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病人：女，102岁。
病人发现左乳房内肿物10年余，肿物逐渐增大3年多。肿物初始被发现时只约花生米大小，随着时间推移逐渐增大。近三年多来，左乳肿物增大至拳头大小，肿物破溃、出血，表面破溃部位呈菜花状。三年来，病人曾先后在多家医院就诊，但均因年龄太大，又有多种并存症，如高血压、心脏频发期前收缩、冠心病、肝内胆管结石、胆结石等没有得到治疗，因此病人左侧乳房内的肿块进行性增大未得到遏止，合并出血，威胁着病人的生命。
2021年8月10日，病人来到了笔者所在的广州市某医院外科就诊，笔者接诊了此病人，收住院治疗。
图2-1 102岁局部晚期乳腺癌病人手术前状况
双侧乳房不对称，左乳房外上象限、下象限可见一个约拳头大小的不规则肿块，表面可见一约5cm×6cm大小范围的皮肤破溃，破溃部位呈菜花状，表面组织松脆，有坏死、渗血及渗液，肿物质硬。左侧乳腺肿块占据了左侧乳房大部分区域，可活动，与左侧的胸腔壁肌层无固定。左腋下未触及明显肿大的淋巴结，右乳及右腋下未触及肿块。
（1）胸部CT检查：心、肺、纵隔未见转移灶。
（2）彩超检查：左乳巨大肿块BI-RADS分级为Ⅴ级，左腋下可见淋巴结。胆囊多发结石，肝内胆管结石。
（3）心电图显示：频发房性期前收缩。
根据患者的病史、临床特点和辅助检查结果，患者被诊断为左侧乳腺癌（局部晚期），但未发现远处转移病灶，有手术治疗指征。
针对这位102岁高龄的乳腺癌病人的手术治疗，笔者查阅了相关文献和资料，均未见到有相关报道，而且这位102岁的高龄乳腺癌病人同时患有多种并存疾病，更增加了手术治疗的风险。为了能为本例乳腺癌疑难病患者制订出一个切实可行的治疗方案，相关科室的专业人员进行了认真的病例讨论。
1.病例讨论
病例讨论需要解决的关键问题是：手术风险评估。
（1）本病例是一例102岁的超高龄老人，罹患左侧乳腺癌局部晚期，又并存多种疾病，属疑难病例。应采取什么方法进行治疗？
（2）根据各项相关检查结果，未发现乳腺癌远处转移征象，有手术治疗指征，但手术风险很高，而且既往没有对如此高龄的乳腺癌病人进行手术治疗的先例，也没有可供借鉴的经验。
（3）查阅文献没有查到102岁超高龄乳腺癌病例进行手术治疗的案例报道。
（4）本例102岁超高龄乳腺癌病人，身体各种器官的功能低下，同时又合并有冠心病、心律失常、频发房性期前收缩、胆囊结石等多种疾病。乳腺癌手术具有一定创伤性，病人身体机能状况能否耐受住手术的创伤和打击？
（5）应选用何种麻醉方法使病人渡过麻醉关？
（6）如果因为风险高而放弃手术治疗，病人很可能会在短期内因乳腺癌破溃出血、消耗、衰竭而死亡。
根据上述焦点问题，全院相关科室的专业技术人员对本病例进行了全面、认真、细致的术前病例讨论与风险评估。
2.病例讨论结果
讨论结果有两种不同意见：
第一种意见认为：手术风险太高，病人已经102岁了，这么高寿的人患了局部晚期乳腺癌，没有必要治疗了，更没有必要为这样的病人冒着高风险去做手术，没有手术价值，建议顺其自然。这种意见，可能在某种程度上也代表了对高龄老人局部晚期乳腺癌诊治的基本观点。
第二种意见认为：本例局部晚期乳腺癌病人，虽然已经102岁，同时又合并有冠心病、心律失常、频发房性期前收缩、胆囊结石等多种疾病，但是病人生理年龄，特别是大脑的认知能力、反应能力、生活自理能力都不算差，而且没有发现远处转移病灶，有手术治疗指征，但手术风险相当高。如果因为风险高而放弃手术治疗，病人很可能会在短期内因乳腺癌破溃出血、消耗、衰竭而死亡。
