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病人：女性，75岁。
病人发现左侧乳房内肿物10余年，初始肿物约一手指头大小，随着时间的推移，左乳肿物逐渐增大至约足球大小。近一年多来，肿物表面溃烂、坏死、腐烂、发臭（尸臭味），时而有出血，病人情况愈发严重。因年龄较大，为乳腺癌晚期，合并有糖尿病、高血压、心脏病等多种疾病，病人四处求医无门。
家属表示：因为病人左乳巨大肿瘤的表面坏死腐烂、异味较重、出血，病人家属担心会被“传染”，于是将病人单独隔离，由家属每日戴着厚厚的口罩前往送饭送水、料理生活，但同时家属也并未放弃一丝希望，始终到处打听，求医问药。
2013年11月23日，病人家属推着坐轮椅的病人前来，泣不成声地向笔者寻求帮助。病人家属表示母亲因病痛度日如年，希望医生全力救治。于是笔者立即将病人收住院治疗。
病人呈重度贫血貌，神志清，呼吸较急促，双下肢水肿，左前胸壁可见一约足球大小的肿块，左乳已经被肿块所占据并压迫着左前胸，已经失去了正常乳房的形态。肿块表面被敷料所覆盖，逐层揭开敷料后，显露出已经变形的左乳巨大肿块，其表面呈菜花状，有溃烂坏死组织附着。肿块不断有脓液及血液外渗，散发出奇特的恶臭味。病人稍有活动或用力时，肿块表面即有鲜血涌出，即用大量凡士林油纱及敷料加压包扎止血。
（1）血常规检查结果：HGB为6.5g/L，HCT为30％。
（2）肝、肾功能化验结果：低蛋白血症，血浆白蛋白为3.0g/L，血糖为11mmol/L，血肌酐为140 mmol/L。
（3）彩色超声检查结果：胆囊结石、心瓣膜功能不全、左乳巨大肿块BI-RADS分级为Ⅴ级，左腋下可见淋巴结肿大。
（4）胸部CT检查结果：左乳巨大肿块，双肺纵隔未见转移病灶；左乳肿块与胸部肌层有部分粘连浸润。
根据病人的病情特点和各项检查结果，病人被诊断为老年左侧局部晚期乳腺癌合并出血、糖尿病、冠心病、重度贫血。
病人入院后，相关科室的专家们进行了认真的术前讨论与风险评估。
针对本例老年左侧乳腺癌局部晚期病人的治疗问题，确定如下治疗方案：
（1）本例老年局部晚期乳腺癌病人有切除乳腺癌组织的手术指征及可能性，但手术风险相当高。如果不做手术，病人面临极大危险。
（2）手术前必须先纠正病人的贫血和低蛋白血症，控制好血糖。
（3）做好充分的术前准备。
（4）拟定的手术方案以手术中尽快切除左侧乳房及巨大肿瘤为主。如果术中病人的病情允许，可考虑做左腋窝淋巴结清扫术。
（5）对于切除左乳巨大肿瘤及左侧乳房后造成的左侧胸壁皮肤软组织的巨大缺损，初步设想用周围的自体组织瓣以及部分右侧乳房来修复胸壁巨大缺损。
经过充分的术前准备后，先给病人分次输血、输血浆、输白蛋白，纠正病人的贫血、低蛋白血症，将血糖基本控制在接近正常范围。术前再次与病人及其家属沟通，在其签署知情同意书后，才实施手术。同时应做好术前备血。
讨论中主要聚焦了对老年局部晚期乳腺癌病人治疗的几个问题：
（1）这样一位高龄合并有糖尿病的局部晚期乳腺癌病人应该治疗，还是不治疗？
（2）用什么方法治疗？
（3）能不能手术治疗？
（4）值不值得为这样的局部晚期乳腺癌病人冒如此大的风险做手术治疗？
如何正确回答以上四个问题呢？
本例病人的诊治过程及查体结果已经给出了明确答案：那就是全面掌握病人的具体病情；做好风险评估；根据病人及其家属的需求，做出切实可行的诊治方案。对于能够接受手术治疗的老年局部晚期乳腺癌病人，应创造条件积极手术治疗，病人才能获得生存和治愈的可能。若消极等待，则后果不堪设想。
