双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，两眼球同向凝视、向对侧偏斜，核上性眼肌麻痹，两眼同向运动障碍。伴有高热。③以延髓损伤为主者，出现呼吸循环功能紊乱，表现为呼吸深快、衰竭时呼吸变浅，间歇或不规则，潮式呼吸，至呼吸停止。
（4）颅内血肿：除分为硬膜外、硬膜下、脑内和多发血肿外，通常根据血肿发生的早晚分为：特急性颅内血肿（伤后3h以内）、急性颅内血肿（伤后3h至3d）、亚急性颅内血肿（伤后3d至3周）、慢性颅内血肿（伤后3周以上）。脑内血肿是一种较为常见的致命的却又是可逆的继发性病变，血肿压迫脑组织引起颅内占位效应和颅内高压，若得不到及时处理，可导致脑疝，危及生命。3种常见颅内血肿见图1-1-1。
图1-1-1 常见颅内血肿
注：A．硬脑膜外血肿；B．硬脑膜下血肿；C．脑内血肿
颅内血肿的临床表现主要包括：①意识障碍。颅脑损伤后，可因原发性脑损伤而导致昏迷，称原发性昏迷。昏迷的时间和程度取决于原发性脑损伤的轻重，进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状，血肿形成速度发展慢则常见到“损伤后原发性昏迷-中间意识好转（清醒）期-继发性昏迷”3个阶段。这是颅内血肿的典型表现之一。继发性昏迷发生的迟早决定于血肿形成的速度，中间意识好转期的长短则取决于原发性脑损伤的轻重及血肿形成的速度。硬脑膜外血肿的出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。其典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，然后再度意识障碍，并逐渐加重。两次意识障碍的原因不同，前者是原发性脑损伤引起的，后者为继发性血肿及其颅内压增高所致，由于原发损伤程度不同、继发性血肿治疗及时与否各异。临床上中间清醒期仅在部分患者中出现。硬脑膜下血肿的出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重，较早出现颅内压增高和脑疝症状。②生命体征的变化，表现为血压升高，脉搏、呼吸缓慢。体温升高。晚期可出现血压和体温下降，脉搏频而微弱，颅内压增高，造成脑血液循环瘀滞和脑血供减少，使脑干缺血、缺氧，血肿压迫使脑移位又可使脑干受到机械性牵拉。可造成继发性脑干损伤。③头痛、头昏。恶心、呕吐等属一般症状，但如头痛剧烈、呕吐频繁，是颅内血肿的征兆，应予重视。④不同部位的血肿，产生相应的症状和体征，如额叶血肿引起癫痫发作、偏瘫和失语，顶叶血肿出现感觉障碍，颅后凹血肿产生小脑症状和延髓麻痹等。
（5）脑疝：是颅内压升高引起的一种危及患者生命的综合征，由于颅内的压力不平衡，颅内各腔隙间产生了压力梯度，部分脑组织从压力高处经解剖上的裂缝或孔道向压力低处推移，压迫脑干，出现生命体征变化、瞳孔改变及肢体运动障碍等一系列临床症状，故又称颅内高压危象。脑疝的临床表现主要包括：①幕上血肿引起小脑幕裂孔疝（又称颞叶钩回疝），主要是中脑受压和推移，引起患侧瞳孔散大、动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪，大脑角受压。发生意识障碍并加重，中脑网状结构受压，出现库欣三联征（头痛、呕吐、视盘水肿）。颅内压进一步升高。脑疝压迫引起去皮质强直，血压下降，呼吸心脏停搏而死亡。②幕下血肿易使颅内压急剧增高，产生枕骨大孔疝，使延髓（生命中枢）受压而引起昏迷、急性呼吸心脏停搏、循环功能衰竭而骤死。临床表现为枕下部疼痛，上颈部神经根受压，颈部强直，颈部肌肉发生反射性痉挛，生命体征改变，明吸循环障碍，颅内压开高，第四脑室中孔受压，脑脊液循环障碍，可出现库欣三联征，突然昏迷。昏迷后瞳孔大小不等，突然呼吸停止。
3．社会-心理状况
因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故清醒患者在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；患者意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，家庭对患者的支持程度和经济能力也影响患者的心理状态。
4．辅助检查
X线片可了解有无颅骨骨折；CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤，颅内血肿的部位、范围和程度。
5．脑损伤的急救处理和治疗原则
对于急性颅内血肿和某些严重对冲性脑挫裂伤，手术治疗是挽救生命的关键性措施；颅脑损伤出现脑疝或其他方法证实颅内血肿后，必须尽快地彻底清除血肿和止血；伴有严重脑组织挫裂伤者，尚须行脑组织适当清创和减压。凡属重型颅脑损伤患者均应置重症护理病房进行特护观察。
（1）脑外伤后意识判断：意识是最重要的观察项目，根据损伤的程度和时间长短判断意识是好转或恶化。可根据GCS标准将意识状态分为4级。Ⅰ级：清醒，回答问题正确，判断力和定向力正确。Ⅱ级：模糊，意识朦胧，可回答简单话但不一定确切，判断力和定向力差，患者呈嗜睡状。Ⅲ级：昏迷，意识丧失，对痛刺激尚有反应，角膜、吞咽反射和病理反射均尚存在。Ⅳ级：深昏迷，对痛的刺激已无反应，生理反射和病理反射均消失，可出现去脑强直、尿潴留或充溢性失禁。
