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你如何知道在心理咨询中该做些什么？当你坐在一位苦苦寻求帮助的人面前时，这个人可能正指望你能为他指明未来的方向。在这个情境中，你如何知道该做些什么？这是我在教授个案概念化时问心理咨询专业同学们的问题。在继续阅读这本书之前，你可以按照我在课堂上要求学生做的那样，花一两分钟写下你的答案。
你的答案是什么呢？我的回答是我们永远不能确定下一步最好的做法是什么，无论是提问、共情式倾听、建议进行练习、提供观察结果、给予建议、进行澄清，或其他的各种可能性。虽然我们不能确定该做什么，但我们仍然可以始终有一个计划。计划就是准备工作，我相信准备工作会增加咨询师在治疗中做出有用反应的机会。计划是个案概念化发挥作用的地方。但计划包括什么内容，也就是计划从何而来？我提出了三个关于计划的信息来源：理论、实证和专家实践。在这本书中，我会描述每个信息来源。现在，我们暂且考虑以下这个案例，该案例是由精神病学四年级住院医师在一个解析课堂上介绍的案例综合。想象一下，如果你在治疗这个当事人，你会做什么，以及为什么会这样做。
罗谢勒今年41岁，是一位已婚的白人女性，上过两年大学。她目前没有工作，之前曾担任过护士助理。她有两个在世的孩子：一个16岁的女儿和一个7岁的儿子，两个孩子的父亲都不是她现在的丈夫。她的第一个孩子是个儿子，5年前死于一场车祸，年仅20岁。她告诉你，这个儿子是她16岁时遭受性侵犯后所生的孩子。
罗谢勒与她的第三任丈夫一起生活，这个丈夫只做一些兼职工作，并且有药物依赖问题。他们与罗谢勒丈夫的姐姐共同拥有一栋房屋，姐姐也和他们一起居住，还有罗谢勒的两个健在的子女。
罗谢勒的家庭医生将她转介给你，她陈述自己有抑郁障碍，在许多情况下都感到焦虑，睡眠困难，疲惫不堪，还有慢性头痛等问题。此外，她的糖尿病也无法得到有效控制。
她在咨询中陈述时眼含泪水，她怀疑丈夫出轨，并且她愤怒地用钥匙划伤了他的车。她还提到她丈夫的姐姐计划搬离，与一位新男友一起生活，因此将不再为房屋支付任何费用。罗谢勒曾经有过自杀的念头，但没有实际尝试过。她曾两次入住精神疾病医院治疗。这两次住院都是在10年前的事情了，并且都是在她扬言服药过量之后。
她在一个完整的天主教家庭中长大，婚姻冲突在她的童年时期非常严重。她的父亲在一家工厂有比较稳定的工作，收入足以养活全家。她的母亲是一名家庭主妇。罗谢勒能回忆起家里到处 都是酒精饮料。目前，她几乎没有朋友，但她觉得与她现有的朋友关系密切。她抱怨自己很少见到她的朋友，因为她的丈夫希望她待在家里。
在第一次会谈中，罗谢勒表示她对治疗持有积极的态度，但她没有履行第二次预约，并且没有提前打电话取消预约。
罗谢勒的病例引发了许多关于她的症状、问题、诊断、行为解释以及选择治疗取向的疑问。就她的症状和问题而言，有以下几个疑问：
· 她的主要问题是什么，它们之间有着怎样的相互关联？
· 她是否仍然在为她儿子的离世而哀伤？
· 如果这些主要问题能够成功治疗，其他的问题是否也能解决？
· 她的症状是由什么触发的？
· 为什么她选择划伤丈夫的车，而不是寻求更好的解决方案？
诊断 疑问包括：
· 罗谢勒的诊断是什么？
· 她是否有重度抑郁障碍或其他的情绪障碍？
· 她是否患有焦虑障碍或人格障碍？
· 她是否符合多个诊断的标准？
· 如果是，哪个诊断应成为治疗的主要焦点？
· 她的心理社会压力源是什么？
· 她的整体功能水平如何？
关于针对她行为的可能性 解释 ，可以有这些疑问：
· 她的自我概念是什么？
· 她如何看待其他人？
· 她有什么愿望和恐惧？
· 她的主要应对策略是什么？
· 她的人格整合水平如何？
· 她的自我认同情况怎么样？
· 她有什么自动思维？
· 什么因素会影响她的情绪调节？
· 她的目标是什么，为什么她不能实现它们？
· 她所处的环境（包括人际关系和物理性环境），是怎样影响她的行为的？
