下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
在20世纪90年代中期，我的同事（精神科医生）将他的当事人安杰拉转介给了我。安杰拉50岁出头，是一位离异的白人女性，她因患抑郁障碍和解离性身份障碍而领取残疾保险金。她独自一人居住在一个小而凌乱的公寓里，很少外出。她唯一的社会性陪伴是她已成年的儿子和偶尔打电话或上门的前男友。在转介给我之前，安杰拉每三个月会去找我同事复诊，进行抗精神病药物治疗监测。在初始访谈中，安杰拉提到自己从3岁开始就多次遭受性虐待，同时还是撒旦仪式虐待的受害者。她声称自己曾在半夜被父母叫醒，带到一个秘密地点，被迫目睹对动物乃至婴儿的宗教仪式性杀戮。而性虐待的施暴者则是她的父亲和他的朋友们。安杰拉在叙述这段经历时非常痛苦。在初次会谈中就出现了一个循环：她的声音开始变得高亢，然后突然哭泣，最后才恢复镇定，然后又重复这个模式两三次。她提到，自己被虐待的经历一直持续到了青春期早期，从那之后的事情就不记得了。在30多岁时，安杰拉开始接受治疗，并逐渐恢复了这些记忆。最初，她只回忆起一些片段，但在咨询师的鼓励下，更多的细节逐渐浮出水面，并逐渐形成连贯的叙述。安杰拉开始形成对咨询师的依恋，但在两年后，咨询师突然结束了咨询并从咨询中心离职。自那之后，安杰拉一直持续在看精神科医生（也就是我那位同事），但在遇到我之前没有见过其他咨询师。我的同事主要担忧的是安杰拉的社交孤立以及抑郁症状始终没有改善的情况。安杰拉并不是精神病患者，她从来没有因精神问题住院过，并坚信她的性虐待和撒旦仪式虐待经历是她问题的根源。初步看来她的问题主要包括抑郁、社交孤立、自我照顾能力差和情绪不稳定。设想一下，如果你要对她进行个案概念化，并需要生成一个关于她的问题的解释性假设，你是否同意性虐待和撒旦仪式虐待是她问题的根源？
你可能会被安杰拉对被虐待的生动而详细的描述所触动，或是被她讲述故事时的坚定信念所打动。你可能会意识到，在20世纪90年代中期，许多关于被压抑记忆恢复、撒旦仪式虐待和多重人格障碍的故事和说法在美国的新闻和大众媒体上广泛流传（ABC News, 1993; Achenbach, 1995; CNN, 1993; Thomas, 1994）。你可能认为安杰拉是那些罕见的撒旦仪式虐待案例之一，或是那些以前未被重视的多重人格障碍案例之一，并且你觉得这些事件确实是她问题的核心。然而，我希望你和我一样对这种说法持怀疑态度。事实上，有好些线索都在暗示关于被虐待的经历可能是假的。例如，她回忆的生动性，她对虐待的描述非常详细，她对自己的叙述的真实性以及自己在咨询师的帮助下原本压抑的记忆被恢复的故事的真实性都坚信不疑。当然，这些并不是说这些事件没有发生过。安杰拉可能具有压抑性人格的特征（Bonanno & Singer, 1990），通过诸如有意遗忘或提取抑制（Schacter, 2001）的记忆阻断过程，伴随着她的讲述过程，事件浮现出来。但这也并不意味着，如果这些事件没有发生，咨询师的角色就变成去否定安杰拉对自己过去的描述；相反，我建议咨询师应该具有扎实的相关心理学研究基础，从而能够客观看待这些叙述，并利用相关知识来使当事人在治疗中获益。
本章的目标是为你提供工具，帮助你作为心理咨询的个案概念化者做出理智的决策。决策是个案概念化的一个重要组成部分。在过去的30年中，我们对于决策的认识有了相当大的进展。我将讨论这项研究对个案概念化的启示，然后探讨推理中的系统性错误会如何影响个案概念化，以及在专家判断中知觉的作用。最后，我会围绕个案概念化过程中如何做出正确决策并提出相关建议。
在过去的30多年里，认知科学领域最有影响力也是获得大量实证证据支持的观点认为，判断和决策过程包含了两个系统，且每个系统都有各自的特征（Evans, 2008; Kahneman, 2011; Stanovich, 2009），彼此之间存在“不稳定的交互”（Kahneman, 2011, p.415）。这些系统与心理咨询的个案概念化的决策过程密切关联。基于丹尼尔·卡尼曼（2011）的 系统1 和 系统2 的表述，我将这两个系统理解为过程而非人格，并以一种拟人化的方式总结了这两个系统的特征。
系统1
卡尼曼（2011）将系统1描述为自动化的、不费力、迅速、冲动和直觉的。当有人给你一块巧克力蛋糕，你立马忘记之前减肥的决心而接受这块蛋糕并享用了，这就是系统1在起作用。尽管前一晚你打算早起学习或锻炼，但是当早晨的闹钟响起时，系统1会按下贪睡按钮，让你翻个身继续睡，直到下一个闹钟响起。系统1会让你与某人见面的头几分钟内就决定是否喜欢这个人。系统1受到情绪的影响，会与好的感受联结，并对张力和生动性做出反应，帮助你找到解决问题的简单方法。系统1提供印象，并产生可能导致信念的冲动，从而使我们仅凭部分信息去理解复杂的世界。它会扫描环境中可能需要应对的威胁和新信息，它的主要功能是“维护和更新个人世界的模型，只要在这个模型中，那就代表是正常的”（Kahneman, 2011, p.71）。正如丹尼尔·卡尼曼所写的那样：“如果系统1参与其中，结论会先于论证产生”（p.45）。