（2）现场急救处理：及时有效的急救不仅能使当时的某些致命性威胁（如窒息、大出血、休克等）得到缓解，而且可为进一步治疗创造有利条件，防止或减少再损伤。预防或减少感染的机会，以及记录确切受伤经过等。①防治窒息。颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排出，血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道，下颌松弛、舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻。因此，对于颅脑损伤昏迷患者，应将患者头偏向一侧，及时吸出口腔和鼻咽部分泌物、血块或呕吐物；对于昏迷较深的患者应该尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅。②减少出血、防止感染。头发撕脱或撕裂伤，开放性颅脑损伤累及较大血管或静脉窦时，可发生出血性休克，严重出血常威胁患者生命，应该积极处理，对于单纯性头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤应该剃光伤口周围头发，洗净伤口周围头皮，外露的脑组织周围用纱布卷保护好，再予以包扎，切忌直接加压包扎。尽早给予抗生素和破伤风预防注射。③抗休克。凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血，同时应协助医生查明有无颅外其他部位的合并伤。如多发性骨折内脏破裂等。让患者平卧，条件允许时将患者头部抬高10°～30°。严禁使用吗啡类药物，以免影响病情观察。④防治脑水肿、降低颅内压。脑水肿可导致一系列的恶性后果，因此需早期诊断、早期治疗。为减轻脑水肿、降低颅内压，必须及早脱水治疗。应将每日的摄入液体量限制在1500～2000mL，以免加重脑水肿。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。⑤做好护理记录。正确记录受伤经过、初步检查所见、急救处理经过以及患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等，为进一步抢救治疗提供依据。
（3）治疗原则。
1）急性期：急救中必须争分夺秒，解除呼吸道梗阻，及早清创防治感染，紧急开颅清除颅内血肿，及早防治急性脑水肿，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
2）稳定期：经过血肿清除，减压术或脱水治疗后，脑部伤情初步趋向稳定，但在这个阶段，大多数患者仍处于昏迷状态，因此需加强下列治疗：①支持治疗，如胃肠内营养、摄入维生素和高蛋白食品、应用促进神经营养和代谢的药物等。②积极防治并发症，如肺炎、消化道出血、肾功能衰竭及水、电解质和酸碱平衡失调等。③患者出现谵妄、躁动等明显精神症状时，酌情进行冬眠、镇静，保持患者安静。
3）恢复期：脑损伤患者恢复期可能遗留精神障碍和神经功能缺损，如失语、瘫痪或处于长期昏睡状态等，可采用体疗、理疗，中医中药等治疗，以促进康复。
6．护理诊断
（1）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
（2）生活自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关。
（3）受伤的危险：与昏迷躁动有关。
（4）意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。
（5）清理呼吸道无效：与意识障碍、不能有效排痰有关。
（6）体温过高：与体温调节中枢受损有关。
（7）营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。
（8）潜在并发症：如颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压力性损伤及肌肉萎缩、肢体运动障碍等。
常规床头抬高10°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀，降低颅内压。由于颅脑损伤早期常存在不同程度脑水肿以及意识障碍，伤后初期应常规禁食，控制补液量和补液速度，最好使用输液泵控制补液速度。对于使用深静脉插管补液的患者，需防止静脉血栓形成和感染。头皮损伤者做好伤口护理，注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染，按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。
颅脑损伤患者常有呕吐、高热、大汗或强直性抽搐等表现，容易出现代谢紊乱。加之伤后早期限制水、钠摄入，采用脱水利尿、激素等药物治疗，患者会出现不同程度脱水和电解质紊乱，要注意调整。严格记录24h出入量，尤其是下丘脑损伤患者会出现尿崩症，应该认真记录尿量和尿比重。对于眶部损伤、面瘫或昏迷患者，眼分泌物增多时，应该定时清洗，必要时给予抗生素眼药水或眼膏，以防眼部感染。眼睑闭合不全者，可用眼罩或凡士林纱布将眼睑暂时贴合，并给予抗生素眼膏，以防暴露性角膜炎。
颅脑损伤患者会因肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘。便秘会引起腹胀、腹痛，继而影响患者情绪和食欲。颅内高压患者还可能因用力排便诱发脑疝。所以，保持患者大便通畅也是颅脑损伤患者护理的基本要求。有些颅脑损伤患者因消化不良、继发性肠道感染、饮食不当等原因发生腹泻，应该加强会阴部和臀部护理。定时翻身和清洗，保持会阴部和臀部干燥，以防发生压力性损伤。对于昏迷患者禁止使用热水袋，以防烫伤。