· 她当前和过去的家庭动力如何影响她目前的功能？
· 糖尿病是否会影响她的情绪？
· 财务状况发挥着什么样的作用？
· 她有哪些优势？
· 她自杀的风险有多大？
· 文化因素和社会角色期望如何影响她的行为？
针对 治疗方案 的疑问包括：
· 是否有基于实证的治疗或治疗过程可以帮助到她？
· 她需要行为疗法、认知行为疗法、心理动力学疗法、支持性疗法还是其他治疗模式？
· 她需要接受多长时间的治疗？
· 什么样的短期目标和长期目标对她最有帮助？
· 我们应该从哪个（些）问题开始着手去解决？
· 她能否与我建立稳定的治疗同盟？
· 她的治疗动机水平怎么样？
· 最重要的问题是，她是否愿意或能够接受治疗？
这些疑问是任何治疗罗谢勒的人都应该考虑的，无论这个人的理论取向是什么。人们通常会寻求诊断来解释并指明方向。这在一般的医疗情境中很常见。然而，精神病学的诊断通常是描述性的，大多数情况下不涉及病因，而且在选择治疗类型上提供的指导其实有限，更不用说治疗计划的具体细节方面了。显然，除了诊断之外，我们还需要考虑更多的内容，这就是个案概念化的意义所在。个案概念化提供了一个框架，用于开始组织对上述的问题的答案。
出于从实际角度下进行个案概念化的需要，我们对罗谢勒的情况进行描述并提出上述这些疑问。在这个目的达成后，我们将不再讨论罗谢勒的情况，但在第二部分我们会再次回到她身上。现在，我将继续定义个案概念化，并进一步讨论为什么值得花时间进行解析。
这里有一个有效的定义：心理咨询的个案概念化是一个过程，用于针对个体在其文化和环境背景中的心理、人际和行为问题的原因、诱因和维持因素，发展假设并制定解决方案的过程。作为一种假设，个案概念化是心理咨询师对当事人问题的最佳解释：当事人为什么会经历这些问题，症状的发生是由什么引起的，以及为什么症状不会被解决而是持续出现。解析包括考虑个体内部因素，如个体的学习历史、信息解释方式、应对方式、自我概念、核心信念以及对世界的基本公理假设。解析会关注个体的行为，包括行为是过度表达还是表达不足、是否符合规范、是否是适应性的或者是失调性的。它还考虑个体与他人的互动方式，个体对他人意图和愿望的基本或自动信念，以及对这些期望的反应。解析还考虑个体的环境，包括文化影响、社会角色、它们之间的冲突情况，以及周围环境对功能性的潜在影响，比如居住社区的安全性、社会经济因素、教育和工作机会等。
个案概念化不仅仅是对历史和当前问题的总结，它还解释了 为什么 个体会有问题。因此，解释性说明是解析的必要组成部分。由于个案概念化侧重于实用性，所以它包括一个治疗计划。制订治疗计划源于生成解释性假设，将当事人问题的概念化转化为解决这些问题的提议，这个提议包括目标、当事人的偏好以及改变的准备情况。
个案概念化既是一个计划，同时也是一个规划的工具。作为一个有效的工具，最好用可验证的术语来对解析进行表述。当验证失败时，就需要修订解析。定期的进程监测，一般可以通过症状和问题测量来实现，这是一种直接测试个案概念化及其实施情况的方法。因为可能当事人对解析会没有反应，或者也有可能不断涌现出新信息，出现新问题，获得新见解，这些变化发展可能需要纳入解析中，因此，解析的修订可能是必要的。正如我们将在第4章中看到的，我们描述的个案概念化模型包括一个进程监测步骤，以便评估治疗反应。
个案概念化的过程和内容
个案概念化既有过程方面，也有内容方面（Eells，2007b；Eells & Lombart，2004）。 过程方面 是指咨询师在获取必要的信息以进行解析时所涉及的活动。我会在第4章中讨论了这一步骤。 内容方面 涉及确定的问题、诊断、对问题的解释和治疗。我会在第5章至第8章重点讲述这些步骤。
个案概念化、事件解析和原型解析
