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心脏电生理信息的监测、分析是诊断急性心肌梗死、心律失常、心源性晕厥等疾病的重要手段。目前临床中常用的电生理诊断技术主要有被动监测和主动诱发两种类型。常规心电图、动态心电图及长程心电监测属于被动监测，而平板运动心电图、食道电生理及心内电生理检查则属于主动诱发。这些检查都是为了获取患者症状发作时的心电信息，并通过不同频率刺激的方法进行诊断及鉴别诊断。在本节中，我们将对临床常用的心电信息监测技术进行介绍，从而为临床案例中心电信息的诊断奠定基础。
常规心电图是目前临床应用最广泛的心电检测方法，它具有方便、快捷、经济等优点，对于急性心肌梗死、心律失常等疾病的即时诊断价值较高，常被用于心脏疾病的筛查、诊断、随访评估等。
常规心电图目前主要为十二导联心电图，包括6 个肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1～V6）。临床实际工作中可以根据需要加做左后胸壁导联及右胸导联（V7～V9，V3R～V5R），心电图的操作过程如下：
首先将肢体的四个电极外置于四肢，注意将电极内测的电极片与皮肤充分接触，连接顺序为：红色—右上肢、黄色—左上肢、绿色—左下肢、黑色—右下肢。
其次将胸前导联依次放置于胸前相应位置，放置顺序为：红—V1—胸骨右缘第四肋间、黄—V2—胸骨左缘第四肋间、绿—V3—V2 和V4 导联中间、棕—V4—左锁骨中线第五肋间、橘—V5—左腋前线平V4水平、紫—V6—左腋中线平V4水平，有时还需加做V7～V9 在后胸壁导联以及V3R～V5R右胸导联。注意电极球与皮肤表面要充分接触及胸前导联电极放置位置（见图1－2）。
最后打开心电图机输入患者信息，选择相应参数就可以完成常规心电图检查。
图1－2 心电图胸前导联连接顺序
心电图需要描记在特殊心电图记录纸张上，供医生进一步分析诊断。在操作心电图机、读取心电信息时，需要注意心电图描记中的具体情况，如纸张走速、电压振幅等。在分析心电图时，也需要我们了解心电图纸的横格、竖格分别代表的刻度。心电图机默认的走纸速度为25 mm／s，即每秒走纸25 个小方格，标准电压为1 mV。在这种设置条件下，心电图纸的一个小方格宽度为0.04 s，一个小方格高度为0.1 mV。在临床做图中，如果发现患者心率较快，可调整走纸速度，从而更好辨认各波段波形。如果发现某导联电压过高，可以将电压压缩一半，成比例缩小图形，使所有图形都能够在心电图纸上完整成像。
心电图由四波四段组成，分别为P波、QRS波、T波、U波以及PR间期、QRS间期、ST段、QT间期。它们分别代表心房、心室的除极、复极等。我们将心电图各波段所代表的区域、形态、意义以及正常值范围总结在表1－1 中。在临床读图中准确读出各个波及波段，测量其是否位于正常值范围是识别心电图的基础。
表1－1 心电图各波段意义及正常值
（续上表）
（续上表）
在掌握了上述心电图基本知识后就可以开始心电图读图了，对于初学者而言，为了避免遗漏，应该遵循一定的顺序来读图。我们总结出心电图的五步读图法，方便初学者更好地掌握心电图读图方法。
第一步，观察P波判断心律。心脏正常的起搏点位于窦房结，因此正常的心律称为窦性心律。通过识别心电图P波的方向可以判断心脏节律，窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联是直立的，在aVR导联是倒置的（见图1－3）。房室交界区起源的P波在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联是倒置的，在aVR导联是直立的（见图1－4）。
图1－3 窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6 导联是直立的，在aVR导联是倒置的
图1－4 房性心律：P波在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联是倒置的，在aVR导联是直立的