下面的照片重现本例病人手术前、手术中、手术后的情况，并附有相应的文字说明，以加深读者们的印象与理解。
图2-6 左侧乳腺癌病人术前照片
当面对这样一例75岁高龄局部晚期乳腺癌，病情危重、生命垂危的疑难病人时，乳腺外科医生做出手术治疗的决策并非易事。医生需要对病人的病情有详细的了解、分析、评估，结合丰富的乳腺外科临床经验，以宽广的医学基础知识做支撑，才能有胆量和勇气对这类病人做出手术治疗的决策。
图2-7 手术前术者在思考
说明：手术将要开始时，术者面临巨大的挑战，认真思考着以下问题：肿瘤到底能否被完全切除；怎样修复切除这样巨大的肿瘤后遗留的巨大胸壁组织缺损区；病人在术中若出现生命危险的救治方法。医生术中肩负着病人及其家属的无限希望和救死扶伤的医者职责，面对挑战，有条不紊地开始实施手术。
图2-8 术中切除肿瘤实况
说明：手术进行中的实况，术者认真、仔细地解剖、分离肿瘤。
图2-9 手术进行中
说明：手术进行中，术者同助手紧密协作，显露清除术野，认真解剖，在直视下仔细分离到逐步完整切除癌肿，尽可能保留正常组织的情景。
图2-10 正在切除肿瘤
说明：肿瘤即将被整块切除时的实况，在术者和助手的密切配合下，左侧乳房及巨大肿瘤被完整切除，左侧腋窝淋巴结也被清扫。充分游离剩余的正常组织皮下层，包括右侧乳房上腹壁以及左侧胸背部皮下软组织层后，利用这些组织做成带蒂的组织瓣，封闭前胸壁巨大缺损。术中首次使用右侧乳房内侧乳房及带蒂皮瓣修复左侧胸壁软组织的巨大缺损区，用钢丝减张缝合的办法拉拢皮肤与皮下组织切口两边，使切口两边缘的张力减小，最后用七号丝线缝合伤口，使前胸壁的巨大软组织缺损区得到修复。
图2-11 术后病人的伤口情况
图2-12 术后一周病人伤口情况
图2-13 术后两周病人伤口情况
图2-14 术后三周病人伤口情况
如今已是这名病人术后的第9年，复查未见乳腺癌转移征象，病人生活基本能自理，糖尿病、高血压一直用药物控制，基本稳定；病人的精神面貌很好，病人及其家属对手术疗效都十分满意。
图2-15 本例术后随访第9年病人的情况
图2-16 病人手术后9年，住院复查时的情况
经过了充分的术前准备之后，病人于2013年12月13日早上8：00被送入手术室，在气管插管全麻下，行左侧乳房扩大切除术、巨大肿瘤切除术、左腋窝淋巴结清扫术和巨大胸壁软组织缺损修复术。
1.手术进行中的原则
（1）手术中要特别重视无菌、无瘤技术。防止病人左乳巨大肿瘤表面组织坏死、细菌感染、出血、渗液污染术野造成的术中感染及肿瘤组织脱落转移、扩散。
（2）手术要在保证病人生命安全的前提下进行，尽量将左侧乳房巨大肿瘤一次性切除干净，清扫左腋窝淋巴结，免留后患。
（3）左侧乳房扩大和巨大肿瘤切除后，造成的巨大胸壁软组织缺损区尽量用病人的自体组织进行修复。
2.本例手术的主要步骤
（1）病人在气管插管全麻下，仰卧于手术台上，双上肢外展90°。先用大量双氧水、碘伏消毒瘤体，再用无菌塑料薄膜将瘤体完全包裹覆盖（防止瘤体表面渗液外溢污染），然后再次用碘伏消毒液认真消毒前胸壁及上腹皮肤，铺无菌隔离巾。
（2）手术切口的选择：在左乳巨大肿瘤旁正常皮肤开一2cm斜行长梭形切口（将肿瘤全部包括在切口范围以内），一边切开皮肤一边用超声刀止血，尽量减少手术创面的出血与渗血。