颅脑损伤患者伤情重、病情变化快，因此，对颅脑损伤患者的病情观察极为重要。特别是重型颅脑损伤患者，随时可能发生脑疝。若不及早发现，采取有效的抢救措施，常危及患者生命。护理人员应在掌握颅脑损伤患者受伤机制和病理变化规律的基础上，通过仔细观察及时发现病情变化，赢得抢救时机。急救时应建立观察记录单，根据病情决定观察及记录间隔时间，每15min至1h1次。若有条件，应采用床旁监护仪实施24h连续监测患者生命体征及血氧饱和度。观察内容主要包括意识状态、生命体征、神经系统体征等。
1．意识状态
颅脑损伤越重，意识障碍越严重。如发现患者由清醒转为嗜睡或躁动不安，或有进行性意识障碍加重时，可考虑有颅内压增高，可能有颅内血肿形成，要及时采取措施。应及早做CT扫描，确定是否颅内血肿。
2．生命体征
临床通常依次测呼吸、脉搏、血压和体温。注意患者呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停现象。注意脉搏是洪大有力还是细弱无力、节律是否规则。注意血压升高还是降低，脉压差增大还是缩小。注意体温是否升高。床旁监护仪能连续动态准确地反映患者生命体征变化。闭合性颅脑损伤患者出现休克征象时，应该检查是否并存其他内脏出血；对于重型颅脑损伤患者伤后即出现高热者多系下丘脑损伤或脑干伤；对于后枕部着地的患者如出现脉搏缓慢、呼吸不规则、频繁呕吐和强迫头位，应考虑后颅凹血肿；当颅脑损伤患者出现脉搏缓慢、呼吸慢、血压升高（二慢一高）、颅内压升高征象时，应判断是否存在颅内血肿。
3．神经系统体征
神经系统体征有定位意义。注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、圆形、直径2～6mm，直接和间接对光反应灵敏。双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大、对光反应消失伴去皮质强直，提示中脑损伤；双侧瞳孔散大、对光反应消失，伴有深昏迷、呼吸异常（或停止）、体温下降（或测不出），多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪，是颞叶沟回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致。严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并不少见，单肢活动障碍在排除骨折、脱臼或软组织伤后，需考虑对侧脑皮质运动区损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致。
4．其他情况观察
观察有无呕吐及呕吐物性质等。颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。重型颅脑损伤患者胃内容物或呕吐物呈咖啡样，或患者出现黑便，提示应激性溃疡。重型颅脑损伤患者出现血尿，应考虑并发泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。若颅脑损伤患者出现血性痰，应考虑肺损害，若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血。
颅脑损伤可导致患者消化吸收功能减退，由于创伤的恢复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，应维持营养及水、电解质平衡。待肠鸣音恢复后，可采用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质食物。每次鼻饲前检查鼻饲胃管是否在胃内，保持胃管通畅，并注意观察有无腹胀。当患者吞咽反射恢复后，即可试行喂食，先从水开始，然后是流食、半流食、普食。
重型颅脑损伤、有意识障碍及开颅手术后的患者，应禁食2～3d，给予补液，输液量控制在1500～2000mL，输液量不宜过多，速度不宜过快，以免加重脑水肿。严重的脑水肿应先脱水后补液，脱水剂应快速输入。
躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现。引起躁动不安的因素很多，常见原因包括：脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；呼吸道不畅所致的缺氧；尿潴留引起的膀胱过度充盈；大便干结引起的强烈排便反射；呕吐物或大小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。
如患者突然由安静转入躁动或由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情，对于躁动患者不能强加约束，以免造成患者过分挣扎使颅内压进一步增高，可加床栏以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应给予适量镇静剂。另外，患者要勤剪指甲以防抓伤；加强卫生护理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。