在部分心电图中，P波形态不能辨认，一种情况是P波隐藏在ST段、T波、QRS波内或QRS波群前后，在心动过速时容易出现，例如室上性心动过速、房性心动过速等。此时需要认真辨认P波形态及变化规律。还有一种情况是P波消失，取而代之的是大小均一的F波或大小不一的f波，此时为心房扑动或心房颤动（见图1－5和图1－6）。
图1－5 心房颤动：P波消失，代之以f波，f波频率为350 ～600次／分
图1－6 心房扑动：P波消失，代之以锯齿样F波，F波频率为250～350次／分
通过分析P波频率，可确认是否为正常频率（60～100次／分）。根据P波形态、时限及振幅，可协助诊断有无左、右心房异常或心房内阻滞（见图1－7）。
图1－7 右心房异常：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波振幅大于0.25 mV，称为“肺型P波”
第二步，分析PR间期、PP间期以判断P波与QRS波群的关系。分析PR间期可以帮助我们判断心房和心室之间的传导关系。如果PR间期延长说明心房到心室的传导时间延长，称为房室传导阻滞。根据传导延迟时间以及P波与QRS波群的关系，可以分为一度、二度、三度房室传导阻滞（见图1－8至图1－11）。如果PR间期＜0.12 s，常见为短PR间期综合征、预激综合征（见图1－12和图1－13）。观察PP间期的规律，可诊断窦性心律不齐、窦性停搏（见图1－14）、窦房阻滞及房性早搏（见图1－15）、房性逸搏。窦房阻滞分为一度、二度和三度，但一度窦房阻滞在心电图中无法识别，三度窦房阻滞难以与窦性停搏鉴别。
图1－8 一度房室传导阻滞：成人PR间期＞0.20 s；PR间期超过相应心率PR间期的最高值；心率没有明显改变，但PR间期延长≥0.04 s
图1－9 二度Ⅰ型房室传导阻滞：PR间期进行性延长，直到QRS波群脱漏；脱漏后PR间期恢复，以后又逐渐延长，开始下一个文氏周期
图1－10 二度Ⅱ型房室传导阻滞：QRS波群有规律或不定时地脱漏，但所有能下传的PR间期恒定
图1－11 三度房室传导阻滞：完全性房室分离（PP间期和RR间期各有规律，P波与QRS波群无关），且心房率快于心室率
图1－12 短PR间期综合征：窦性心律时PR间期＜0.12 s，QRS波群时间正常（初始无预激波）
图1－13 预激综合征：PR间期＜0.12 s，QRS波群初始有粗顿的预激波（δ波）、PJ间期（正常＜0.27 s），可有继发性ST－T改变
图1－14 窦性停搏：在窦性节律中，突然出现一个长PP间期，长PP间期不为窦性PP间期的整数倍
图1－15 房性早搏：提前出现的房性异位P波，代偿间歇多不完全
第三步，分析观察QRS波群。首先明确QRS时限代表了心室除极时间，QRS时限延长代表心室内传导延迟，称为心室内传导阻滞，但需与心室异位搏动或心室起搏鉴别。根据室内传导阻滞在不同导联的形态，可以分为右束支传导阻滞、左束支传导阻滞及非特异性室内阻滞，其中左束支传导阻滞又分为完全性左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞和左后分支传导阻滞等。
其次分析QRS波群中R波的振幅。RV5 振幅＞2.5 mV称为左心室高电压，是左心室肥厚的诊断指标之一；RV1 振幅＞1.0 mV，是右心室高电压的一项指标（提示右心室肥厚）。如果QRS波群的振幅均低于正常值，尤其是QRSⅠ、Ⅱ、Ⅲ导联振幅相加小于1.5 mV，则提示为肢体导联低电压。
要特别注意QRS波群中的病理性Q波，其定义为在除aVR导联之外的心电图导联中出现时限＞0.04 s且振幅＞1／4 R波。病理性Q波的出现常提示亚急性或陈旧性心肌梗死。
最后需确认有无提前出现QRS波群，如有常为室性早搏，有时也需要与房性早搏伴差异性传导进行鉴别（见图1－16）。
图1－16 室性早搏：提前出现的QRS波群，其前没有相关P波，代偿间歇多为完全性，少数呈插入性
第四步，分析观察ST段、T波、U波、QT间期。ST段和T波的变化常与急性心肌缺血相关，心电图典型ST－T改变是诊断急性心肌梗死的重要依据。超急性期：梗死后数分钟，ST段斜型抬高、T波高耸（见图1－17）。急性期：于梗死后数天或数周，心电图主要特征为出现异常Q波。ST段上移呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，之后逐渐下降，缺血性T波。亚急性期：梗死后数天或数月，ST段基本恢复至基线，倒置T波逐渐变浅，异常Q波持续存在。陈旧期：梗死后数月，ST－T段恢复至基线，倒置T波恢复正常或长期无变化，遗留有病理性Q波。