个案概念化与心理咨询中的事件解析和原型解析有所区别。事件解析旨在解释治疗中的特定事件或情节，而不是整个治疗过程。它是咨询师试图理解治疗过程中逐渐展开的事件的努力。理想情况下，事件解析与个案概念化一致，并受个案概念化指导，可以确认或否认已有的个案概念化。莱斯特·鲁伯斯基（Lester Luborsky）举了几个例子（1996）来说明会谈中的事件可以被如何理解为个案概念化中的人际冲突，如情绪抑郁的突然转变或流泪等。某些个案概念化的方法，如莱斯利·S.格林伯格（Leslie S.Greenberg）和朗达·N.戈德曼（Rhonda N.Goldman）强调（2007）当事人的瞬间情绪体验的方法，则将事件解析与个案概念化融为一体。
心理障碍的 原型解析 是基于对该障碍的理论概念。例如，亚伦·泰姆金·贝克（Aaron Temkin Beck）及其同事将抑郁障碍概念化为以对自己、他人和世界持负面观点为特征，并以特征性的自动化思维、负性情绪和问题行为为标志，这些行为是因为负面模式被压力事件激活而产生的（A.T.Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）。另一方面，抑郁障碍的习得性无助模型认为，重复的无条件强化经验会导致抑郁障碍，并由此形成一种解释方式，即将负面事件解释为内部个性缺陷导致的全面而稳定的状态，而将正面事件解释为外部因素导致的（Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978）。另一种关于抑郁障碍的原型解析是由彼得·M.卢因松（Peter M.Lewinsohn）和玛乔丽·谢弗（Marjorie Shaffer）提出的（1971；Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge, & Teri, 1987），他们认为低积极强化率是抑郁障碍的前因。基于依恋理论的抑郁障碍原型解析则认为，脆弱性是由于早年未能与照顾者建立起安全稳定的关系、反复接收到自己不可爱的信息或真实丧失的经历（Bowlby, 1969）。广泛性焦虑障碍（Behar & Borkovec, 2006）、社交恐惧症（Clark & Wells, 1995）、创伤后应激障碍（Ehlers & Clark, 2000）和边缘型人格障碍（Koerner, 2007）等其他心理障碍也可以提供类似的原型解析。这些原型解析可以作为制定个案概念化的起点（Persons, 2008）。介绍了个案概念化的概念后，接下来我将探讨为什么个案概念化很有用。
罗谢勒的案例生动地展示了为什么人们会希望进行个案概念化。此外，在概念层面上，进行个案概念化也存在充分的理由。由于解析需要花费时间和精力，而咨询师原本可以利用这些时间进行其他活动，因此就有必要了解为什么咨询师应该花时间进行个案概念化。我觉得有四个理由。第一，个案概念化通过帮助咨询师在每次治疗之间保持在正确的轨道上，监测治疗进展，并在需要改变方向时保持警惕，来指导治疗。它为咨询师提供了治疗的全局视角。正是由于这种规划和引导的功能，个案概念化被比作“地图”“蓝图”“北极星”，且被视为循证治疗的“核心”。第二，解析增加了治疗的效率。因为有了一个计划，所以咨询师可以从治疗的开始到结束制定一个有效的循证路线。第三，解析结合了当事人所面临的具体情况，对治疗进行量身定制。通过以当事人为中心而不是以治疗为中心的个案解析，可以考虑到正在解决的问题和诊断范围，以及治疗的背景（例如，是否有多位咨询师在为当事人服务，以及是否有过可能失败的治疗史）。第四，精心制定的个案解析应该增强咨询师的共情能力，这是对治疗结果有贡献的一个特质（Elliott, Bohart, Watson, & Greenberg, 2011）。由于个案解析的设计是为了帮助咨询师更好地理解当事人，因此个案概念化有助于共情。