在个案概念化的过程中，系统1的表现包括：
· 当一名新当事人在咨询中哭了，咨询师会自动想到“抑郁”；
· 当一名当事人变得愤怒和苛求，威胁要自杀，然后在下一次咨询爽约了，咨询师的脑海中闪现出“边缘型”这个词；
· 当一名当事人描述自己在寻找伴侣方面没有成功经验，并因此而悲伤和沮丧时，咨询师推断出当事人有一个“我是不可爱的”自我图示；
· 当一名当事人在首次会谈时突然哭泣，并解释说他的配偶离他而去，没有配偶在身边无法生活时，如果咨询师立马得出结论说当事人的问题已经明确，并不再询问当事人可能有的其他问题，比如与工作、育儿、休闲时间的使用、财务状况等社会功能情况、身体健康、药物滥用、既往精神健康状况以及文化因素的潜在作用等有关的问题。
简而言之，当咨询师基于部分信息识别出一种模式时，就表示系统1在发挥作用了。
系统1根据已经建立的联想激活原则来运作。当一个想法蓄势待发或被激活时，它会触发一系列与之联结强度不一的其他想法，同时，联想网络中的多个节点被激活，这通常在意识觉察之外。卡尼曼（2011）指出：“这个复杂的心理事件集合的基本特征是其连贯性。”（p.45）网络中的每个元素都是相互联系的，并相互强化，唤起的记忆又唤起其他记忆，这些记忆共同影响面部表情、情绪反应以及肌肉紧张和接近/回避倾向等事件。这些想法可能通过因果关系、时间或空间上的连续性，或者相似性而相互关联。
系统1被认为是源于我们人类的进化遗产。为了生存，快速思考并找到一个足够好的临时解决方案比缓慢而有条理地思考直到找到最优解决方案更为重要（Stanovich, 2009）。正如纳西姆·尼古拉斯·塔勒布（Nassim Nicholas Taleb）所写（2007）的那样：“我的反事实思维、内省且深思熟虑的祖先可能会被狮子吃掉，而他那个没有思考但反应更快的表亲则早就逃走并躲了起来。”（p.xii）
由于系统1产生的快速解决方案只是对最优反应的初步接近，因此系统1有时会犯错误。由于系统1是为了满足其对一致性的需求来解释世界，这时它可能会看到虚假的因果关系。从这个意义上说，系统1是易受欺骗的、有偏见的并且会在证据不足下得出结论。它对产生结论的证据的数量和质量都不敏感。基思·E.斯坦诺维奇（Keith E.Stanovich）甚至说（2009）系统1的思维会威胁到我们作为独立思考者的自主性。
系统2
与系统1相反，系统2是需付出努力、深思熟虑、有秩序、遵循规则且缓慢的。系统2能够精确地解决复杂问题，但这种能力是有代价的。系统2对认知资源的要求很高，需要大量的注意力和集中力，并且会干扰其他正在进行的思维和行动。当注意力被撤回和分散时，系统2的处理进程就会被打断。
系统2是算法性的，它涉及有意识地逐步应用归纳推理、演绎推理和逻辑来解决问题的努力。当你试图按照字母顺序回忆起你最近交谈过的五个人的姓名时，系统2就会参与到工作记忆中。系统2发挥作用的情境还包括当你计算23×17等于多少时，以及当你感到一股冲动但试图抵制住它时。系统2与能动性、选择和自我监控的经验密切相关。当你需要权衡两个选项各自的优缺点并做出选择时，系统2就会参与其中。系统2的目标是实现我们作为人的目标，而不是实现基于我们的进化遗传而形成的基因目标，这些基因目标可能并不是个人目标。
系统2也被描述为“懒惰的”（Kahneman, 2011; Stanovich, 2009），它不愿意投入除解决问题所必需的努力之外的额外的努力。由于运用系统2需要费力，启用系统2可能会让人感到不适，并容易导致认知疲劳。系统2表现出懒惰的一种常见方式是把难题替换成一个更简单的问题。在一项研究中，被试被要求估计美国密歇根州在某一年发生的谋杀案数量。这是一个困难任务，因为它需要一个人回忆起关于该州人口数、城市和农村社区的人口分布、财富分配、犯罪率、该州的犯罪新闻报道以及暴力犯罪的其他预测因素和证据等。在该研究的另一个版本中，被试估计了底特律的谋杀案数量，报告的平均数是密歇根州的两倍多（Kahneman & Frederick, 2002）。这个结果违反了所谓的支配关系，并且不符合逻辑，因为底特律位于密歇根州，底特律的任何一起谋杀案也是密歇根州的谋杀案。而问题替换也许可以解释为什么会是这个结果。这些被试可能没有回答“去年在底特律有多少人被谋杀”这个问题，而是回答了更容易受情感影响的“底特律有多安全”这一问题。在本章后面，我会举例说明在个案概念化时如何发生问题替换。
当咨询师遵循逐步的、系统的流程来建立解析的时候，意味着系统2正在发挥作用。系统2在发挥作用的情形还包括：