图1－17 急性心肌梗死（超急性期）
T波与U波的变化常与电解质紊乱有关，尤其是血钾的浓度。在高钾血症时常出现T波高尖，低钾血症常表现为T波低平及U波增高（U波大于T波）。
QT间期代表心室除极开始至复极结束，QT间期与心率关系密切，心率越快，QT间期越短，反之心率越慢，QT间期越长。临床实践中若QT间期延长，可见于低血钙、心肌缺血或由某些抗心律失常药物引起。若QT间期缩短，可见于高血钾、高血钙或洋地黄效应。
第五步，结合临床综合分析。一份心电图仅代表患者某一时间点的心电信息，根据各导联图形及测量结果，结合临床症状、体征、临床诊断及有关资料，方能做出准确的心电图诊断。
平板运动实验是目前采用最广泛的心电图负荷实验方式，主要针对有不典型胸痛，临床疑有慢性冠状动脉供血不足的患者。对慢性冠状动脉供血不足的敏感性和特异性达到80％～90％，同时还可以帮助诊断胸痛的原因，检出早期高危人群中的冠状动脉疾病及早期高血压，了解运动引起的心律失常及各种和运动有关的症状（胸闷、心悸等）的产生原因，鉴别多支冠状动脉病变中的“罪犯血管”，评估各种心血管病对运动的反应，从而了解心肌的冠脉储备功能。
在运动过程中，冠状动脉因病变不能满足心肌需氧量的增加，心肌发生相对缺血而引起心电图的改变。平板运动实验通过预期最大心率来反映患者能达到的最大耗氧量和运动量，不同年龄的预期最大心率不同。平板运动是最接近生理的运动形式，受患者主观干扰作用小，运动时前胸可保持不动以便于进行心电图实时监测。应用计算机辅助系统，对心电波群进行分析并测量J点移位、ST段斜率以及J点后60～80 ms处位移程度。目前应用最广泛的平板运动实验方案是Bruce方案，为变速变斜率运动，Bruce方案氧耗值及做功递增量较大，较易达到预测心率（见表1－2和图1－18）。
表1－2 Bruce方案
图1－18 男性患者58岁，自觉心前区不适，运动实验前：正常心电图；运动实验结果：阳性（运动中出现ST段下移≥0.1 mV，持续时间＞2 min）
动态心电图是诊断心律失常的重要检查工具，对一些临床症状的鉴别，如心悸、胸痛、晕厥、无症状性心肌缺血以及对心血管疾病药物疗效的评价有特殊的诊断价值，因其无创性、连续性而被广泛应用于临床。
动态心电图记录器是佩戴式的，体积小、耗电低，高质量全信息连续记录12导联24小时以上的动态心电信息。其能监测并记录患者自然生活状况下的心电图信息，对于常规心电图正常但有与心脏相关的症状，或者心搏节律变化与症状并不相符时，动态心电图可作为首选的无创检查方法，以获得有意义的诊断资料。
当记录器完成心电记录后，可实现显示、测量、检测、分析、编辑和检索等功能，包括心律失常、ST－T改变、心率变异性、心室晚电位、QT间期离散度和起搏心电图分析等。其记录的相对数据在进行计算机基础分析和人工编辑修改后，可获得可靠的结果。
侵入性心脏电生理检查是在采用股静脉等有创血管通路的条件下，进行心律失常检查和治疗的临床技术。一般EPS的适应证主要包括诊断和危险分层两个方面。诊断主要是指通过EPS明确快速型心律失常、缓慢型心律失常的发生机制以及不明原因晕厥的病因诊断。危险分层主要指对永久性起搏器、ICD、CRTD等器械植入的适应证评估。
侵入性心脏电生理检查需要建立静脉通路，通常穿刺股静脉，经下腔静脉进入右心系统，将电极放置于高位右房、冠状静脉窦等位置。有时也采用锁骨下、颈内静脉等作为静脉通路。电极放置的位置见图1－19。
4级导管放置在右心房侧壁，上腔静脉与右心房交界处，记录到高大的心房A波而无心室V波。
4级导管放置于三尖瓣环上部并跨过三尖瓣环—房室结区，如果放置位置正确，可以记录到心房A波和心室V波以及两者之间的希氏束电位H波。
10级导管放置于冠状静脉窦内，围绕二尖瓣环。同时记录到心房A波和心室V波。
4级导管放置于右心室心尖部，记录到高大的心室V波。
对一些起源于左心室的室性早搏和左侧旁道，也会将导管植入左心进行标测。可以经房间隔穿刺或主动脉逆行进入左心进行电生理标测。
图1－19 心脏电生理检查电极放置位置