癫痫是颅脑损伤患者最常见的临床症状，多见于额颞叶挫裂伤患者。对于癫痫大发作或癫痫持续状态的患者，除立即给予抗癫痫或镇静药物治疗外，还应帮助患者松解衣扣和裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，持续吸氧，用纱布包裹的压舌板垫在患者上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，同时必须避免舌后坠影响呼吸。注意保护患者，以免碰伤。应避免用力过大，防止患者肌肉撕裂、骨折或关节脱位。
重型颅脑损伤昏迷患者的护理是个较长的过程，恢复十分缓慢。要鼓励患者家属树立信心，并告知必须掌握的护理知识，取得家属的配合。临床上护理要点包括：①保持呼吸道通畅。②观察记录患者意识状态。③防止感染。④防止压力性损伤。⑤加强营养。⑥加强康复护理。⑦防止坠床及病情好转过程中的自伤。
早期耳、鼻脑脊液漏的血性脑脊液容易与耳道、鼻腔损伤出血相混淆，可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。护理措施主要是预防逆行性颅内感染。具体措施：①绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°～20°，促进漏口封闭愈合。②保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每日2～3次清洁消毒。③严禁阻塞鼻腔和耳道，禁止耳、鼻滴药、冲洗，严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。④避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防脑脊液逆流。⑤观察和记录脑脊液漏出量。⑥治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。
气管切开是一种急救手术。气管切开便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、减少呼吸道无效腔、增加肺部有效气体交换量、改善脑缺氧状态、减轻脑水肿和颅内高压等。气管切开的指征：①重型颅脑损伤昏迷患者。②严重颌面伤。③多发性肋骨骨折反常呼吸。④血气胸。⑤呕吐物和血性分泌物误吸反流者。
1．气管切开早期护理
应严密观察呼吸变化，注意气管套管敷料有无渗血、皮下血肿、气管套管及呼吸道内有无梗阻等，每日更换消毒内套管3～4次，更换气管切开伤口敷料，防止切口感染。定时吸痰，并每日数次深插管吸痰，诱发咳嗽，促使下呼吸道分泌物及时排出。为了防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15s，并且尽量避免剧烈咳嗽。若痰液黏稠应给予雾化吸入。每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音多，可将患者翻向对侧、拍背后放平，深插吸痰管后吸除分泌物，对于昏迷患者，如头位不当扭曲，气管套管内口可压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔，甚至形成气管-食管瘘。所以，要随时保持头颈与躯干在同一轴线上。对于采用带气囊气管套管、呼吸机辅助呼吸患者，应每日定时放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化、缺血坏死以及气管-食管瘘等。
2．气管切开后期护理
当患者意识逐渐恢复、能自行咳嗽、分泌物较少、无明显肺部感染、吞咽功能恢复时，可试行堵管。24h堵管无异常即可拔管。
1．心理护理
重型颅脑损伤患者在神志、体力逐渐好转、疾病恢复过程中，常存在头痛、眩晕、耳鸣、记忆力减退、失眠等，应给予适当的解释和安慰，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复。鼓励指导患者树立正确的人生观，建立重新生活的能力及战胜疾病的信心和勇气。鼓励患者尽早生活自理，防止过度依赖医务人员。
2．健康指导
脑外伤患者病情变化多端，对一些可能发生的病情应向家属和患者交代注意事项，颅骨骨折本身没有特别处理，但可能并发硬膜外血肿。因此，若患者出现头痛加剧、呕吐频繁、意识改变、肢体活动不便等情况，应及时就诊。脑挫裂伤患者如果症状加重，要警惕脑内出血和脑水肿可能。
3．做好出院指导
脑外伤患者出院时大多有症状和体征，要做好患者康复指导。要鼓励患者树立战胜伤病的信心，消除“脑外伤后综合征”的顾虑。对于脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，要鼓励患者尽早开始康复训练，进行有关功能锻炼；协助制订康复计划，耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。加强营养，防止并发症发生。对不能自行翻身的患者，定时协助翻身，防止压力性损伤发生，有癫痫的患者，一定要按时服药，防止癫痫发作时意外伤害，颅骨缺损患者半年后行颅骨修补。
配合治疗控制病情是否有效，观察病情是否发现及时判断正确，各项护理措施是否落实有效，护理记录是否准确、完整。
患者是否有疼痛的感觉或疼痛能得到及时的缓解。患者主诉焦虑、恐惧的感觉是否下降，基本的生活需要是否能够得到满足。皮肤是否完整、无破溃。患者肢体活动是否得到最大限度的恢复，有无废用综合征的发生。患者是否安全，有无院内外伤发生。每日能否规律地排便。患者能否避免因局部感知障碍而造成的伤害。中枢性高热能否得到及时有效的处理，患者的体温是否维持在正常范围内。患者是否发生休克，或发生休克后能否及时观察并处理。能否同患者维持有效的非语言沟通。
（田喜贞）