04　发热咳嗽此起彼伏，抗菌药何时用？如何用？

复旦大学附属华山医院
秦晓华

发热咳嗽频发，抗菌药何时用？如何用？本文主要从病原分析、就医指征、检查手段、药物使用四个方面进行阐述。

一、病原分析

近期，大人小孩发热咳嗽症状普遍，主要由多种病原体引起。流感方面，根据疾控中心第43周的数据，南方流感病例占比55%，北方3.9%，均高于2020年和2022年同期水平。同时，甲型流感H3N2型及偏肺病毒阳性率自8月份后小幅上升，11月中、下旬分别达到3.9%和3.1%。此外，鼻病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、腺病毒和副流感病毒等呼吸道病毒近期也有流行。

具体地看，1～5岁儿童中，除流感病毒外，鼻病毒较为常见，可引起鼻塞、流涕等症状，部分鼻病毒亚型还可能引起发热、喘息样咳嗽。呼吸道合胞病毒在儿童中检出率升高，易导致2岁以下婴幼儿毛细支气管炎，主要症状为喘息样咳嗽，甚至影响睡眠。偏肺病毒主要影响5岁以下儿童，但近期60岁以上老年人检出率也呈高发态势，症状包括高热、咳嗽咳痰和喘息。腺病毒主要引起上呼吸道感染，如发热、咽痛咽红，在抵抗力下降时也可引起重症肺炎。副流感病毒则主要引起常规感冒症状，如鼻塞、流涕、咽痛，少数可引起喘息、剧烈咳嗽等下呼吸道表现。

支原体方面，自7～8月份开始流行，其发现已有上百年历史，每5～15年会有一个流行高峰。支原体不是细菌也不是病毒，颗粒大小介于细菌和病毒之间，属于较小的原核生物，无细胞壁，因此常规针对细胞壁的抗菌药如头孢菌素、青霉素对其无效。支原体培养困难，诊断依赖核酸技术或抗原、抗体检测技术。其症状包括高热、持续干咳，肺部听诊啰音不明显，有时甚至在肺部出现肺炎症状时，干、湿啰音也相对较少。此外，支原体还可能引起肺外表现，如剧烈头痛、肌肉关节酸痛、皮疹等。

肺炎链球菌是经典的大叶性肺炎主要病原菌，可引起高热、咳嗽咳痰，痰呈铁锈色，有时合并细菌性中耳炎。肺炎链球菌是鼻咽部正常定植菌，儿童携带率达14.3%，成人也有携带。当抵抗力下降时，可能下行至下呼吸道引起肺炎，甚至通过血液等途径进入中枢系统引起脑膜炎。肺炎链球菌与流感病毒等病毒常有混合感染，在大叶性肺炎病原检出中占比前1～2位，为15%～20%。与支原体不同，肺炎链球菌感染体征明显，可听到明显湿啰音。

二、就医指征

面对患儿发热咳嗽，家长往往纠结于是否就医。医院候诊时间长，担心交叉感染。应关注以下症状以判断是否就医。

1.发热：前3天是关键期。如发热38～39℃，患儿精神、胃口尚可，可先在家用退热药观察。若能退到正常或37℃维持4～5小时，体温再上升可继续观察。若高热持续40℃，退热药无效，或体温不升小于35℃，需尽快就医。

2.咳嗽：持续咳嗽可听咳嗽深浅。如为倾听嗓子咳嗽，可通过多喝水、民间小妙招如冰糖炖梨等保持呼吸道湿润，观察咳嗽是否缓解。若咳嗽深伴咳痰，严重影响睡眠（如半小时内无法入睡），或伴有大量不易咳出脓痰、痰中带血丝，需就医。

3.其他症状：呼吸急促、血氧饱和度低于90%或95%以下人已难受、吸气三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹明显塌陷）、高调犬吠样咳嗽、精神萎靡、持续头痛、关节肌肉剧烈酸痛、皮疹等肺外表现出现时，也需就医。

三、检查手段

就医后，医生可能会考虑以下检查手段以明确病原。

1.血常规及炎症指标：包括白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板等，可动态观察感染情况及严重程度。C反应蛋白、淀粉样蛋白A（SAA）等炎症指标可提示细菌感染可能。

2.抗体检测：针对支原体、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒IgM抗体检测，有一定假阳性率和假阴性率，需结合其他检测手段综合判断。

3.抗原检测：如甲乙流抗原检测，方便居家进行，但检出率较低，假阴性率较高。采样时推荐鼻咽部或口咽部合并采样以提高检出率。

4.核酸检测：整合多种病原的核酸检测面板可一次性检测多种病原，结果准确但耗时较长。部分医院有快速核酸检测试剂盒，可缩短检测时间。

5.呼吸道标本培养及药敏试验：针对有痰或考虑下呼吸道感染的患者，可取呼吸道标本进行培养及药敏试验以明确病原并指导用药。

6.胸片及CT：胸片方便快捷，但可能受心脏等遮挡影响判断。CT分辨率更高，可更好地反映肺部细节，但放射性较强。现代CT多为高分辨率CT，放射量相对安全。

四、药物使用

1.抗病毒药：目前针对流感病毒有奥司他韦和马巴洛沙韦两种药物。奥司他韦阻断病毒在细胞内复制后的出芽过程，适用于1岁以上儿童及成人，疗程为5～7天。马巴洛沙韦直接抑制病毒RNA合成，目前中国批准用于12岁以上人群，疗程1剂。两者均对活病毒有抑制作用，使用前后需与流感活疫苗间隔一定时间。

2.抗菌药：

（1）青霉素类：作用于细菌细胞壁，对肺炎链球菌有强大抗菌活性。需分次给药以发挥应有作用。主要不良反应为速发性过敏反应，使用前需进行青霉素皮试。青霉素皮试阳性者可隔一段时间后重新皮试以评估过敏性休克风险。

（2）头孢菌素类：与青霉素类结构相似，也作用于细菌细胞壁。分一、二、三、四代，各代对抗病原菌不同。需记清使用过的头孢菌素种类以避免交叉过敏。一般需分次给药。部分头孢菌素与钙盐有配伍禁忌，使用时需注意。

（3）大环内酯类：以阿奇霉素为代表，作用于细菌蛋白合成部件，对不典型病原菌有效。目前支原体指南一线推荐药物，但耐药率较高。基于支原体自限性、阿奇霉素免疫调节作用及临床给药方便性等因素，仍被广泛使用。主要不良反应为胃肠道刺激，可饭后服用或延长疗程至5～6天以减轻刺激。

（4）四环素类：阿奇霉素耐药后可选药物，抗菌谱广。多西环素和米诺环素引起四环素牙风险较低，美国儿科协会指南推荐8岁以上儿童使用。主要不良反应为胃肠道反应和光敏感。

（5）喹诺酮类：如左氧氟沙星、莫西沙星等，抗菌谱广，包括肺炎链球菌和支原体。但18岁以下儿童禁用，基于动物研究显示，可能影响关节软骨发育。成人使用需注意心电图上QT间期延长、光敏感等不良反应及与其他药物的相互作用。

面对病毒、细菌、支原体横行的当下，预防是关键。需注意营养均衡、保证睡眠、多到户外运动、保持心情愉悦。公共场合需戴好口罩，回家后及时洗手，家中定期通风。高危人群如小孩、老年人应及时接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。