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病人：女，45岁。
因乳腺彩超检查发现右乳多发肿块，病人于2016年4月22日住院治疗。
病人体形较肥胖，双侧乳房较丰满、硕大、对称，乳头无内陷，皮肤色泽正常，无橘皮样变，无酒窝征，双腋下未触及肿大淋巴结。右乳外上象限、外下象限均可触及条索状物，边界不清。
病人入院后的双乳彩超检查结果：双乳腺内部光点稍增粗、增强、分布不均，可见多个片状低回声区。右乳腺内可见多个无回声区，较大一个位于右乳11点钟方向，大小约9mm×7mm，边界尚清；另于右乳腺9点钟方向，见一椭圆形囊实性混合回声包块，边界尚清，大小约14mm×11mm；双侧腋窝均可探及低回声光团，边界尚清，内回声均匀。
彩超诊断：右乳腺多发囊实性包块，BI-RADS分级为Ⅱ级；右乳腺囊实性混合性包块，性质待定，BI-RADS分级为Ⅲ级；双侧腋窝淋巴结显示。
为明确诊断，准备申请乳腺钼靶检查和右乳腺肿物穿刺活检，但均因费用问题，被病人及其家属拒绝，要求直接手术切除右乳肿物后再做病理诊断。
因此，医生尊重病人的选择，在局麻下切除了右乳外上象限、外下象限的乳腺肿物及部分异常的乳腺组织做标本送病理检查。
等待一周后，病理及免疫组化结果为：右乳腺导管乳头状癌2级。
根据病人的病理诊断进行病例讨论，制订下一步治疗方案：
（1）全面分析了病情后，认为病人乳腺癌属于早期，可以实施保乳手术，而且病人也有求美的需求。
（2）保乳手术怎么保？因为病人在右侧乳腺多发肿物切除活检术时，已经切除了右乳外上象限及外下象限的大部分乳腺组织，形成了局部缺损区。如果本次手术在此基础上手术，必须要保证切缘无肿瘤残留，须扩大切除范围，切除的标本切缘分别做好标记，送术中快速病理检查，在保证切缘无肿瘤残留、不违反肿瘤手术治疗原则的前提下，即时将右侧背阔肌带蒂的背阔肌脂肪瓣向前转移至右乳外上象限、外下象限及本次手术所造成的右乳缺损部位，以重建右侧乳房，使双乳的外形基本对称。这既顺应了当今对早期乳腺癌病人实施保乳手术的趋势，通过一次手术治疗了乳腺癌，又重建了右侧乳房，基本满足了病人追求乳房美的愿望，起到了一举两得的效果。
经过充分术前准备，病人知情同意后，于2016年5月9日在气管插管全麻下行右乳保乳术＋右腋窝淋巴结清扫术＋右侧背阔肌带蒂肌瓣转移右乳房重建术。
1.手术主要步骤
（1）手术切口为右腋前线、右乳外缘弧形切口，长约9cm。选择这种切口的目的是：经此切口向前分离，能切除右侧乳房残留的可疑病变组织，将完整标本做好标记送术中病理检查；经此切口向右上分离，可清扫右腋窝淋巴结；经此切口向右后背部分离，可以到达背阔肌，有利于分离、解剖、转移带血管蒂的背阔肌瓣以重建右侧乳房；此切口在右腋前相对隐蔽的部位。
（2）经此手术切口逐层切开、分离、解剖、游离，将右乳外上象限及外下象限整块切除，将切除组织标本边缘分上、下、左、右、前、后用缝线作标记后，送病理科做术中快速冰冻病理诊断，结果未发现切缘有癌残留，然后清扫右腋窝，见有豆粒大小淋巴结2个，术后整块送病理诊断。
因为病人体形较肥胖，双乳较丰满，手术切除了右乳外上象限、外下象限，使右侧乳房缺少了大半，如果直接缝合伤口，必然会造成右侧乳房大部分缺损，严重影响乳房形态美观，在病人的心里留下阴影，违背了术前病人保乳求美的愿望。
术者根据病人乳腺癌属于早期、病人有求美的需求，在不违反肿瘤手术治疗原则的前提下，将右侧带血管蒂的背阔肌脂肪瓣向前转移至右前胸壁，经过修整、塑形，修复右乳房外上象限、外下象限缺损部位，用可吸收缝线将肌瓣与残存的右乳腺组织及胸壁软组织缝合固定，基本填补了右乳的缺损部位，从而使双乳的外形基本对称。一次手术既治疗了乳腺癌，又基本满足了病人求美的愿望，取得一举两得的效果。
病人术后恢复顺利，术后病理诊断与术前相同，未见右腋下淋巴结转移，免疫组化结果为PR （＋＋），ER （＋＋），CerbB-2弱阴性。
病人术后经过了4个疗程的AC方案化疗、放射治疗后用内分泌治疗。随访至今已5年余，未见复发征象，右侧乳房的外形与左侧乳房的外形基本一致。病人对此很满意。
2.主要难点、要点
（1）本例病人属于早期乳腺癌，又有求美的需求，在根治乳腺癌的前提下，如何保留病人乳房的外形美观，是摆在乳腺外科医生和整形美容科医生面前的一大难题。
（2）乳腺癌诊疗指南中指出的乳腺癌保乳手术，已被国内外广泛采用。当代的基础研究及临床实践资料已经证明，外科手术无论其切除范围大小，都是局部的治疗手段。保乳手术适合于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，无论从外观功能还是对病人心理所产生的影响来说，均较根治术更佳。
（3）在手术治疗乳腺癌的同时，又要实施乳房整形美容手术，是一件极富有挑战性的事情。手术既要遵守无瘤技术要求原则，又要达到乳房整形美容的双重效果。现在多数医疗机构的乳腺肿瘤外科和整形美容科大多是各自为政的；多数情况下都是病人先到乳腺肿瘤外科做手术切除乳房肿瘤，等到病人恢复后，再由整形美容科医生进行第二次手术（乳房整形手术）。这样，病人必须经历两次手术，造成两次创伤，同时也必然增加病人的经济负担。这对一个经济承受能力有限，心理脆弱的病人来说是难以接受的，本病例就是一个非常典型的案例。
图2-22 病人用自体背阔肌带蒂肌瓣重建乳房六年后的随访结果
当今乳腺癌治疗的基本原则是：以手术为主的综合治疗。手术治疗的原则是：根据不同的肿瘤分期，采取不同的手术方法。对于早期乳腺癌的手术方法是：保乳手术＋放疗。笔者根据四十余年乳腺外科的临床实践经验，已成功地为多例早期乳腺癌病人实施治疗乳腺癌保留乳头的保乳手术，同时又采用了病人自体组织——带蒂的背阔肌脂肪瓣转移至同侧乳腺癌术后的乳房缺损部位做乳房整形美容，通过一次手术达到了根治乳腺癌和乳房整形美容的目的，达到了两全其美的效果。这减少了病人的创伤，也大大减轻了病人的经济负担，值得推广应用，但也对乳腺外科医生提出了更高的要求，既要具备乳腺肿瘤外科手术技能，按照治疗手术规范操作，又要有整形美容科的技术水平。