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4.1 细节

杰西卡于1985年10月26日出生在墨西哥,她小时候就患有心脏疾病。1999年3月,杰西卡的家人带着她穿越了美国和墨西哥之间的边境偷渡到美国,目的地是杜克大学——世界上领先的器官移植中心。1999年4月8日,杰西卡被诊断为限制型心肌病。2002年1月11日,杰西卡加入了等待心脏移植手术的队伍中。杜克大学将她的年龄、血型及其他医学信息输入数据库,该数据库由美国器官共享网络维护,这是一个在里奇蒙德(弗吉尼亚州)的非营利性机构,简称为UNOS。

2003年2月6日,传来消息说一个7岁的小孩脑死亡并且愿意捐献器官。新英格兰器官银行首先查找当地合适的候选人,没有的话就扩大范围,最终找到了杜克大学。杜克大学选择了杰西卡作为器官接受者。然而当时的外科医生贾格斯却忘记核查双方的血型,器官捐献者的血型是A型,杰西卡的血型是O型。移植的协调者应该复查双方的血型,但是负责此事的协调者却疏忽了。另外,贾格斯派人去波士顿取器官,但是当值的外科医生去不了,于是贾格斯派了另外一个人去,这个人不是一名全职的高级主治医师,他走的时候并不知道杰西卡的血型是O型。虽然器官上面的血型已经被标识为A,但是在场的人都不知道杰西卡的血型,因此没有发现血型不符。

贾格斯的医术很强,他做过很多例移植手术,而且统计表明,他的手术死亡率只是全国平均水平的一半。手术完成后的上午10点左右,一名警觉的医师在进行例行检查时发现了杰西卡和捐献者的血型不符,他马上通知了相关的协调者,并且迅速给杰西卡注射了免疫抑制剂。随后,杜克大学采取了第二次移植手术等一系列挽救措施,但最终无济于事。

再次手术后的第二天凌晨2点,医生发现杰西卡脑部不正常凸出;3点时,脑部肿胀出血;9点时,杰西卡脑部已经没有活动迹象;下午1点25分,宣布杰西卡脑死亡。最后,杰西卡的父母留了她的一束头发作为纪念。

杜克大学在杰西卡事件后迅速彻底地检查了她的移植草案,并因此事失去了“完全信任资格”,而被降级为“需要进一步提高”,相关机构负责人称“杜克正在积极地改变它们的程序,对于健康中心来说,名誉和钱是最重要的,杜克大学的名誉因此事受到了很大的影响”。

器官移植网络也因此发生了重大改变,UNOS开始实施大范围、多层次的保护和检查措施。国家的各个器官移植中心也重新核对了患者的资料并且改进了它们的移植程序。

令人痛心的是,十几岁的少女杰西卡失去了生命,只是因为她和捐献者的血型不同,造成这样灾难的原因仅仅是细节上的失误。这些细节的失误简直是不可宽恕的:

·外科医生贾格斯疏忽了核查双方的血型。

·移植的协调者疏忽了复查双方的血型。

·去波士顿取器官的人不是一名全职的高级主治医师,走的时候并不知道杰西卡的血型。

西方谚语中有这样的表述:“魔鬼在细节中”,“一颗钉子能毁灭一个王国”。中国古语也有云:“小处不渗漏,暗处不欺隐。”很多类似的说法都是为了说明这样一个道理:细节很重要,不关注细节往往会影响整体的效果,甚至付出惨重的代价。杰西卡的例子,以及古往今来的很多故事都印证了细节的重要性。关注细节,才能保障成功;忽视细节,可能付出生命的代价。 5qKBFoELrnWt85wK2pZp/XfV5uEaHsrggK4/cASC7y5cLV4dvZytpUE/iXrEpDe5

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