正如心理咨询的实践源于医学一样，现代心理咨询的个案概念化可以追溯到医学检查，而医学检查则源于希波克拉底医学和盖伦医学（Eells, 2007b）。希波克拉底式的医生在考虑诊断时将个体视为一个整体，并鼓励患者积极参与治疗（Nuland, 1995）。他们的前辈们信仰对多神教和病因的神话性解释，与他们相对应的是，希波克拉底式的医生通过观察、推理和相信自然性力量引发疾病而得出结论。他们的病例报告提供了许多关于生理功能的可观察细节，并从这些观察中推理出治疗方案。克劳迪亚斯·盖伦（Claudius Galen）对现代医学的贡献在于他对实验的重视，对身体结构和功能的关注，并以此作为治疗疾病的基础。
与这些早期的医学传统一脉相承，心理咨询的个案概念化依赖于仔细的观察、整体的视角，并将功能性的多个方面纳入考虑，这些功能性的方面包括生物性的、心理性和社会性等方面。盖伦的影响在于对心理结构的推断，例如认知角度的图示概念，特质理论中的特质，以及精神分析中的本我、自我和超我等概念。盖伦的影响还在一些个案概念化取向中强调测试和实验的重要性方面得以体现。
心理学的至少四个现代性发展对心理咨询的个案概念化产生影响。这些发展分别是关于精神病理学的本质和分类、心理咨询理论、心理测量传统以及结构化个案概念化模型。现在我将针对每一个发展进行回顾。
精神病理学的本质和分类
精神病理学在很大程度上就是个案概念化的核心内容。定义和分类精神病理学的第一步是定义什么是“异常”。第6章在讨论诊断在个案概念化中的作用时，会详细讨论这一概念。现在只需注意，对“异常”的定义是一个社会构建的任务，常见的标准包括个人困扰、对他人造成困扰的行为、适应压力的能力、偏离正常的理想标准的程度、个性的不灵活性和非理性。对正常和异常的判断是个案概念化任务的核心，它们影响着问题和症状的识别、对这些问题的解释、治疗目标和干预策略，它们为理解特定文化中的当事人提供了一个参考点（例如，它们使咨询师能够将应激反应与正常情况下预期的反应进行比较）。
对精神病理学的主流观点的分类，主要在美国精神医学学会（American Psychiatric Association）所著的《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5 ）、世界卫生组织所著的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十版）》（ International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10 ）以及它们之前的版本中。从历史上看，疾病分类系统在描述性和病因性两者之间摇摆不定（Mack, Forman, Brown & Frances, 1994）。这种摇摆反映了对描述性模型的不满以及病因性模型的科学缺陷。在20世纪，随着埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）的描述性精神病学让位于阿道夫·迈耶（Adolf Meyer）和卡尔·门宁格（Karl Menninger）启发下的生物心理社会焦点，以及弗洛伊德对行为的无意识决定因素的强调，这一趋势得以体现。在1980年，随着《精神障碍诊断与统计手册（第三版）》的出版，描述性病理学重新受到关注，几乎完全忽视了病因学，这种趋势一直延续到今天。病因考虑的缺失创造了个案概念化试图填补的需求。
多年来，令精神病理学家困惑不已的一个问题是，精神病理学是处于连续的范畴还是一组明确的离散状态。比如一个焦虑、抑郁或幻听的个体，他与没有焦虑、抑郁或幻听的个体在性质上是有质的区别，还是仅仅是程度上的差异？你对这个问题的答案可以把自己定位于分类主义者阵营或是维度主义者的阵营中（Blashfield & Burgess, 2007）。
分类主义观点认为，心理障碍是一种综合征，它们彼此在性质上与正常状态有着明显的区别。这是“医学模型”观点下的心理障碍，它有如下几个假设：
· 疾病具有可预测的原因、过程和结果；
