下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
病人：女，67岁。
因无明显诱因出现右侧乳头多量暗红色血性溢液2天，病人于2021年6月29日入院，有高血压、脑梗死病史3年。
双侧乳房对称，皮肤无红肿，无橘皮样变，无酒窝征。双乳头无内陷，轻轻挤压右乳晕外侧，见有多量暗红色血液从乳头内溢出，右乳外上象限有界限不清、不规则形肿物，约3cm×5cm，左乳外上象限有界限不清的肿物，约4cm×5cm。
笔者初步考虑是乳腺肿瘤导致的右乳头溢液。病人入院后完善了相关检查。
（1）右乳头溢液涂片细胞学检查结果：未发现肿瘤细胞。
（2）乳腺彩超检查结果：双侧乳腺多发肿物，性质待定。
（1）为明确诊断，需要做乳腺穿刺活检。
（2）因为病人双侧乳腺多发肿物，乳腺穿刺活检容易出现假阴性结果。
（3）直接切除双侧乳腺肿物，需要有病理诊断，但手术创伤较大。
（4）根据病理诊断决定具体手术方案。
（5）手术风险取决于所实施的具体手术方案。
主管医生将病人的病情及讨论意见详细告知病人及其家属。病人及其家属均拒绝做乳腺穿刺活检，要求直接手术并签署了手术同意书。2021年7月5日，病人在气管插管全麻下行双侧乳腺区段切除术，术程顺利，术后病理诊断及免疫组化结果显示为右乳腺乳头状癌、左乳导管内乳头状癌，伴有癌旁导管非典型增生。免疫组化结果为PR：＋＋＋，ER：＋＋＋，CerbB-2：阴性（＋＋）。
1.病例讨论
针对本例已经确诊的双侧乳腺癌病例，需要讨论的问题是：本病例下一步应该怎样处理呢？
有两种意见：一是动态观察；二是尽快做二次手术。
主张做二次手术的理论依据是：
（1）因为病人第一次手术后病理及免疫组化结果已经明确诊断为双侧乳腺癌，而且提示左侧乳腺肿瘤切缘有癌。
（2）病人67岁高龄又并存有高血压、脑血栓后遗症，难以耐受化疗。
本例病人没有美容保乳的需求，且要求根治肿瘤，综合评估病人的全身情况，其能耐受双侧乳腺癌改良根治术。
2.病例讨论结果
（1）本例为67岁老年病人，以右乳头血性溢液为主诉。入院后查体发现双侧乳腺肿物。
（2）根据乳头溢血的原因分析，本病例老年病人乳头溢液的主要原因为肿瘤的可能性较大。
（3）本例病人同时有双侧乳腺肿块，肿块的性质需要病理检查才能确定，乳腺穿刺活检是现在常用的方法之一，但有一定的假阴性结果可能。
（4）右乳头多量血性溢液，细胞学检查没有明确诊断，乳管镜检查是诊断乳头溢液病因的最好方法，但不是所有医院都具有乳管镜检查的条件和设备。
（5）手术切除乳腺肿块也是诊断和治疗乳腺肿块的常用方法之一。
经过对本病例第一次术前病情的分析讨论，决定行双侧乳房病变部位的区段切除手术。手术有两个目的：一是切除肿块，二是获取标本做病理诊断。
第一次术后常规病理诊断只确诊了右侧乳腺癌，左侧乳腺肿物性质需要做免疫组化才能确定。随后的术后双侧乳腺肿物免疫组化结果确诊为双侧乳腺癌。
1.手术主要步骤
病人第一次手术前双乳照片及手术切口与病变部位标记如图2-18所示。
图2-18 第一次术前拍照
病人第一次手术后常规病理诊断报告及免疫组化报告如图2-19所示。
图2-19 病人病理诊断报告和免疫组化报告