· 咨询师在确定当事人的诊断时，去回顾和查阅相关诊断的标准；
· 制定全面的问题清单的过程中，审查当事人生活和社会功能的关键领域；
· 当咨询师通过确定目标和特定的干预措施来制订治疗计划，以最大限度地实现目标等。
简而言之，只要咨询师遵循深思熟虑的、目标导向的和努力付出的程序，系统2就会参与其中。
系统1和系统2的联盟
系统1和系统2以联盟的形式相互作用，这个联盟虽然不稳定但总体来看运作良好。系统2监控着系统1：
· 当你在会议中注意力不集中时，系统2会告诉你集中注意力；
· 当你愤怒时，系统2会让你保持礼貌；
· 当你开车时，看到前方有红灯闪烁，系统2会告诉你减速。
系统1不断地生成关于世界状态的暗示、印象、冲动和感受。系统2通常会原封不动地接纳这些暗示，并将它们转化为信念、态度、行动和意图。当某个事件发生时，如果不符合系统1所创造的世界模型，或者当它检测到系统1正在引导人们犯错时，系统2会警觉起来。系统2相信它掌控着局面，相信它知道我们做出决策的原因；然而，事实并非如此，我们通常并不知道。这类似于社会心理学家乔纳森·海特（Jonathan Haidt）所描述的（2006）大象与骑象人的隐喻，他试图通过这个隐喻来理解为什么自己难以鼓起意志力去坚守承诺，以及为什么自己难以像他所渴望的那样理性地行动。
我是大象背上的骑象人。我手里握着缰绳，通过把缰绳拉向一边或另一边来指挥大象转弯、停下或前进。我只有在大象没有 自己的欲望时才可以这样指挥。当大象有它真的想做的事情时，我就不是它的对手了。（p.4）
这是系统2（骑象人）在试图管理系统1（大象）时所面临的困境。
在这一部分，我将描述一些因系统1以及系统2的惰性而导致的个案概念化思维错误。这些错误都是基于 启发式思维 ，这是一种相对省力的自动化的简略方法，用以找到充足的答案来应对难题，但往往非最优解。启发式思维涉及大量的系统1思维，它们有助于解释为什么“你的心理生活中一个显著的特点是你很少被难住”（Kahneman, 2011, p.97）。虽然我们可能会在回答“23×17等于多少”这样的问题时遇到困难，但是面对大部分的问题，我们通常会产生即刻的、直觉性的观点。我们会快速形成对某人是否有好感、那个人是否胜任、为什么某人做了或没做某事、哪些基本属性能描述一个人的主要特征、一个项目是否会成功以及是否可以信任某人等印象，这些结论通常基于我们意识之外的思维过程，并且我们无法用证据来解释或支持它们。
在过去30年里的认知科学研究中，有几种思维启发式已经被确认。尽管对这些启发式的使用存在个体差异（Stanovich, 2009），但它们是人类思维的特征，而且和智力水平无关。启发式并不总是导致我们犯错。事实上，它们通常是有用的，并且具有适应性（Gigerenzer, Todd, & ABC Research Group, 1999）。在本章后面的篇幅里，我将讨论在什么情况下启发式是具有适应性的、什么时候又会让我们误入歧途。不过，在这一节里，我会先回顾与心理咨询的个案概念化相关的几种启发式。我会简要解释这些启发式，并提供与个案概念化相关的例子。有兴趣进一步了解启发式相关研究的读者，建议参阅丹尼尔·卡尼曼、基思·E.斯坦诺维奇、大卫·福斯特（David Faust）和约翰·鲁西奥的相关著作。
可得性启发式
可得性启发式 所依据的原则是人们根据“实例在脑海中出现的容易程度”做出判断（Kahneman, 2011, p.128）。例如，当你被要求预估暴力和精神疾病的关联程度时，如果你不久前正好看到一件全国媒体都报道的精神病患者实施的暴力事件，你会比没有看到这个新闻时要更高地估测这种关联度。原因是在前一种情况下，这一类实例（患有精神疾病的暴力个体）更容易在联想记忆中被激活，因此更容易回忆起来。同样地，如果你的案例库中双相情感障碍的当事人越多，你就越有可能在下一个案例中看到双相情感障碍。可得性启发式也可能导致心理健康专业人员在明明没有精神疾病的情况下也觉得精神疾病非常普遍。类似地，可得性启发式也可能导致心理学家在解释心理障碍时会高估心理因素的作用，而精神病学家则可能会高估生物因素的作用。正如第1章所讨论的一样（Ruscio, 2007），可得性启发式也可能让咨询师在做出判断时放大自己的个人经验的作用。一种理解可得性启发式的方式就是它涉及问题替换。当你想回答心理疾病患者中的暴力发生率、你的当事人是双相情感障碍的可能性或自己承担的家务的百分比等问题时，你回答的其实是你脑海中最容易浮现出来的那个印象（Kahneman, 2011）。
我们需要利用系统2来抵抗可得性启发式。个体必须努力去重新考虑脑海中即刻冒出来的估计值。例如，通过问自己这个问题：“我对暴力和精神疾病之间关联性的估计是否因为最近的相关新闻而被夸大了？”或者通过自我反思：“我的实务工作中会接触到很多双相情感障碍的当事人，正因如此，我要更加谨慎，尽可能避免预设每个新当事人都有双相情感障碍。”在安杰拉的案例中，近期媒体对恢复压抑记忆和撒旦仪式虐待的报道，可能由于可得性启发式导致高估这类事件解释其问题的可能性。