· 症状是潜在病理结构和过程的表达；
· 医学的首要但并非唯一职责是处理疾病而不是处理健康；
· 疾病基本上是个体现象，而不是社会现象或文化现象。
这是嵌入在 DSM-5 、 ICD-10 及其前身中的主导模型，尽管 DSM-5 已经采取了一些措施来纳入维度主义的观点。综合征模型的一个缺点是，咨询师经常会遇到患者存在困扰，但没有符合任何诊断类别，或者符合某些障碍的标准，但不足以被诊断为某种障碍（Angst, 2009）。然而，许多人发现分类方法比维度方法更容易使用，因为临床决策往往是具有分类性质的（如是否治疗、使用干预A还是B）。
维度主义 观点认为，精神病理学是沿着从正常到异常的一组连续维度存在。正常行为和异常行为之间的区别是程度上的差异，而非质的差异。维度主义者主张，将精神病理学沿着连续维度来观察能更好地反映其在自然状态下的存在，并且命名法的描述目标更适合采用维度方法而非分类方法（Blashfield & Burgess，2007）。维度主义观点的其他优势包括维度可以更容易地进行测量、更好地捕捉亚临床现象并且是理解精神病理学的一种更简明的方式。例如，蒂莫西·J.特鲁尔（Timothy J.Trull）和谢丽尔·A.杜雷特（Cheryl A.Durrett）认为（2005），人格的许多变异可以用神经质/负性情绪/情绪调节困难、外向性/积极情绪、非社会化/对抗性行为以及约束性/强迫性/责任感四个维度来理解。这四个维度根植于对人格的几十年研究，并且深深融入了有关人格的理论中（Blashfield & Burgess，2007）。
从分类角度还是维度角度进行思考，会影响个案概念化中对问题的解释和治疗计划。维度主义者使用心理测量工具对大量人群进行评估和测量，从心理测试中得出的相对较少的一组不相关的人格维度来思考。因此，他们将精神病理学视为一个人际间的参照框架（Valsiner, 1986）。从这个角度来看，重点放在个体在感兴趣的维度上的差异，并且理解个案在维度上所处的位置，主要是与其他人在该特质上的位置相比才有意义。从维度主义者的视角出发，咨询师可能更有可能使用规范的人格测试作为评估的一部分，可能提出一组基本特质作为个案概念化的核心，并可能制订旨在改变适应不良特质的治疗计划。另一方面，分类主义者使用更广泛的术语来描述精神病理学，包括 DSM-5 中列出的精神障碍的诊断标准。分类主义者可能还更容易通过对社会构建具体化的方式给当事人造成真实的污名化。例如，被告知某人“患有”人格障碍可能会产生副作用，使个体感到气馁，并确认病理信念。另一方面，诊断类别可以通过情境化、交易性和功能性的方式进行构建，有助于个案概念化和计划干预。例如，与其简单地诊断某人患有边缘型人格障碍，不如构建一个理论，即个体将社交线索误解为被抛弃，导致恐慌、无助和绝望、愤怒和自杀的意念。因此，治疗计划可能包括审视上述各种现象的发生，并考虑更具适应性的解释和解决方案。
这两种观点能够和谐共存吗？在我看来，咨询师不需要在分类和维度两个视角之间做出选择，因为熟悉这两种思维模式会很有帮助。认知科学家发现，我们更容易用类别来思考，这种方式很自然而且快捷。然而，维度取向更为简洁，可以弥补分类系统的不足之处。每一个视角都是有效的，咨询师可以学会轮流使用这两种方法来看待当事人。
心理咨询理论
咨询师的心理咨询理论取向会为个案概念化提供一个解释的框架。我将通过简要和有选择地讨论四种主要的心理咨询模型来考察上述这个命题。这四种模型分别为心理动力学的模型、认知的模型、行为的模型以及人本主义和现象学的模型。
精神分析和心理动力学心理咨询对个性和精神病理学的观点产生了广泛的影响，并为我们理解当事人提供了丰富的概念框架。这些概念包括：决定了大部分意识内容的无意识；基本的心理结构，如本我、超我和自我；现实调解过程的作用，特别是防御机制；对性、攻击性和人类依恋在生活中的作用的看法；以及一种心理发展理论。弗洛伊德还为我们对症状形成以及如抑郁、哀伤和焦虑等特定精神疾病的理解做出了贡献。心理动力学理论改变了我们对精神病学访谈的理解。在弗洛伊德之前，精神病学访谈被简单地视为患者报告症状的机会。现在，我们认识到访谈是一种工具，通过它让当事人除治疗之外的人际关系和其他问题都可以在治疗中得到体现。
