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脑梗死（CI）是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。引起脑梗死的主要机制是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未能得到及时、充分的侧支循环供血。
多数患者起病较缓，常在安静休息时或睡眠中发病。部分患者在发作前有头晕、头痛、肢体无力等前驱症状，约1/3的患者发病前曾有短暂性脑缺血发作（TIA）史。神经系统局灶性表现多在数小时或1～2日内达到高峰，一般无意识障碍或意识障碍相对较轻、出现较晚。
1．CT检查
CT检查是目前最方便、快捷、常用的影像学检查手段。主要的缺点是对于脑干、小脑部位的病灶，以及较小梗死灶其分辨率差。大部分患者发病24h后CT逐渐显示低密度梗死灶，发病后2～15日显示均匀片状或楔形的明显低密度灶。在大面积脑梗死中显示有脑水肿和占位效应，出血性梗死时病灶呈混杂密度。梗死吸收期为发病后2～3周，病灶水肿消失，出现吞噬细胞浸润与周围正常脑组织等密度，在CT上难以分辨，称之为“模糊效应”。
2．MRI检查
早期缺血性梗死，脑干、小脑梗死，以及静脉窦血栓形成等均可显示，梗死灶T 1 呈低信号、T 2 呈高信号，出血性梗死时T 1 有高信号混杂。MRI弥散加权成像早期能够显示缺血病变（发病2h内），是早期治疗的重要信息来源。急性脑梗死MRI检查：T 1 WI低信号，T 2 WI高信号，FLAIR呈高信号，DWI信号很高（明亮），水肿明显，轻至中度占位效应。
3．DSA、CTA和MRA检查
DSA、CTA和MRA检查是发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变的重要检查手段，如动脉炎、脑底异常血管网病、动脉瘤和动静脉畸形等，能够为脑梗死的血管内治疗提供依据。金标准是DSA。CTA与DSA比较，在颈动脉狭窄病变中，前者具有良好的分辨能力。MRA的基本方法多，包括时间飞越法（TOF）、相位对比法（PCA）、血管内注射对比剂的三维对比剂增强磁共振成像（3DCEMRA），后者能显示主动脉弓至颅内动脉整个血管数，能很好地了解颅内外动脉的病变情况，以及侧支循环建立情况。在进行血管评估的时候，MRI可以显示脑梗死病灶，对脑梗死的分型及临床上指导治疗有很大的帮助。
4．经颅多普勒检查
目前能够用于评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧支循环建立情况，用于溶栓治疗监测。由于存在血管周围软组织或颅骨干扰，以及受操作人员技术水平影响的缺点，目前仍不能完全替代DSA，多被用于高危患者筛查和定期血管病变监测。
5．超声心动图检查
用于发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脱垂，利于脑梗死不同类型间鉴别诊断。
（1）卧床休息，头部抬高10°。
（2）保持呼吸道通畅，预防感染，合理使用抗生素。
（3）注意营养均衡，有意识障碍的患者应留置胃管，以肠内营养为主，注意维持水、电解质平衡，注意预防消化道出血，可适当选用H 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。如出现明显的呼吸困难、窒息，应考虑行气管插管和机械通气。
（4）脱水降颅内压。根据病情选用：甘露醇、人血白蛋白、呋塞米、甘油果糖等。在脱水药物的使用中，需注意：老年患者大量使用甘露醇时易出现心、肾衰竭，须记录出入量，观察心律及心率变化；甘油果糖在滴注过快时可能导致溶血；呋塞米易出现水、电解质紊乱，特别是低血钾，临床应重视监测相应指标。
（5）维持血压稍高于发病前水平，一般不使用降血压药物，以免减少脑血流灌注量，加重梗死。若发病后24～48h血压超过220/120mmHg或平均动脉压超过130mmHg时，可考虑加用降压药，首选ACEI类降压药；或舒张压超过140mmHg，可用硝普钠0.5～10μg/（kg·min），维持血压在170～180/95～100mmHg水平。
常用低分子肝素：4000～5000U，每日2次，腹壁皮下注射，连用7～10天。华法林：6～12mg/d，口服，3～5天后改为2～6mg/d维持，逐步调整INR，使其控制在2.0～3.0。
溶栓治疗前应常规做凝血功能检查。①静脉溶栓：静脉溶栓应严格掌握适应证，提倡超早期溶栓，即发病3～6h内。部分因基底动脉血栓导致的死亡率非常高，而溶栓可能是唯一的抢救办法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可适当放宽。②动脉溶栓：既往运用的血管内介入治疗的方法主要有动脉介入接触性溶栓术，近年也提出不少新方法，其中具有代表性的技术为Penumbra取栓系统机械取栓、低频经颅多普勒颅外超声辅助及EKOS血管内超声辅助的动脉介入溶栓术、介入溶栓或取栓辅助血管成形术等。
通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成，常用药物有：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
急性期不宜使用，因急性期脑缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态，会导致脑内盗血而加重脑水肿，宜在脑梗死亚急性期（2～4周）使用。
神经干细胞（NSCs）是一种具有分裂潜能和自我更新能力的母细胞，可产生各种类型的神经细胞，在脑梗死后神经功能修复方面有着广阔的应用前景。
1．躯体活动障碍
躯体活动障碍与脑血栓形成导致肢体瘫痪有关。
2．自理缺陷
自理缺陷与瘫痪有关。
3．语言沟通障碍
语言沟通障碍与失语有关。
4．焦虑
焦虑与肢体瘫痪、沟通困难、康复效果欠佳、缺乏支持等有关。
5．有发生失用综合征的危险
失用综合征与肢体瘫痪、长期卧床及未能及时进行肢体康复锻炼等有关。
6．知识缺乏
缺乏有关脑血栓形成的预防保健知识。
1．休息与体位
急性期绝对卧床休息，避免搬动，一般取平卧位，头部禁用冷敷，以防止脑血流量减少。
2．合理饮食
鼓励无吞咽困难的患者自行进食，少量多餐；给予低盐、低糖、低脂、低胆固醇、富含维生素、足量纤维素的无刺激性食物，多食芹菜、豆类、鱼、香蕉、食醋等；有面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌后部；有吞咽困难及呛咳者，加强吞咽功能训练，做好进食护理，防止误吸发生；昏迷患者应鼻饲流质饮食，保证每日的摄入量。
3．心理护理
关心、尊重患者，向患者耐心解释不能说话或吐字不清的原因，避免挫伤其自尊心，鼓励患者大声说话，对患者取得的进步应及时给予肯定和表扬，鼓励家属、朋友多与患者交流，耐心倾听其每一个问题。
1．遵医嘱应用溶栓药
在发病6h内采用溶栓治疗，迅速溶解血栓，使缺血区血液再灌注，挽救缺血半暗带，防止脑细胞进一步发生不可逆性损伤。常用溶栓药物有尿激酶、阿替普酶。严格掌握溶栓治疗的适应证、禁忌证、药物剂量，监测出血时间、凝血时间、凝血酶原时间，观察有无继发性皮肤黏膜及内脏出血征象。
2．遵医嘱应用抗凝血药
目的在于防止血栓扩展和溶栓后再闭塞。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。
3．生活照顾
根据患者自理能力缺陷的程度，向患者提供生活照顾和帮助。指导、协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、如厕、坐轮椅等；保持床单整洁、干燥；协助卧床患者定时翻身、拍背、按摩关节和骨隆突部位，预防压力性损伤；指导患者保持口腔清洁，早晚间用温水擦洗全身，促进患肢血液循环；指导患者学会使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁；将日常用品和呼叫器置于患者伸手可及处，便于患者使用。
（邱小婷）