心脏电生理检查可以通过将电极导管放置于不同位置，测量窦房结传导、房室结传导时限及激动顺序，判定有无传导延迟及异常传导通路。心脏电生理检查需要测量的主要数据如下（见图1－20）。
图1－20 心脏电生理检查测量数据
将电极放置于希氏束，测量由右心房至希氏束的传导时间，代表了房室结传导时间，正常值为50～120 ms。A－H间期受交感与副交感神经双重支配，延长与缩短常与神经支配有关，房室结病变也会引起A－H间期延长。
H波时限反映穿过纤维间隔的一小段致密希氏束的传导时间，正常值为15～25 ms，在出现希氏束传导障碍时常会出现碎裂、延长及分裂的H波。
H－V间期指从H波起点至心室最早激动点的时限，H－V间期代表远端希氏—浦肯野纤维的传导时限，它与A－H间期不同，很少受神经支配的影响。因此，H－V间期的延长常提示缓慢型心律失常，缩短常见于房室旁路的心室预激及室性期限收缩或是与窦性心律接近的加速型室性自主心律。
（1）窦房结恢复时间（Sinus Node Recovery Time，SNRT）。将导管放置于高位右心房，采用高于窦房结的起搏频率起搏至少30 秒，暂时抑制窦房结功能，停止起搏后第一个窦性激动出现的时间代表窦房结自律性的恢复，称为窦房结恢复时间，它反映了窦房结自律性。正常人＜1400 ms，＞1500 ms为阳性，＞2000 ms可诊断为病态窦房结综合征。
（2）窦房结传导时间（Sinus Atrial Conduction Time，SACT）。将导管放置于高位右心房，采用高于窦性心律10 ppm的频率连续起搏，每阵发放8个刺激脉冲，使得起搏心律可以稳定控制窦房结起搏点，又不抑制窦房结自律性。停止后，测量最后一个脉冲刺激波到第一个恢复窦性心律的间距。将此间距减去刺激前窦性心律再除以2，得到结果为SACT。正常人＜150 ms，＞150 ms为阳性。
窦房结恢复时间和窦房结传导时间均是判断窦房结功能的重要指标，但临床实践中需排除迷走神经兴奋性增高、药物影响等因素。
（3）房室结前传功能测定（Antegrade Conduction Function of Atrioventricular Node）。房室结是心房与心室间的传导通路，它既能将激动顺传进入心室，又可将心室的激动逆传进入心房。房室结前传功能测定通过将导管置于近房室结的冠状静脉窦处，以高于自身心率10～20 ppm连续起搏10～15个S1S1，如果房室结可以将心房冲动1∶1下传至心室则提高10 ppm后继续刺激，直到房室结出现脱落为文氏点，出现2∶1下传现象称为2∶1 点。正常人房室结前传文氏点≥150 ppm；170 ppm≤2∶1点＜200 ppm。房室结前传功能降低，说明存在房室阻滞、房室结传导功能低下或是迷走神经张力增高等。特别是存在房室结双径路的病患，激动经慢径下传时传导时间慢于S1S1也会引起脱落，导致文氏点降低。
为心脏电生理检查常规采用的刺激方式，以自身R－R间期减去50～200 ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏5～10 s，每次递减10～50 ms，逐步增加到170～200 bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速。
为心脏电生理检查常规刺激检查方式，在连续8～10 个S1S1 基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。S1S1周期为自身R－R间期减100～200 ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减10～50 ms。
先由S1S1起搏8～10次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2 不变，递减S2S3，每次10 ms，至诱发临床心动过速或S3 不应期。
即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知8～10 次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。
高频S1S1刺激，多小于300 ms，常用于诱发及终止心动过速。
