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病人：女，55岁。
因左侧乳腺癌，病人于2021年3月行保乳手术，术后经过化疗、放疗、靶向药物治疗，花费了二十余万元，几乎到了成为贫困户边缘。但是，不幸的是，一个月后，病人又发现右乳腺有肿物，间有疼痛。乳腺彩超检查发现右乳腺肿物，乳腺BI-RADS分级为4A级。病人于2021年5月17日住院治疗。
左侧乳房在保乳术后出现变形，左乳外上象限有明显凹陷，左乳皮肤色素沉着，变硬，乳头、乳晕外观正常；右乳外上象限可触及一个约1.8cm×1.2cm大小的肿物，质地中等硬度，边缘欠规整，活动度欠佳，无明显压痛，表面皮肤无红肿、无溃烂、无化脓、无橘皮样变，无酒窝征，无乳头溢液，双腋窝未触及肿大淋巴结。
病人入院后乳腺彩超、CT检查结果：右乳外上象限多发实性肿物，大小约1.7cm×0.6cm×1.0cm；BI-RADS分级为4A级；双腋下未见肿大淋巴结。
初步诊断：左乳腺癌保乳术后，右乳肿瘤可能性大。
为了明确诊断，决定先行右乳肿物穿刺活检术，但遭到了病人家属强烈反对（因为病人刚经历过左侧乳腺癌术前诊断过程，也经历了左侧保乳手术，但手术效果不理想且花费了高额医疗费，如果本次右侧乳腺病变的治疗再用左侧乳腺癌的治疗方法，病人及其家属无法承担高昂的医疗费用）。
经过术前病例讨论及风险评估后决定：
（1）为病人行右乳区段扩大切除术（因为病人有左侧乳腺癌病史），手术宜行右乳外上象限扩大切除术，扩大切除右乳外上象限及肿物，术中做快速冰冻病理诊断。
（2）术中病理诊断结果为右乳良性肿瘤，排除乳腺癌。根据病理诊断结果，确诊病人右乳为良性病变。
（3）切除了右乳外上象限之后，右乳外上象限缺损区较大，若直接缝合皮肤切口，必然会导致局部（右乳外上象限）明显凹陷，影响美观。
因为病人之前已经接受了左侧乳腺癌的保乳手术治疗，花费了巨额的医疗费用，而且对保乳的效果很不满意。左侧保乳手术的失败不仅给病人的经济造成了巨大负担，而且给病人造成了巨大的心理阴影。本次手术目的是：既要有效治疗病人右乳病变，又要达到右侧乳房美容的效果，还要减轻病人的经济负担。因此决定行右侧背阔肌带血管蒂的肌瓣转移填充右乳外上象限缺损区的右乳成形术。
术程顺利，术后右乳外形恢复效果不错，与左乳保乳术后引起的左乳变形，形成了鲜明的对照（见图2-23）。
图2-23 双乳保乳术后照片
本例右乳外上象限肿瘤切除术后用右侧带血管蒂的背阔肌再造右乳，右乳保乳术（本院保乳手术）后右侧乳房外形良好（病人满意），左乳保乳术（外院保乳手术）后左侧乳房外形变形（病人不满意）。
（1）病人在行左侧乳腺癌保乳手术后，又发现右乳肿块，在诊断方面首先要考虑极有可能是乳腺癌转移。
（2）最好的诊断方法是进行右乳肿物穿刺活检病理诊断，但病人拒绝，主要原因是：病人医治左侧乳腺癌时已经花费了二十余万元，如果右侧乳腺病变沿用之前治疗左侧乳腺癌的方法医治的话，病人可能会倾家荡产，无法承受经济压力。
（3）本病例的治疗方法首先采取了直接手术：行右乳扩大区段切除术，做术中冰冻病理诊断，诊断结果为右乳良性肿瘤。
（4）手术切除了右乳外上象限之后，造成右乳房外侧半乳缺损，严重影响了右侧乳房形态。因为病人左侧乳房已经行了保乳手术，术后左乳外形不美观，但还是用巨大的经济代价保留了左侧乳房，病人不希望看到右侧乳房手术后外形变形，如左侧一样难看，要求医生尽量保持右乳术后的外形美观。
（5）根据病人的病情和病人的需求，决定在行右乳区段切除术后，通过手术将右侧背阔肌带血管蒂肌瓣转移、填充至右乳缺损区。这让病人既解除了乳腺癌的困扰，又不让病人因手术后右乳缺陷受到新的伤害。
（1）乳腺癌保乳手术，是当今乳腺癌手术治疗的新趋势，关键是要早期发现、早期手术，才能达到保乳的目的。
（2）保乳手术的方法有多种，最关键的问题是：①要根据病人的体型、乳房大小、形态、肿瘤病变位置、手术切除病变范围大小、残留乳房组织的多少来选择具体的保乳手术方法；②手术前要与病人详细沟通，使其知情同意；③对保乳手术的效果及可能出现的不理想后果一定要有充分的准备；④坚决反对为了追求保乳率而忽视保乳效果；⑤病人对保乳的真实意义及病人的经济承受能力必须是首先考虑的问题。如果病人接受保乳手术之前对上述问题一无所知，那么在保乳手术后，一旦感到效果不满意、不理想，必将给病人的生理和心理造成新的更大的伤害。本例就是一个非常典型的保乳手术效果不理想、病人不满意的典型案例，而我们为病人实施右乳手术时，既切除了病变部位，又用她自身组织重塑了令其满意的右乳外形，所花费的费用还不到之前左乳手术的十分之一，极大程度地安慰了病人。
（3）保乳手术可能会影响乳房的外形。如何在不影响乳腺癌手术治疗原则的前提下保持乳房的外形美，是每一个乳腺外科医生都要认真研究的问题。这需要把乳腺肿瘤外科技术和整形美容科的技术有机地结合在一起才能做到。
（4）保乳手术适用于早期乳腺癌病人，在保证完全切除癌肿的基础上，保留正常的乳腺，或用病人自身组织修复因切除乳腺病变组织所造成的乳房缺损或缺陷，从而实现乳房美容的效果。
（5）对保乳手术的要求：①早期乳腺癌病人有美容要求时可做保乳手术。②对做保乳手术医生的要求是：要在根治肿瘤的前提下实施保乳手术，设计好保乳手术方案，根据病人的体形、乳房大小、切除后所形成的缺损区范围的大小，选用合适的组织来修复、填补缺损。修复后的乳房形态要基本与对侧乳房对称，否则保乳手术就失去了意义。本例病人首先因左侧乳腺癌行保乳手术，花费了巨大费用，但并没有达到她所想要的乳房美容效果。③手术医生绝不能为了单纯追求乳腺癌手术的保乳率，在不具备保乳手术的条件和技能的情况下给病人实施所谓的“保乳术”，因为术后人为保乳失败造成的乳房畸形会给病人的心理造成挥之不去的阴影。本例保乳手术病人就是典型案例之一，须引以为戒。
下面的照片再次展示本病例的左、右两侧乳房实施两种不同的手术方法治疗后所产生的不同手术效果，用事实说明了手术医生掌握好保乳手术适应证、手术方法、手术技巧、指导思想的重要性。
图2-24 右侧保乳术与左侧保乳术后乳房形态对照
图2-25 双乳保乳术后左乳变形明显
乳腺癌保乳手术的关键问题是在保证肿瘤完全切除的前提下，采取各种手术方法恢复乳房的外形美。手术后一定要有放疗作为支撑，否则盲目追求保乳率，忽视保乳效果，只会给病人增加痛苦和经济负担，而且还达不到病人所希望的乳房美容效果。因此，保乳手术绝非简单手术。