（3）术中发现：左乳巨大肿瘤的基底部与左侧胸大肌粘连浸润，用超声刀沿着肿瘤浸润部位以外约2cm处解剖分离，将肿瘤连同受侵犯的胸大肌整块切除。
（4）清扫左腋窝脂肪淋巴组织。
3.手术的主要难点
手术超范围切除左侧乳房和占据了左侧大半个前胸壁的巨大肿瘤后，造成的前胸壁巨大软组织缺损如何修复？用什么材料进行修复？这是该手术过程中面临的大难题。
第一步，试图从伤口四周的皮下解剖、游离，但组织不够，相差甚远。
第二步，继续沿着皮下组织层解剖、游离；向下游离至上腹部皮下组织内，向左游离至背阔肌浅面，向上游离至锁骨下，但是，左侧背阔肌浅面的皮瓣仍不足以修复创面。术中术者用整形美容科的思维大胆想象：尝试将右侧部分乳房及皮瓣向左前胸壁转移来修复左侧胸壁的组织缺损区。
第三步，手术切口从左向右前胸及右侧乳房呈一横“Y”形延长约10cm，沿切口解剖、游离右侧乳房，最后将右侧乳房内侧部分及皮瓣组织向左侧牵引转移，基本可以覆盖左前胸壁的软组织缺损区。
第四步，用钢丝减张缝合5针，将右侧乳房内侧瓣及皮瓣向左前胸壁缺损区牵引至左前胸壁的缺损区内，与切口四周的皮肤及皮下组织瓣拉拢缝合。
最后术者充分利用病人的自体组织瓣，成功修复了病人左前胸壁巨大的软组织缺损区，成功地解决了这一难题。
手术结果：创面彻底止血，放置引流管，缝合皮肤切口。手术历经4小时顺利结束，术中输注红细胞4个单位，术中出血量约300mL。病人麻醉清醒后，拔除气管插管安全返回病房。经过术后医务人员的精心治疗、护理，病人4周后痊愈出院。
术后病理诊断：左乳腺浸润性导管癌3级；
免疫组化结果：ER：＋＋，PR：-，CerbB-2：＋＋，P53：-。
本例老年局部晚期乳腺癌病人诊治成功的关键在于：
（1）术者的胆大心细、遇事不慌。多家医院甚至肿瘤专科医院都一致认为本例老年局部晚期乳腺癌病人情况太差，无法接受治疗，尤其是手术治疗。从某种意义上说，相当于爱莫能助。但是，笔者凭借30余年从事乳腺外科工作积累的临床经验，经过详细检查、全面评估病情，被病人的求生欲及其家属的恳求打动，打破传统的观念束缚，对本例75岁高龄合并有糖尿病、心脏病的局部晚期乳腺癌病人主张实施积极、大胆、稳妥的手术治疗，而且获得了良好的效果。术后随访9年，病人情况良好，未见肿瘤转移征象。如果对这样的病人放弃手术治疗，则会造成无法挽回的后果。
（2）全面评估病情及手术风险。术中在保证病人生命安全的前提下，尽量根治性切除肿瘤及淋巴组织，防止术后短期内局部复发。
（3）对于手术切除左乳及巨大肿瘤造成的巨大胸壁软组织缺损的修复，本例手术方法是：充分游离剩余的正常组织皮下层，包括右侧乳房上腹壁及左侧胸背部皮下软组织层，利用这些自体组织做成带蒂的组织瓣以修复前胸壁巨大缺损。在术中要根据病情灵活多变，首次使用了右侧乳房内侧部分转移的方法修复左侧胸壁软组织的巨大缺损区，然后用钢丝减张缝合的办法拉拢皮肤与皮下组织切口两边，使切口两边缘的张力减小，再用七号丝线缝合伤口，成功修复了前胸壁巨大的软组织缺损区。
（4）术后严格管理，营养支持，防感染，控制好血糖。
本例老年局部晚期乳腺癌病人能有现在这样良好的治疗结果，首先得益于9年前术者果断选择对本例老年局部晚期乳腺癌病人进行手术治疗，事实证明手术治疗的决策是完全正确的。如果当初放弃手术治疗，后果不堪设想。本病例虽然是个案，没有得到循证医学的理论支持，但临床实践已经说明：有选择性地对老年局部晚期乳腺癌病人实施手术的治疗思路和方法是正确的。