如果进行手术治疗，病人术中、术后很有可能发生各种意外情况和各种并发症，有较高的手术风险。手术前必须做好各种术前准备，进一步完善相关检查，充分告知病人家属手术目的、手术的高风险以及手术后病人可能出现的各种不良后果。家属知情同意，签好手术知情同意书后，方可考虑手术治疗。
另外，选择适当的麻醉方法也非常重要。在这个问题上，麻醉师与手术医师产生了意见分歧：麻醉师主张用气管插管全麻，术后带气管插管送入ICU监护治疗。按常规来说，这一意见无可非议。但在全面病情分析和风险评估具体情况之后，笔者的观点是：在局部麻醉加少量静脉强化麻醉下实施手术更加安全，主要理由是：
（1）病人102岁高龄，全身各系统器官功能均低下，新陈代谢也减慢了许多。如果采用气管插管全身麻醉的话，为了气管插管成功，插管前必须要给病人预先使用多种药物，包括麻醉药和肌松药等，这些药物起效之后才能进行气管插管。
（2）病人本来已经有冠心病、频发房性期前收缩了，在气管插管的过程中，由于刺激气管引起的迷走神经反射可能随时会产生直接导致病人心脏骤停的严重后果，有可能手术还没有做，在气管插管麻醉过程中病人的心跳就停止了。
（3）各种全麻药物进入体内必须经过代谢才能排出体外，高龄病人代谢药物很慢，麻醉药物的毒副作用可能会导致病人术后复苏困难，因而不能及时拔除气管插管，病人必然会在术后带着气管插管被送入ICU监护治疗，用呼吸机来维持呼吸。呼吸机使用的时间越长，并发症会越多，病人可能会因麻醉并发症而死亡。
因此，在笔者坚持主张下，手术过程使用少量的静脉麻醉药和局部麻醉，并伴随生命体征监测，使病人保持在全清醒状态、基本无痛的条件下，尽快完成手术。术中必须严格控制好局麻药物的使用量，防止因局麻药物过量而产生不良的后果。
讨论的最终结果是：采纳了笔者的意见，在局麻和小剂量静脉麻醉及生命体征监护下，为病人实施左侧乳房及肿瘤切除术与左腋窝淋巴结清扫术。
术前将病例讨论的意见详细告知病人家属后，病人家属表示完全同意采取手术治疗，并积极配合。
经过了充分的术前准备后，病人于2021年8月24日上午被送入手术室，在局麻和小剂量静脉麻醉下接受了左侧乳房及肿瘤切除与左腋窝淋巴结清扫手术。
图2-2 手术进行中
说明：病人在局部麻醉加少量静脉麻醉下手术，术中病人生命体征平稳。
图2-3 手术完整切除的左侧乳房及肿瘤
图2-4 术后病人的伤口情况
历时两个多小时，手术顺利完成，术后病人完全清醒并返回外科病房，经过了医务人员一系列精心的术后治疗与护理，病人恢复顺利，没有出现任何术后并发症，于2021年9月13日高兴满意地出院了。
术后病理诊断：左乳中分化浸润性导管癌，切缘未见癌残留。
免疫组化结果：左乳浸润性导管癌2处，浸润皮肤，可见脉管侵犯，未见神经侵犯，切缘未见癌，淋巴未见转移。
ER：阳性（98％＋＋＋）。
PR：阳性（90％＋＋＋），CerbB-2：弱阳性（2＋）。
出院后随访至今，情况良好，病人生活能自理。
图2-5 102岁局部晚期乳腺癌病人术后照片
本例102岁超高龄局部晚期乳腺癌病人手术治疗成功的主要经验总结如下：
（1）高龄不是乳腺癌病人手术治疗的绝对禁忌。
（2）治疗的关键在于术前对病人病情进行全面、系统的评估，多学科协作，制订切实可行的治疗方案。
（3）术前病人及相关医务人员做好充分准备，为手术治疗创造各种有利条件。
（4）选择正确的麻醉方式是保证手术成功的前提条件，特别是对高龄病人的麻醉选择要用适合于老年人的、创伤小的、毒副作用小的麻醉方法。
（5）在高龄病人手术中，尽量采取短、平、快的手术方法，切忌拖延手术时间。
（6）高龄病人术后管理非常重要，注重术后护理和治疗中的每一个细节。