在制定治疗方案以及实施过程中，意识到可得性启发式在起作用是有益的。关于可得性启发式的一个较为著名的研究就是要求已婚夫妇估计他们自己完成的家务的百分比。与可得性启发式一致的是，夫妻双方加起来的百分比超过了100%。每个配偶都更能意识到自己对维护家庭的贡献，而不是伴侣的贡献，这导致他们高估了自己的贡献，低估了他们的伴侣的贡献（M.Ross & Sicoly, 1979）。在婚姻家庭咨询以及个体咨询中，当涉及关系冲突时，采用心理教育的干预方式对这一常见现象进行解释很有用。研究还表明，一个人越强大或认为自己越强大，就越容易受到可得性启发式的影响，因此会更无批判性地接受直觉，而不会经过系统2的审查（Kahneman, 2011）。这些研究发现与个案概念化也密切相关，因为在心理咨询的情境中，咨询师相对于他们的当事人而言是更有权力的一方。
情感启发式
情感启发式 和可得性启发式有关。它指出“通常人们是在没有意识到的情况下，形成观点并做出选择，直接表达他们的感受以及回避或亲近的基本倾向”（Kahneman, 2011, p.139）。情感启发式是根据想法激发的情绪强度和容易被想到的程度来判断其重要性。首先系统1根据感受做出无意识的判断，随后系统2会生成一些理由来证明这些判断是正确的。一个现象越新颖、生动、悲惨、可怕或反常，它在记忆中就越容易被检索到，影响决策的可能性就越大。在许多情况下，情感是引导判断的一种有效方式，它会带来成本–收益的适应性均衡，并最终产生好的结果。然而，大量的证据表明，情感有时会取代更好的判断，这种判断涉及分析、考虑证据质量、观点采择和其他系统2过程。心理咨询师应该不会对这个论断感到惊讶，他们经常会遇到那些基于冲动和即时情绪反应做出决策的人，而不是等到情绪冷静后根据更好的判断来做出决策的人。
当被问到你更倾向选择8%还是10%的概率赢得100美元时，和几乎所有人一样，你会选择10%。然而，当同样的概率以更生动、更丰富多彩的方式呈现并激活了系统1和情感启发式时，结果就会改变。在一项研究中，学生从两个罐子中选一个，如果从中抽出一颗红色弹珠，就可以赢得100美元。第一个罐子里放了10颗弹珠，其中1颗是红色的，其余9颗是白色的；第二个罐子中放了100颗弹珠，其中8颗是红色的，其余92颗是白色的。但有相当比例的人（30%～40%）选择了红弹珠颗数更多的罐子，即8%的概率获胜，而不是10%（Kahneman, 2011）。这个结果可以用情感启发式来解释。相比于干瘪的百分比，8颗红色弹珠的画面更加鲜活和诱人，使得许多人即使在完全知道自己在做什么的情况下，做出了降低他们赢得100美元概率的决定。显然，这项研究并没有涉及心理咨询中会遇到的情感水平，但它确实说明了生动性在决策中所起的作用。
情感启发式是另一种关于替换的例子。在前面提到的研究中，参与者被问及概率问题，但在弹珠问题中，他们可能会用“那8颗红弹珠对比1颗红弹珠，你会有什么感觉？”来替换这个问题。在安杰拉这个案例下，我们可能会用“我对撒旦仪式虐待有什么感觉？”来替换“她成为驱魔仪式虐待的受害者的可能性有多大？”这个问题，并根据想象中的撒旦仪式虐待的生动性和恐怖性来回答时，就会高估其发生的可能性。即使我们知道她成为撒旦仪式虐待受害者的概率极小，但她那生动的描述可能会让人认同她的表述。同样，当事人的吸引力可能会导致咨询师立刻形成对这个人人格功能的错误推断。此外，对当事人的喜爱可能会导致我们低估病理的严重程度，并低估了对取得好的效果需要克服的困难。而当我们对一个当事人不喜欢的时候，可能会导致我们无意识地拒绝当事人，对咨询效果的预期很悲观，并以自我实现预言的方式行事。后面提到的这些现象在弗洛伊德提出的反移情概念中也有很好的阐述，只不过解释机制非常不一样。
代表性启发式
代表性启发式 是一种基于“同类相近”原则的心理捷径。它根据某种情形与我们在记忆中存储的与同一情形或类似情形的原型之间的匹配程度来进行判断，而不去考虑其他重要关系和可能性。举例来说，当事人亨利之所以来咨询，起因是妻子发现他出轨后搬出去了，而亨利希望妻子能够回来，因为他觉得这对于他展示稳定的职业形象很重要。亨利在咨询中描述了多段充满欺骗的关系，并对自己说谎以及他人因此受到的影响表现得毫不在乎；他经常表现出冲动、鲁莽的行为，并对自己明明能做到却未能履行经济义务缺乏悔意。当被问及治疗目标时，亨利表示希望妻子能接受他出轨，以换取他为妻子提供的富裕生活。现在，请你对以下陈述的可能性进行排序：
1．亨利有因超速和酒后驾车而被逮捕的记录；
2．亨利喜欢晚上在家里阅读古典文学；
