三 外用维甲酸类药物在皮肤科的应用

维生素A的抗角化特性自1932年以来就已为人所知。局部应用维甲酸类药物目前被批准用于治疗寻常痤疮和光损伤。局部应用维甲酸类药物无论是作为单一疗法还是与其他药物联合使用，都可能在治疗多种皮肤病方面具有潜在的临床应用价值。

（一）FDA批准的适应证

包括：寻常痤疮、光老化（皱纹、斑驳状色素沉着、面部粗糙）、银屑病（＜20％体表面积）、皮肤T细胞淋巴瘤（贝沙罗汀）、卡波西肉瘤（阿利维A酸）。

（二）部分未被批准的适应证

包括：局限性角化性疾病（毛囊角化病、鱼鳞病、毛发红糠疹）、酒糟鼻、色素性疾病（黄褐斑、雀斑样痣、炎症后色素沉着）、日光性角化病、萎缩纹、伤口愈合、扁平苔藓（口腔和皮肤）、扁平疣、糖皮质激素所致萎缩、治疗和预防皮肤癌（基底细胞癌、着色性干皮病）。

外用维甲酸具有抗增殖、抗炎、调节免疫、促进胶原生成等作用，目前已广泛应用于皮肤科。近年来临床上对于外用维甲酸的研究主要针对不同种类、不同浓度维甲酸之间的比较以及与其他药物的联用，并在瘢痕疙瘩、寻常痤疮、光老化、色素沉着性疾病的治疗和皮肤再生治疗等方面取得了一些新的进展，但其抗皮肤肿瘤疗效尚不确切，有研究显示对日光性角化病有效。不同于系统应用，外用维甲酸不良反应主要表现为局部皮肤刺激症状，包括皮肤黏膜干燥、脱屑，患者自觉瘙痒、烧灼感，炎症后色素沉着等。目前尚无外用维甲酸类药物引发严重系统性不良反应的报道。外用维甲酸类药物不推荐用于孕妇和哺乳期妇女，新型外用维甲酸类药物将进一步减少不良反应并提高治疗效果。在皮肤科外用维甲酸类药物的主要疾病及方法简述如下，具体详细的使用方法见相关章节：

1.银屑病

第三代维甲酸类药物他扎罗汀外用治疗银屑病的疗效良好，其活性代谢产物他扎罗汀酸可选择性地与RAR-β和RAR-γ结合，由此发挥抗增生和抗炎作用。现有多种维甲酸类药物联合激素药物的复合制剂，可减少单用维甲酸类药物的副作用，且提高治疗银屑病的疗效、缩短疗程。

2.痤疮

外用维甲酸类药物如全反式维甲酸是治疗痤疮的最佳制剂，然而药物的局部刺激反应限制了其应用。新一代外用维甲酸类药物制剂在保持疗效的同时，减轻刺激性。阿达帕林可选择性地与细胞核内的RAR-β和RAR-γ受体结合，亲和力较高，具有溶解粉刺、抗增殖和抗炎的作用，对炎症和非炎症性痤疮损害具有良好的治疗作用。部分研究提出外用他扎罗汀并在用药30s～5min后洗去的方法治疗痤疮效果更佳且耐受性更好。一般建议外用维甲酸类药物时避光，减少刺激反应。

3.角化性皮肤病

维甲酸具有调节细胞分化与增殖、维持上皮正常角质化过程的作用，可逆转角质层的增厚和角质形成细胞的异常脱屑。故可以用于治疗角化性皮肤病，如毛发红糠疹、鱼鳞病、毛囊角化症、掌跖角化病、扁平苔藓和融合性网状乳头瘤病等。

4.肿瘤及癌前期病变

维甲酸可抑制多种恶性肿瘤细胞株的生长并诱导其向正常细胞分化，故可用于治疗多种肿瘤和癌前期病变如鳞癌、黑色素瘤、T细胞淋巴瘤等。

5.光老化性疾病

外用维甲酸可促进表皮细胞更新，调节表皮细胞分化，促进细胞外基质的产生，抑制紫外线诱导的细胞外基质的降解，调节细胞因子和（或）血管新生，调节黑色素细胞功能和抗氧化作用等，进而减轻皮肤的光老化。目前外用全反式维A酸和他扎罗汀都被批准治疗皮肤光老化，全反式维A酸是治疗皮肤光老化的首选药物。

6.色素性疾病

维甲酸可减少表皮黑色素，并可通过增加角质形成细胞周转和降低酪氨酸酶活性来减少色素沉着。维甲酸类药物可缩短表皮通过时间，对UVB导致的酪氨酸酶和酪氨酸激酶相关蛋白-1的表达具有抑制作用，并可阻断黑色素的合成。因此，此类药物可以单独或与其他药物联合使用治疗黄褐斑、黑子、炎症后色素沉着，常用制剂为含5％氢醌、0.05％维甲酸和1％醋酸氢化可的松的Kligman氏溶液。

7.其他

现阶段研究发现维甲酸类药物可以用于治疗其他多种皮肤疾病：①病毒感染性皮肤病，包括顽固性疣病如泛发性扁平疣、尖锐湿疣等。②暴发性玫瑰痤疮、淋巴瘤样丘疹病、泛发性连续肢端皮炎、日光性角化病、脓疱病、硬皮病、结节性痒疹、汗孔角化症、疣状痣、红斑角化病、疣状表皮发育不良等皮肤病。目前随着对维甲酸类药物在治疗皮肤病上的研究不断深入，其在皮肤病上的应用将越来越广泛。

（薛如君李常兴罗权张锡宝） b6zUIfocY15FfumUtCShohQpXusSjI4bDwRJ6T24fokLI3Bs044FpfVSXLxgV1/s