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病人：女，28岁，已婚。
病人发现左乳肿物进行性增大半年余。病人自述于2014年4月，无意中发现左乳有一肿物，初始肿物约一荔枝大小，无伴疼痛，未经诊治，未引起重视。随着时间推移，左乳肿物进行性增大，蔓延至整个左侧乳房，约足球大小。肿物表面溃烂呈菜花状，并有脓性、血性液体不断外渗，散发出特殊的恶臭味。为了不让家人及周围的人发现，病人自制了一条2米多长的胸带，紧紧缠绕住自己的胸部，每天都要往身上喷洒特殊的香水来掩盖自身左乳发出的恶臭味，甚至向爱人隐瞒她左侧乳房的病情。由于左乳肿物逐渐增大，病人身体逐渐消瘦，生活工作受到严重影响，于2014年11月6日避开家人，独自一人来到医院乳腺外科找到笔者为其看病。
图3-1 患者就诊时的照片
左前胸壁肿物大小约35cm×35cm×30cm，左侧乳房被肿物占据，表面呈菜花状，活动度差，部分已被坏死组织覆盖，肿物质松脆、易出血，有脓血性渗液，散发特殊的臭味，左侧乳头及乳晕无法辨认；右侧乳房未触及肿物；双腋下未触及肿大淋巴结。病人因左前胸壁巨大肿瘤住院治疗。
血常规结果：Hb为32g/L；WBC为10.25×10 9 /L；RBC为1.99×10 12 /L。
入院诊断：初步诊断为左乳腺癌；左胸壁巨大肿物性质待查；左胸壁软组织感染；重度贫血；低蛋白血症。
病人入院后，及时给予其营养支持、输血，纠正贫血、输蛋白，纠正病人的低蛋白血症，使病人的全身情况得到明显改善。然后在左前胸壁肿瘤部位取少许病变组织送病理科做活检，病理诊新结果为左乳肿瘤，以分叶状交界肿瘤可能性最大。胸、腹部CT、彩超等检查结果均未发现远处转移灶。
病人患有非常罕见的左前胸壁巨大肿瘤，肿瘤占据了左前胸壁大部分区域及左乳房全部区域。肿瘤取活检病理诊断为左侧乳腺叶状肿瘤；没有远处转移灶；病人前胸巨大肿物占据了左侧乳房及部分胸壁软组织，手术切除这样巨大的肿瘤风险相当大，创面大，出血多。手术切除前胸壁巨大肿瘤后造成的局部巨大缺损区怎样修复？术后巨大伤口难以愈合，若裂开应怎么处理？病人身体对这样大手术的创伤的承受能力怎样？病人及其家属对手术治疗的态度及信心如何？针对上述一系列的问题，相关科室的专业人员进行了多次讨论，最后制订出手术切除巨大肿瘤、用自体组织修复胸壁缺损的治疗方案。
经反复多次与病人及其家属充分沟通，对手术目的、方法、风险进行了全面详细的告知，病人及其家属签字“同意手术”后，为病人做好了各项术前准备，基本纠正了贫血、低蛋白血症。
（1）病人于2014年11月12日，在手术室气管插管全麻下，仰卧于手术台上。
（2）胸壁消毒、铺无菌巾方法与常规方法不同之处在于由于肿瘤巨大，几乎占据了整个左前胸壁，而且肿瘤表面坏死组织合并感染、出血、渗液，若用常规消毒方法不能达到消毒的目的，因此消毒方法是：先采用大量双氧水反复消毒巨大肿瘤及坏死渗血、流脓的部位，然后再用大量碘伏消毒胸腹部、上肢皮肤及肿瘤。将肿瘤表面用无菌、透明塑料膜包盖，将肿瘤及感染部位与正常皮肤完全隔离后再铺无菌隔离巾。
（3）手术切口选择与常规手术不同：首先在肿瘤旁开约1.5cm的正常皮肤切口（因为肿瘤巨大、形状不规则，肿瘤基底部形状也不规则），切口围绕肿瘤基底部周围一周逐步切开，边切边用超声刀止血，然后逐步从肿瘤周围的正常皮下各层组织中解剖、分离、切开、止血，再逐步将巨大的肿瘤从根基部连同所属部分胸大肌整块切除，之后清扫左腋窝淋巴结，最后进行创面彻底止血。
（4）手术修复左前胸壁巨大缺损区的方法：充分游离、松解前胸壁皮肤切口下四周的正常组织，向上游离至左锁骨；向下游离至中上腹壁；向内侧游离至胸骨；向外后游离至右背部，充分利用这些被游离、松解的组织瓣填补、修复左前胸壁的巨大缺损区，同时切开周围的皮肤瓣用钢丝减张缝合，最后，在已修复的左前胸壁巨大缺损区放置引流管，缝合皮肤（缝合后的状况见图3-3）。
图3-2 手术进行中的照片
图3-3 病人术后伤口情况照片
（5）术程顺利。术后病人恢复顺利，无并发症出现。
（6）术后，病理诊断为（左乳肿物）中间型（交界性）叶状肿瘤。送检组织中度异形，间质中等丰富，分布疏密不均，核分裂象平均（6～9个/10 HPF），包膜未见浸润，导管上皮轻度非典型增生。Uimentinc（＋＋）、SMA（＋）、Desmin（-）、P53（-）、CK5/6（腺上皮＋）、Ki-67（疏松区约4％＋，致密区约10％＋）。
（7）术后随访八年，病人情况良好，未见肿瘤复发征象。
（1）本病例患非常罕见的巨型左乳叶状肿瘤。
（2）手术前必须先明确病理诊断。
（3）手术治疗的主要难点是：肿瘤巨大，手术切除风险高；修复手术切除巨大肿瘤后造成的巨大胸壁软组织缺损区非常困难；充分利用病人自体组织瓣修复前胸壁巨大的缺损区。