3．亨利喜欢晚上在家里阅读古典文学，并且有酒后驾车的被逮捕记录。
如果你和许多人在面对类似情境时的反应相似，那么你可能认为第1种陈述最有可能，第2种陈述最不可能，第3种陈述则介于两者之间。如果你的确这样认为，那么你就犯了一个逻辑谬误，而这可以通过代表性启发式的角度来解释。前面关于亨利的描述符合反社会型人格障碍（antisocial personality disorder, ASPD）的标准。在ASPD人群之中，有被逮捕记录和滥用药物的情况是很普遍的，因此第1种陈述的排序最靠前。此外，由于ASPD患者倾向于冲动、寻求刺激的外向型人格，很少有人晚上会在家里享受阅读古典文学。但是，鉴于在喜欢阅读古典文学的人群中，既包括了因超速和酒驾而被逮捕过的文学爱好者，也包括了没有此类记录的人，因此从逻辑上说，第2种陈述必然比第3种陈述的可能性更高，因为第3种陈述只包括既爱好文学同时还有超速或酒驾的逮捕记录的人。而如果你认为第3种陈述比第2种陈述的可能性更高，那可能是因为喝酒和被逮捕是反社会行为的代表性，而这种代表性诱导了你的判断，导致你忽视了选项之间的逻辑关系。重申一次，问题替换可以解释代表性启发式。与其问自己从逻辑上评估这三种陈述的可能性这样复杂的问题，倒不如用更为简单的问题代替，如“酒驾和超速的人与亨利有多相似”，因为前者会激活系统2，而后者只需要系统1就可以处理。
在多年前，我在一家为精神分裂症患者提供庇护的“中途之家”做志愿工作时，学到了关于代表性启发式的重要一课。有一天，一位刚从精神病院出院的年轻人问我是否愿意看他的捷豹车。我立马认为这可能是我第一次直接观察妄想行为的机会，于是欣然同意。而当我跟着他走到街边，他真的有一辆捷豹车。我的内在表征中，患有精神分裂症的个体与妄想行为非常一致，但与拥有一辆昂贵的跑车并不一致；因此，我被我的系统1所误导了。
诚然，通常情况下代表性启发式在决策中很有用。它产生的即时第一印象往往有助于做出判断。边缘型人格障碍的当事人可能有被性虐史。受过更多教育的当事人可能更擅长言辞。但是，在解析案例时需要意识到代表性启发式的存在。例如，当一名当事人报告她在童年遭受了性虐待，代表性启发式可能会导致咨询师基于这一次的披露就得出结论，认为当事人受到了广泛而严重的伤害，终生痛苦，易患抑郁障碍、焦虑障碍和酒精滥用，自尊感低，性失调，无法建立健康的成人亲密关系，等等。这个结论可能是基于当事人报告的性虐待事件与咨询师心中关于儿童性虐待导致严重而普遍伤害的心理原型之间的相似之处。事实上，有强有力的实证证据表明，儿童性虐待造成的伤害程度和普遍性在一些群体中被夸大了（Rind, Tromovitch, & Bauserman, 1998, 2001）。这一证据表明，人们的韧性比刻板印象中的要强，但它并不否认有些个体确实经历了严重的、普遍的和持久的伤害。这一研究结果与儿童性虐待受害者的刻板、生动形象形成了鲜明的反差，导致最初的研究报告引起了相当大的争议，遭到来自包括脱口秀节目主持人、美国国会委员会、各种学者和从业人员以及保守派组织的攻击（Ondersma et al., 2001）。在刚才的例子中，另一个推论可能是，当事人通过成功解决痛苦的童年经历，显示出了非凡的韧性。应用到心理咨询的个案概念化中则意味着，咨询师应避免仅根据当事人对事件的描述与具有类似经历的个体的刻板印象之间的相似性而轻易得出结论或进行推论。
对基准率的忽视
设想你有一个患有慢性抑郁障碍的当事人，并且当前他有自杀风险。我们进一步假设，在患有慢性抑郁障碍的人群中，每千人中有一人在他们的一生中会成功实施自杀，并且有一种心理测试能够在一个人确实打算自杀时百分百地准确诊断出自杀倾向。最后，假设这个测试的假阳性率为5%。也就是说，在一个人没有自杀倾向的情况下，测试错误地估计其有自杀倾向的比例占总案例的5%。现在，想象一下如果刚刚这位当事人进行了这项测试，并且测试显示当事人有自杀倾向。假定除了测试得分和这个人患有慢性抑郁障碍之外，我们对这名当事人一无所知。那么，这位当事人自杀的可能性是多少？你的治疗计划会受到什么影响？
这类问题最常见的答案是95%（Stanovich, 2009）。然而，事实上，实际的概率约为2%，即每51人中就有1人。我们可以通过简单计算得出这个结果：5%的假阳性率意味着在进行测试的1000人中，大约会有50人被错误地识别为有自杀倾向，测试的敏感性为100%。所以，如果每1000人中成功自杀的基准率为1人，我们可以在这50人中再加上1人，也就是说在1000个样本中，有51人被测试识别为有自杀意向。因此，由于存在假阳性，成功自杀的概率实际为1比51，大约为2%。