与精神分析类似，认知疗法为个案概念化和精神病理学提供了一套术语，并提供了对抑郁、焦虑、物质滥用和人格障碍等病理的标准化描述。描述强调了与特定疾病相关的认知模式、图式、错误的推理过程和核心信念。此外，大量的研究证明了这种方法在广泛的疾病范围内的疗效（Nathan & Gorman, 2007）。认知疗法的研究证明了莎士比亚所著《哈姆雷特》中的一句名言的智慧：“其实世事并无好坏，全看你们如何去想。”
行为疗法在历史上并没有强调诊断或解析，但通过强调症状、对心理表征的怀疑和对经验主义的关注，它仍然影响了构建解析的过程。行为主义者努力理解症状学的拓扑结构，包括刺激–反应联系、行为链和强化的条件。行为主义者还关注环境条件在不适应行为中的作用。因此，行为主义的解析包括对环境的分析，以及如何改变环境以帮助个体。近年来，行为理论的新的“第三浪潮”变得日渐重要（e.g., Hayes & Strosahl, 2004）。它强调正念的作用、接受过去和当前现实的承诺，并致力于意识的培养。
现象学和人本主义心理咨询也影响了个案概念化。与行为主义者一样，现象学和人本主义心理咨询的信奉者在传统上也拒绝个案概念化，尽管他们的理由是它可能使咨询师处于对当事人的优越位置，并培养了一种不健康的依赖关系。人本主义思想对个案概念化的贡献包括强调将人视为整体而不是一种障碍，关注咨询师和当事人在当下的体验，以及将当事人和咨询师视为平等的观点，共同致力于帮助当事人在自我内部实现更大的自我觉察和一致性。
心理测量传统
心理测量是临床心理学“皇冠上最明亮的宝石之一”（Wood, Garb & Nezworski, 2007, p.72），它包括开发具有信效度的人格测试，以及编制和管理这些测试的标准，将概率理论应用于评估。心理测量学传统涉及一种统计学知识的思维方式，对于个案概念化非常有用。了解诸如“标准化”“信度”“效度”和“测量工具的标准化管理”等概念，可以提高个案概念化的质量。有一项研究提供了一些关于心理测量思维在个案概念化中的价值的证据，该研究发现，被要求像临床医生一样思考的本科生比被要求像科学家一样思考的本科生更有可能不考虑基准率的问题（Schwarz, Strack, Hilton & Naderer, 1991）。心理测量学传统反映在一些人努力评估个案概念化方法的可靠性和有效性上（Ghaderi, 2011；Mumma, 2011）。心理测量学传统还体现在美国心理学会循证实践专业工作组（The APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice）的建议中（2006），该建议包括使用经过心理测量学验证的工具进行过程监测。然而，心理测量评估对个案概念化的贡献是有限的，这也许是因为许多心理学家认为心理咨询和心理测量评估之间关系不密切。例如，罗丝梅里·O.纳尔逊–格雷（Rosemery O.Nelson-Gray）就质疑（2003）心理测量评估对心理咨询取得积极疗效结果中扮演的角色。这种有限的影响，可能与一些个案概念化的构造或叙述结构与大多数心理测量工具的项目结构并不相同有关系。
结构化个案概念化模型的出现