根据术后病理诊断结果，明确诊断为双侧乳腺癌。而手术只做了双乳区段切除术，担心可能有癌细胞残留，因为病人双侧乳房内肿物界限不清，不能确保手术将肿瘤全部切除。
经过全面病情分析，病例讨论认为：病人双侧乳腺癌肿块直径大小为5cm，而且是多发肿瘤、界限不清；病人有高血压、脑梗死病史，难以承受术后化疗。因此决定给病人行二次手术：双侧乳腺癌改良根治术。
病人于2021年7月19日在气管插管全麻下行双侧乳腺癌改良根治术。
常规消毒、铺无菌巾后，做一手术切口，手术切口是以乳头为中心的横梭形切口。手术按照双侧乳腺癌改良根治术要求：先实施右侧乳腺癌改良根治术，然后实施左侧乳腺癌改良根治术。术程进行顺利，术中组织解剖层次清晰、无误伤，双侧腋窝淋巴清扫干净，出血量少。
图2-20 第二次手术前双乳手术切口标记
手术操作中的实况照片显示（见图2-21）：术野清晰，创面清爽、干净，出血量很少。术中术者熟练使用超声刀操作，使复杂的手术操作简单化。
图2-21 右侧乳腺癌改良根治手术进行中
术程顺利，术后病人恢复顺利，无相关的并发症发生。术后随访11个月，病人情况良好。
术后病理报告：左乳原手术切除残端有癌细胞，双侧腋下未见淋巴转移。
2.手术主要难点及要点
（1）主要难点：本例为高龄、合并多种并存疾病的双侧乳腺癌病人，同时行双侧乳腺癌改良根治术，相对于单侧乳腺癌改良根治术来讲，其创伤较大，手术风险也明显增加。
（2）主要要点：手术中要尽量减少创伤，清扫腋窝时尽量避免误伤神经血管；按照恶性肿瘤手术原则规范操作，防止因不当的手术操作导致肿瘤扩散转移；手术中要止血彻底，尽量减少失血，正确使用超声刀很重要，要做到出血少、损伤小、术野清晰，手术才能顺利完成。
（1）因为双侧同时患乳腺癌的老年病例较少见。第一次手术前容易忽略双侧乳腺癌的诊断思维，而将病人的诊断重点放在右侧乳头溢液上。
（2）老年病人双侧同时患乳腺癌时容易漏诊、误诊。正如本例双侧乳腺癌病人最初是因右侧乳头血性溢液来就诊的，第一次手术前或手术中没有明确诊断，导致病人需进行二次手术，增加了病人的痛苦和经济负担。
（3）本病例有必要做第二次手术吗？行双侧乳腺癌改良根治术是否为过度手术治疗呢？
答案是否定的。
一是老年病人对双侧乳腺癌缺乏足够认识，往往到了局部晚期时才来求医。老年乳腺癌的细胞生物学特性是：发生远处转移的概率相对较低。老年乳腺癌病人对乳房外形美的追求不如年轻女性那样强烈，追求手术根治肿瘤的欲望高。
二是本病例第一次手术只是明确诊断为双侧乳腺癌，只行了双侧乳房病变部位的区段切除术，而且术后病理提示切缘有肿瘤细胞。
三是老年乳腺癌病人的体质与年轻人不同，多数老年病人不能耐受术后化疗、放疗。
因此，本例双侧乳腺癌老年病人接受了双侧乳腺癌改良根治术，而且病人术后恢复好，不需要放疗、化疗，只需要根据肿瘤细胞的生物学特性进行老年病人可以承受的内分泌药物治疗。
总的来说，对于乳头溢液、乳头肿块老年病人首先要想到乳腺癌的可能性，在术前或第一次手术中明确诊断，采取相应的治疗方法，尽量避免二次手术。只要病人的身体能耐受手术，病人的家属也积极要求手术，应尽量争取做根治性手术，术后根据病人病理免疫组化结果，有针对性地进行内分泌治疗，并长期随访。