忽视基准率在个案概念化以及特别在治疗计划中有重大意义。如果基于对自杀的95%概率的推断来制订治疗计划，与基于2%概率的推断来制订计划相比，你的治疗计划可能会有所不同。如果所有在这个测试中得分阳性的人都因安全原因住院，那么每有1个真正需要住院的人，就会有50个不需要住院的人被住院。重点不是咨询师应该忽视自杀的风险，即使只有2%的概率，而是治疗计划应该根据流行病学和基准率信息的适当应用来考虑实际风险。
考虑基准率对于理解安杰拉是否真的成为撒旦仪式虐待的受害者是很有帮助的。虽然这种活动的基准率不为人知，但可以合理地假设这个概率是相当低的。假设其基准率为每1万人中有1人，同时假设安杰拉患有某种精神障碍，且该障碍在美国的年患病率约为25%（Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005），那么安杰拉成为撒旦仪式虐待的受害者的真实概率大约为0.03%。
过度自信
另一个常见的认知错误是 过度自信 。大量研究表明，我们高估了自己对所知事物以及未来事件发生可能性的信心。当人们声称在问卷调查中所有问题都回答正确时，实际上只有大约88%的回答是正确的。同样地，在人们声称在二选一的情况下对决策有70%～80%的自信时，实际表现往往只是随机的。也就是说，只有50%的准确率（Stanovich, 2009）。另一个例子是，尽管催眠并不能提高记忆的准确性，但它确实增加了人们对记忆准确性的信心（Krass, Kinoshita, & McConkey, 1989；Steblay & Bothwell, 1994）。对于这些现象的一个解释是，我们倾向于接受由系统1生成的快速答案，并不会想到这些答案可能是错误的理由。实际上，系统1生成回应，而系统2通过生成有选择性证据来确认这一回应，并忽略了那些相反的证据。
过度自信有不同的表现形式。一种是“ 规划谬误” （Kahneman, 2011；Stanovich, 2009），这是一种普遍低估完成项目所需时间的倾向。另一种是 “事后诸葛亮偏差” ，即人们总是在事后过高估计他们认为自己在事先就已经知道的情况（Fischhoff, 1975, 1982）。在一项研究中，神经心理学家被分为两组：一组阅读一份病历，然后要求他们估计三种不同诊断的概率；另一组则提前被告知其中一个诊断是正确的，然后询问他们如果在不知道诊断的情况下，每个诊断的概率是多少。事后诸葛亮组更倾向于给所谓的正确诊断分配更高的概率（Arkes, Faust, Guilmette, & Hart, 1988）。这个现象也被称为“ 我早就知道效应 ”（Fischhoff, 1975）。
过度自信可能对临床决策产生破坏作用。爱德华·J.波滕（Edward J.Potchen）对比了（2006）诊断准确率高（95%）和准确率低（75%）的放射科医师后发现，尽管两组的准确率有所不同，但每组对其诊断准确性的信心并没有差异。信心不能预测准确率。杰尔姆·格罗普曼（Jerome Groopman）描述了（2007）几例由于对医学诊断推理的过度自信而造成伤害的案例。由于过度自信让我们以为自己知道的比实际知道的要更多，使得我们倾向于不进行批判性思考，也没有从错误中汲取教训，或是当我们预测出错时没有引起足够的重视。此外，误诊还可能导致误治。
在上一节中，我重点讨论了对心理咨询的个案概念化者构成风险的决策失误。这其中许多失误源于对来自系统1过程的直觉性的盲目依赖。然而，有大量证据表明，在各种技能领域中的专家能够做出准确、深思熟虑和直觉性的判断（Chi, Glaser & Farr, 1988；Ericsson, Charness, Feltovich, & Hoffman, 2006；Klein, 1998）。已经有许多关于国际象棋选手、运动员、音乐家、数学家、物理学家和医生等展现出非凡才能的记载。在这些专业领域内，他们能够迅速察觉到大量有意义的模式，可以比新手更快地掌握所涉及的技能，并能够迅速解决问题且几乎没有错误（Chi, 2006）。
有些作者也强调直觉在心理咨询中的同等重要性。西奥多·赖克（Theodor Reik）赞美了经验丰富的心理咨询师通过“用第三只耳倾听”以洞察当事人未觉察到的冲突的能力（1948）：“第三只耳的特点之一就是可以双向工作，它既可以捕捉到别人没有说出口但感受到了或思考到了的东西，也能转向内心深处。它可以听到那些通常听不到的内在声音，因为这些声音被我们意识层面思维过程的噪音湮没了。”（p.146–147）同样地，洛娜·史密斯·本杰明（Lorna Smith Benjamin）将咨询师进行诊断性会谈的技术比作猎犬追踪气味的能力（1996b）：
咨询师追踪潜意识的线索，就像猎犬追踪狐狸的气味。猎犬并不是把田野分成几部分进行系统搜索，而是将鼻子贴近地面，顺着气味追踪，来回穿梭，如果气味飘向哪个方向，它就朝哪个方向去追寻。这种气味便是无意识的气味。（p.79）
