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病人：女，82岁。
因患左侧乳腺癌，病人10年前曾行乳腺癌根治术，术后一般情况良好；因右侧乳头血性溢液一月余，于2021年3月3日收住乳腺外科治疗。
体温36.8℃，体形较肥胖，胸心肺未见异常。
左侧乳房缺失呈术后改变；右侧乳房松弛，下垂，呈老年型乳房。
右乳头乳晕外观正常，右乳房皮肤正常，无破溃，无凹陷征，无橘皮样变；右乳外上象限内可触及约3cm×3.5cm的不规则肿块，质地中等硬度。挤压右乳或肿物时，右乳头内有暗红色、混浊、黏稠的血性液体溢出。双侧腋下未触及肿大淋巴结。
（1）右乳头血性溢液涂片细胞学检查结果：见少量异形细胞。
（2）胸片结果：提示肺气肿，双肺及纵隔未见占位性病变。
（3）心电图结果：心肌供血不足，心律不齐。
（4）乳腺彩超结果：右乳外上象限实性肿物，BI-RADS 4c级。
根据病情特点及辅助检查结果分析，病人被诊断为右乳腺癌导致乳头溢液的可能性最大，未见全身远处转移征象，决定行手术治疗。
与病人及其家属沟通病情诊断及治疗方案后，病人及其家属不同意做其他相关检查，要求直接手术根治，不保留乳房。
图2-17 术前术后对照
1.乳头血性溢液的原因
多见于乳腺导管扩张症、乳腺导管内乳头状瘤和乳腺导管癌。
（1）乳腺导管扩张症：是乳腺导管内部的一种无菌性炎症，在个别情况下也会引起乳头溢血。但是乳腺导管扩张症造成的溢血量较少，持续时间也较短，常和月经有关系，多见在月经期内乳头溢血。
（2）乳腺导管内乳头状瘤：是发生在乳腺导管内的一种良性疾病，随着导管内肿瘤生长，破坏导管壁毛细血管，造成出血，这种出血会顺着乳腺导管的走向，从乳头排出，造成乳头血性溢液的症状。
（3）乳腺导管癌：相对于乳腺导管内乳头状瘤，其更容易引起乳头溢血。乳腺导管癌属于恶性肿瘤，破坏力强，可造成局部组织破坏出血，引起乳头溢血。溢血的颜色可以是淡血性，洗肉水色样，也可以是酱油色或咖啡色，而且乳头多孔溢血。
2.乳头溢血的诊断方法
（1）乳头溢液涂片细胞学检查。
（2）乳腺超声、钼靶。
（3）细针穿刺细胞学。
（4）乳管造影。
（5）乳管镜检查。
其主要目的是：准确判断病变部位，并鉴别是良性还是恶性。
3.乳头溢血的治疗方法
主要是手术治疗，根据不同病因，采取不同的手术方式。
（1）根据病情特点及相关检查结果，初步诊断本例乳头溢血的82岁高龄病人为乳腺癌引起乳头溢血的可能性最大。
（2）治疗方法首选手术治疗。
（3）本病例的特殊性在于：病人为82岁高龄病人，不要求保乳，但因为病人的心肺功能均有明显减退，手术是有一定风险的；乳腺癌根治性手术创伤大，姑息性手术只切除肿瘤，可能存在肿瘤残留，术后复发率高，而且病人的全身情况欠佳，不能耐受术后化疗和放疗。
（4）在手术中快速冰冻病理，明确诊断为乳腺癌的前提下，对本例高龄的乳腺癌病人实施了右侧乳腺癌改良根治术，术程顺利，术后病人恢复顺利。
（5）①对于乳头血性溢液的老年病人，首先要明确乳头溢液的原因，乳头溢液的涂片细胞学检查非常重要，方法简单、经济、实惠、病人容易接受，还可以多次重复检查，在乳头溢液的病人诊断方面很有价值，值得推广使用。②对乳头溢液病人的乳管镜检查也非常有价值，能直接观察到病变的乳管、部位、病变形态，取活检病理诊断；但乳管镜检查需要一定的设备、条件和技术，不是所有医院都具备这样的条件和技术，而且有一定的创伤性。对于乳头溢液诊断不明的病人可以选用乳管镜检查，获取病变组织进行细胞病理学诊断，对决定治疗方案非常重要。③对于乳头溢液的病人只有明确了诊断，才可根据不同性质的病变及时采取不同的治疗方法。如果明确诊断为乳腺癌，就应根据不同分期、不同的肿瘤生物学特性、不同年龄、病人的意愿，采取有效的治疗方法；对于乳头溢液确诊为乳腺癌或高度怀疑为乳腺癌的老年病人，如果全身情况能耐受，采取乳腺癌改良根治术是最为合适的术式，因为老年乳腺癌病人一般没有保乳的意愿。这样既能根治性切除肿瘤，术后也不需要做放疗、化疗。根据免疫组化结果，采用内分泌治疗，病人获益最大。