对个案概念化的最后一个影响因素是结构化个案概念化模型的出现。自20世纪六七十年代以来，当具有相似理论取向的咨询师在解析当事人时出现更多的分歧而不是一致时，人们开始关注这个问题，即使他们使用相同的临床材料（e.g., Caston, 1993; Caston & Martin, 1993; Eells, 2007b; Seitz, 1966）。令人担忧的是，咨询师（尤其是心理动力学咨询师）倾向于推断出似乎与可观察的临床现象关系较远的心理结构。作为回应，近几十年来，已经开发并经过实验证明了一些构建个案概念化的正式方法（Eells, 2007a）。这些方法主要来源于心理动力学的视角。例如，莱斯特·鲁伯斯基的核心冲突关系主题（Luborsky & Barrett, 2007），玛迪·霍洛维茨的结构分析（Horowitz & Eells, 2007）以及乔治·西尔伯沙茨（George Silberschatz）和詹姆斯·T.柯蒂斯（James T.Curtis）的计划制订方法（Curtis & Silberschatz, 2007）。当然，有些方法是认知行为的（e.g., Kuyken et al., 2009; Persons, 2008），有些方法是行为的（e.g., Nezu, Nezu & Cos, 2007），还有一些方法是综合性的（Bennett & Parry, 1998；Caspar, 1995, 2007；Ryle & Bennett, 1997）。这些方法大多具有以下这些共同特点：
· 它们能发现问题；
· 对具有不适应性的关系互动和对自我、他人和世界的概念做出推断；
· 对临床观察非常重视。
此外，它们涉及相对比较基础的推断，将解析任务结构化为组成部分和序列，这些方法也显示出心理咨询整合的趋势。
其中第一个也是研究最多的方法是核心冲突关系主题（Luborsky, 1977），该方法旨在可靠且有效地识别当事人的核心问题关系模式。核心冲突关系主题侧重于当事人在治疗中的叙事，对这些叙述中的三个关键要素进行识别，这些要素是个体的愿望、他人的预期反应以及自身的反应。这个方法是基于弗洛伊德的移情概念，移情指的是先天特征和早期人际体验使一个人倾向于以特定方式并在以后的生活中用重复的方式建立和经营亲密关系。一个常见的核心冲突关系主题的例子可能是：一个人希望亲近和接纳他人，但预期到他人的拒绝，因此变得沮丧或愤怒（Luborsky & Barrett, 2007）。关于核心冲突关系主题的研究表明：在心理咨询中经常会出现关于关系的叙事；核心冲突关系主题在治疗过程、不同的人际关系和个体整个的生命周期中保持高度的一致；并且这些冲突主题会因诊断不同而有所差异（Luborsky & Barrett, 2007）。
在许多方面，个案概念化是一种动态平衡的尝试。咨询师在将理论和证据应用于案例时要关注很多方面，因此必须平衡五种基本的紧张关系（Eells, 2007b）。
第一种是即时性与全面性之间的张力。个案概念化从根本上讲是一项实用任务，咨询师在收集信息、解析个案和实施它的时间是有限的。即使在我们知道更全面的了解可能会更好的情况下，咨询师仍然必须使用部分且常常是片面的信息进行工作。遵循简约原则可以帮助解决这种紧张关系，这意味着需要确定多少信息足以进行解析，并知道何时需要更多信息以及需要什么类型的信息。咨询师应避免被那些时间利用不当的话题所吸引，而且也必须判断出对某个话题进行讨论是否有成果，必须在实用主义的需求和足够信息的需求之间取得平衡。
第二种是复杂性与简单性之间的张力。人类行为是复杂且难以预测的。咨询师不能指望在个案概念化中充分捕捉到这种复杂性，也没有必要这样做，因为个案概念化是针对一系列有限的问题的。同时，治疗需要足够的复杂性来达到治疗的目标。所谓 复杂性 是指，将当事人问题的多个方面整合到一个有意义的表达中的程度。一个高度复杂的个案概念化可以将多个问题整合到一个主题中，并展示这个主题如何触发了问题性的反应、这些反应如何影响关系（包括潜在的治疗关系）、当事人如何应对以及如何在治疗中解决问题。在其他的案例中，可能不需要同样程度的复杂性。例如，一个在病前功能水平较高的人，虽然拥有强大的支持系统，也可能会因为责任的暂时性增加而被工作或学习的压力压垮。简而言之，解析案例应该尽可能简单，同时又在必要时复杂，以满足实际需要。