研究人员还发现直觉是咨询师活动的重要组成部分。弗里德里希·卡斯帕尔（Friedrich Caspar）关于“心理咨询师内心在想什么”的研究（1997）表明，咨询师既有理性分析思考，也有大量的直觉思维。大卫·P.查曼（David P.Charman）发现（2004），咨询师在描述有效咨询师的技能时包含了“直觉”这个词。在我自己的研究中，专家型个案概念化者比非专家构建了更高质量的个案概念化，原因在于专家在个案概念化的过程中汇总和使用多种认知构成，既包括需要费力的演绎和归纳过程，也包括短程、数据接近以及直觉跳跃的认知过程，这一内容在第9章中有更详细的描述。（Eells, 2010；Eells, Lombart, Kendjelic, Turner & Lucas, 2005；Eells et al., 2011）
因此，在文献中存在两种关于直觉的看法，一种赞扬它，另一种则批评它。塔勒布（2007）用两个例子概括了这些观点：
你更愿意由一位科学新闻的报道者还是一位经过认证的脑外科医生来为你实施脑手术？另外，你更喜欢听一位拥有名校金融博士学位（如沃顿商学院）的人的经济预测，还是听一位财经报纸专栏撰稿人的经济预测呢？第一个问题的答案看起来显而易见，不过第二个问题的答案就没那么明晰了。（p.146）
在这一部分，我试图调和关于专家行为和直觉的两种不同观点。首先，我会定义相关术语，然后探讨能够产生准确直觉的条件。
认知科学家一致认为，直觉是一种快速、自动化、大量无意识的思维方式，它提供了问题的解决方案或答案。通常情况下，个体无法解释这些解决方案是如何进入脑海的（Gigerenzer, 2007；Hogarth, 2001；Kahneman & Klein, 2009；Myers, 2002）。赫伯特·亚历山大·西蒙（Herbert Alexander Simon）将识别置于他对直觉的看法的核心位置（1992）：“情境提供了线索；这个线索使得专家能够访问存储在记忆中的信息，并且这些信息提供了答案。直觉不过是一种识别的过程。”（p.155）西蒙对直觉的定义的一个优势在于，它揭开了这个词的神秘面纱，坚定地将其置于一般心理过程的范畴。因此，直觉就是一种类似于只要看朋友的脸色就能知道他心情好不好的过程。你可能不知道你是怎么知道的，你只是很自然地接受了它。类似地，你可能不知道为什么当事人关于人际关系问题的故事符合某个熟悉的模式，但你就是知道。
丹尼尔·卡尼曼和加里·A.克莱因（Gary A.Klein）提出（2009），要获得真正的专业知识必须满足两个条件。
第一个条件是，学习环境必须是稳定、可预测和高度有效的；用罗宾·M.霍加斯（Robin M.Hogarth）的术语（2001）来说，它必须是“友好的”。篮球比赛就是一个学习环境“友好”的例子。篮球赛有明确的规则和边界，比赛提供的反馈是即时、相关、明确、一致和准确的，有没有命中篮筐、成功传球或被抢断、篮板球抢没抢到以及最后比赛是赢是输等。球员根据这些反馈进行调整从而获得更好的表现，而这些调整可以根据反馈再调整。这些特点有助于促进球员在篮球场上习得准确识别并有效应对隐含线索的技能；相反，不规则、不一致和低效度的环境则不利于培养精准的直觉。比如，对一个大型且复杂的组织机构的领导力来说：在这样的环境中，领导采取的行动与这些行动的影响之间的因果关系往往不明确；反馈可能来得很慢、不规律、模糊、不准确或根本没有反馈；环境受到组织内外的强大且难以控制的力量的影响；面临的问题往往是全新的，而不是熟悉的。（P.Rosenzweig, 2007）
重要的是要警惕“邪恶”的环境，因为在这些环境中，一致性会提供误导性的反馈（Hogarth, 2001）。霍加斯引用了刘易斯·托马斯（Lewis Thomas）关于一位医生的描述，这位医生可以在患者还没有表现出相应症状时就能准确地诊断出伤寒，并因此而闻名。这位医生的方法是走到每个病人的床边，触摸患者的舌头，来检查舌头的质地和异常情况。正如预料的那样，一两周后，这些患者表现出典型的伤寒发热的症状。在这种环境中，反馈是一致的、规律的、明确的、可预测的，并且强化了医生的诊断。但这个说法却是极具误导性的，其实是医生自己在传染给他的患者。
庆幸的是，胜任地进行心理咨询是发生在一个相对“友好”的环境中。咨询师和当事人各自角色有清晰的界定。咨询师的目标是提供一个促进性的环境，并以稳定、一致和可预测的方式行事。当事人也会了解到自己的角色以及对治疗的期望。双方会就问题的识别、原因和维持因素等寻求协作一致，并由双方共同决定采取什么行动来解决这些问题。治疗的设置是相对稳定的，每一节咨询的时长和结构都可预测，并且会谈任务也会是确定的。此外，治疗中可能发生的事件通常会在一个相对有限的范畴内。咨询师在每个干预后，以及基于对每一次咨询的进程监测会得到近期反馈。尽管这些反馈可能没有投篮得分或丢分那样明确，但咨询师可以学会留意当事人在干预后给出的线索。其他心理健康专业人员使用的技能则不会在如此友好的环境中发生。这些技能包括预测自杀或暴力行为，提供与刑事责任、行为能力或残障相关的司法意见，预测学业或工作表现以及评估自己作为咨询师的成功率（由于过度自信和事后诸葛亮偏差的影响）。这些活动涉及未来较远的预测，因此反馈会明显延迟，甚至可能根本不会收到反馈。
