第四节
冠状动脉解剖结构及检查方法

一、心脏冠状动脉的走行及分布

冠状动脉（Coronary Artery）作为心脏的供血血管行走于心脏的表面，主要供养心肌以及传导系统。冠状动脉有两大主分支——左冠状动脉和右冠状动脉。根据左右冠状动脉供血范围的大小，有Schlesinger分型，包括：①右冠状动脉优势型：右冠状动脉除了延展至膈面后发出后降支外，仍有其他分支供应膈面大部分区域。②左右均势型：两侧心脏膈面区域由左右冠状动脉共同供血，分布均匀，不越过房室沟和后室间沟的交点。③左冠状动脉优势型：左冠状动脉延展至心脏膈面后仍有后降支或其他分支供应。

（一）左冠状动脉（Left Coronary Artery，LCA）

约92％以上左冠状动脉开口于升主动脉左后方的左冠状窦，另外有8％左右开口于窦外。左冠状动脉主要供应左心室、左心房、右心室前壁及室间隔前2／3～3／4的心肌。左冠状动脉发出后至分支前的部分称为左主干，左主干走行至室间沟时又分为左前降支和左回旋支，两者之间有时会发出中间支。

（二）左主干冠状（Left Main Coronary Artery，LM）

走行于左心耳与肺动脉主干起始部之间，长度可从数毫米到数厘米。左主干冠状动脉血管的狭窄或闭塞，常会导致大面积的心肌缺血或心源性猝死，心电图有时会有特异性改变，例如心电图“6＋2”现象，即心肌缺血发作时至少6个导联的ST段明显压低，同时合并2个导联的ST段抬高。

（三）左前降支（Left Anterior Descending Branch，LAD）

前降支血管是左主干的直接延续，经肺动脉圆锥的左缘进入前室间沟，沿前室间沟绕行心尖，终止于心脏的膈面。前降支的血液供应区域为部分左心室、右心室前壁及室间隔前2／3的位置，并发出对角支、右心室前支、前间隔支3条分支。前降支血管的狭窄或闭塞在心电图中常表现为胸前导联ST－T段的改变，常伴有典型心绞痛症状或急性心梗诱发的急性心力衰竭。对角支从左前降支发出3～5支行走于左心室游离壁。

（四）左回旋支（Left Circumflex Branch，LCX）

左回旋支起自左主干，与左主干几乎呈直角，其走行于左心房室沟，终止于心脏膈面。主要供应的区域有左心房、左心室的外侧壁以及左心室的前后壁。发出钝缘支、左室前支、左室后支、左房支等分支。左回旋支血管狭窄或闭塞在心电图中可表现为下壁导联、高侧壁导联的ST－T段的改变。

钝缘支（又称左边缘支）行走于左心室侧壁，主要供应左心室侧壁。

（五）右冠状动脉（Right Coronary Artery，RCA）

右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，走行于右心房室沟，在肺动脉起始部与右心耳之间向下走行，并分别发出左室后支、后降支、右房支等。右冠状动脉主要供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。其中后降支常分布于左右心室的后壁和室间隔的后下1／3处，有时还会与前降支的末梢发生吻合。左室后支常发出房室结动脉供应房室结，右房动脉常发出窦房结支供应窦房结。右冠状动脉狭窄或闭塞常会导致心电图下壁导联ST－T段的改变，由于其常发于分支支配心脏传导结构的窦房结和房室结，因此常常合并房室传导阻滞等缓慢型心律失常。

锐缘支是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于右心缘向下走行的分支，一般为1～2 支，1 支多见，可缺如，是冠状动脉造影辨认分支的一个标志。

后降支走行于后室间沟并发出后室间隔支，供应左心室壁心肌及室间隔后1／3。在少数左冠状动脉优势型者中，后降支由左回旋支发出。

二、心脏冠脉血管的检查方法

（一）冠状动脉造影术（Coronary Angiography，CAG）

冠状动脉造影术是利用造影剂通过造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学的检查，属介入性诊断技术。目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！

1．冠状动脉造影检查操作步骤

冠状动脉造影术就是利用血管造影机，通过特制的心导管经皮穿刺桡动脉或股动脉等，沿动脉逆行至升主动脉根部，通过导管的形态及操作探寻左或右冠状动脉口，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。近年冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床应用，在冠状动脉造影的基础上进一步清晰地显示正常的血管段存在的内膜增厚或斑块，为冠状动脉诊断提供了新手段。

2．冠状动脉造影的体位及血管走行

为了全面展现患者冠状动脉血管的情况，在冠状动脉造影检查过程中需要造影操作者通过踏板来控制射线，实现透视或者录像的功能。造影操作者通过检查床旁的摇杆控制C臂旋转，改变X线放射源及接收器（增强器）相对患者的位置，最后显示器上显示的造影图像会随着投照体位和角度而改变。左冠状动脉检查常用的体位有蜘蛛位、左头位、右足位和正头位（见图1－46），右冠状动脉检查常用的体位有左侧位和正头位（见图1－47）。

（二）冠脉CTA检查（Coronary CT Angiography）

冠脉CTA检查属于一种非侵入性血管造影方法，不需要恢复时间。先对胸部进行正定位像扫描，通过门控心电测定，设置扫描范围、时间及参数等；予以对比剂注射，用高压注射器通过肘部静脉将对比剂注入患者体内；获取横断面图像后重建三维立体成像。冠脉CTA检查与冠状动脉造影检查相比具有无创、恢复快等优点，两者均可以评价患者的冠状动脉血管情况，但冠脉CTA检查对于测量冠状动脉钙化斑块负荷、了解冠状动脉管壁及冠状动脉外情况有一定优势。 冠状动脉造影检查不仅能够评估冠状动脉的病变，在发现冠状动脉严重狭窄时可同时进行支架植入等治疗（见图1－48）。