第三种是咨询师的偏见与客观性之间的张力。没有哪个咨询师可以在进行心理咨询时摆脱个人价值观、情感、判断、刻板印象的影响以及咨询师自身个人和文化历史的偏见。还有大量研究已经证明，我们都容易在判断和推理方面产生系统性错误，这部分内容我们将在下一章中进行更详细的讨论。此外，临床文献中也存在着关于咨询师偏见的研究，如反移情的概念、咨询师对当事人的人际扭曲的反应、咨询师的个人问题以及治疗关系的破裂（Benjamin, 2003；Henry, Schacht & Strupp, 1990；Levenson, 1995；Ogden, 1979；Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011）。咨 询 师 偏见的另一种表现形式是过分依赖个人经验。正如约翰·鲁西奥（John Ruscio）在其著述中所写的（2007, p38）：“将个人经验置于核心位置……可能会贬低许多其他咨询师的更有信息价值的集体经验，这些咨询师曾与更大范围和更广泛的当事人们合作过。”个人经验无可避免地是有选择性的，并受到上述判断和推理偏见的影响。约翰·鲁西奥强调，在评估来自个人经验的证据与其他信息来源的证据时存在双重标准。为了说明这一点，他要求读者描述如果从个人经验提取的证据保留所有特征，只是去掉它来自个人经验这一事实，他们可能会如何评估这些证据。约翰·鲁西奥建议可以将其描述如下：
· 证据是非系统的抽样；
· 由于选择性记忆的影响而缺乏完整性和背景信息；
· 并不是来自一项将当事人随机分配到不同条件的研究；
· 基于具有未知可靠性和有效性的测量方法。
相对于来自大规模、有良好控制并能够重复的研究、元分析研究或一系列严格和系统的案例研究得出的信息，你是否会给予这些信息更高的特权地位？问题的重点不在于贬低个人经验，而是要把它视为众多信息源中的一种，并将其放置在适当的背景下。总而言之，咨询师不可避免地会受到偏见的影响，但必须努力管理这种倾向，甚至可能利用它来促进治疗。
第四种是观察与推断之间的张力。我所提的 观察 是指通过仔细观察和倾听收集到的无理论偏见的描述性证据。 推断 则是基于观察法而形成的结论。从观察中得出结论可能在逻辑上或情理上是合适的，推断它可能受到理论的指导。例如，咨询师可能观察到当事人流下来的眼泪，推断当事人感到很伤心，或者根据情境可能认为当事人感到内疚，感到不值得被爱，或者表现为歇斯底里。解析是既依赖于观察又依赖于推理的，平衡二者非常重要。如果咨询师过于依赖观察，就会错过对一些模式的识别，使解析变成了事实的简单集合。如果咨询师的推理偏离了描述性证据太远，就会错过与可观察现象的联系，推理可能更容易出错，解析的可靠性也会受到影响。初步的推理通常是最有用的，因为它们与经验证据和当事人的体验更为密切相关。
第五种是存在于个体和一般性的表述之间的张力。从定义上看，个案概念化总是关于一个具体的个案，它应该考虑到个体的独特问题、生活环境、学习经历、压力源、愿望、希望、目标等。然而，关于特定心理障碍、问题和压力源的原因、特征和过程已经生成了大量的信息。正如上面所提到的，原型解析提供了关于心理障碍的原因和维持影响的有用假设。专家级的咨询师当然具有相关理论和研究知识，但理论与个体之间的契合总是较为粗略的。咨询师应该注意不要过于沿袭命题主义的思维方式，因此忽视当事人呈现问题中的重要独特方面。相应地，咨询师也应该小心不要在进行解析时过于具体化，从而忽视了对可以帮助治疗当事人的有关研究进行收集。同样地，就像前面描述的其他紧张关系一样，应该寻找合适的平衡。
小结
在这一章中，我对“心理咨询的个案概念化”进行了定义，并详细阐述了这个术语的含义。我还讨论了为什么个案概念化在具体层面和概念层面都很重要。我追溯了个案概念化的历史，并讨论了个案解析过程中的当代影响和内在张力。基于上述内容，我现在将继续讨论如何在个案概念化时进行理性思考。