获得真正专业知识的第二个条件是有充足的机会实践这些技能。埃里克森（2006）发现，在某个领域获得专业的表现需要大量的练习，至少要10 000小时。此外，这些技能是需要接触相关领域大量案例后逐步获得的。但仅凭经验是不够的，还需要刻意练习，它涉及持续的专注和努力。恰当的训练任务可以将所需技能的组成部分拆解开来，并且教练或老师可以提供明确、详尽的反馈和监督。
心理咨询和心理咨询的个案概念化似乎是适合运用刻意练习来提升的技能领域，但是特伦斯·J.G.特雷西（Terence J.G.Tracey）、布鲁斯·E.瓦姆波尔德（Bruce E.Wampold）、杰伊·W.利希滕贝格（Jay W.Lichtenberg）和罗德尼·K.古迪尔（Rodney K.Goodyear）认为（2014），咨询师很少利用这个机会。督导是心理咨询培训的核心成分，并且督导包含了反馈。此外，反馈也可以直接从当事人以及进程监测中获得。将治疗与个案概念化技能拆解为具体的组成部分是可行的，并且有证据表明，相对于全方位的督导，这种做法更能推动学习（Henry, Schacht, Strupp, Butler & Binder, 1993）。弗朗茨·卡斯帕尔（Franz Caspar）、托马斯·贝格尔（Thomas Berger）和艾琳·豪特勒（Irene Hautle）的研究证明（2004），有一种个性化的计算机辅助培训项目，通过提供简洁而密集的反馈而被学员广泛接受，并且这个培训项目提高了他们处理个案概念化的相关能力。
心理咨询另一个有助于促进专家直觉发展的优势在于，它是一个频繁出现的事件，所以提供了许多学习机会。在这方面，它与应对自然或人为灾害等其他可能寻求专业知识的领域有所不同。
在本节内容中，我们学到的最重要的内容是，作为一名咨询师，你应该对预感、本能和直觉持谨慎态度。但是，以下情况除外：如果它们是在高度规律和有效的环境中出现的，涉及短期预测，并且你已经进行了与之相关的大量刻意练习（在这个过程中，复杂的任务被分解为各个组成部分，并能收到具体、及时的反馈）。
基于本章中提到的相关研究，为了帮助大家在个案概念化中做出明智的决策，特提供了以下几点建议。
第一，不要被生动、连贯的事件描述所过度说服。 注意你的推论，尤其是那些轻易产生的推论，并考虑你是否使用了问题替换。
第二，利用研究、基准率和其他规律性证据作为反偏见工具。 为此，在考虑概率时，将百分比转换为实际数字。也就是说，别再问“百分比是多少？”而是问“每1000个中有多少个？”
第三，要持续觉察咨询师擅长哪种判断，同时对哪些判断是不擅长的。 了解自己的局限性：预测得越远，越不应该依赖直觉，而应该相信统计预测和一般的规律性文献。
第四，警惕过度自信。 你对个案概念化的信心并不能证明它实际上是可靠的；相反，试着创建一个替代方案并通过对二者进行比较来挑战你原先的构想。与同行一起批判你的个案概念化是很有帮助的，还可以使用清单来保障解析的基本要素齐全。帕特·克罗斯克里（Pat Croskerry）和杰弗里·诺曼（Geoffrey Norman）提出了一些具体策略来帮助纠正过度自信（2008）。
第五，确保提供的治疗环境是友好的，而不是邪恶的。 通过结构化心理咨询体验，咨询师可以创设一个可预测的、一致的和稳定的环境，这将有助于获得准确的直觉。获取反馈并挑战你的直觉将有助于确保它们的准确性。
第六，告诉自己可以表现得更好。 正如我们所看到的，努力付出对践行合理的临床判断很重要。
小结
本章开头描述了安杰拉的案例，她是一位寻求心理咨询的当事人，认为自己从3岁起就遭受了撒旦仪式虐待和性虐待。我讨论了她的说法中各个让人产生怀疑的方面。我讨论了认知科学中出现的两种思维方式：一种是系统1，它是自动化的、低资源消耗的、快速的和直觉性的；另一种是系统2，它是费力的、高资源消耗的、慢的和系统的。我回顾了这两种系统（主要是由系统1引导）可能导致我们陷入的思维误区，以及这些失误如何在个案概念化中发挥作用。我还讨论了在什么情况下，主要由系统1引导的直觉会有助于个案概念化，以及在什么情况下不起作用。最后，我为咨询师提供了相关建议，帮助他们在个案概念化时进行合理的思考。咨询师需要对相关心理学研究有深入了解，从而可以采用恰当的视角来看待安杰拉这类案例，并在治疗中运用这些知识。在记住这些注意事项的基础上，接下来我将转向个案概念化的另一个关键方面，即在个案概念化中考虑当事人所处的文化背景以及个案概念化发生的环境。