第七章
心力衰竭

第一节 概述

心力衰竭（heart failure，HF）简称心衰，是各种心脏结构和/或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和/或体循环淤血而引起的一组综合征。

根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同，心衰可分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）根据治疗后LVEF的变化，增加了射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）（表7-1-1）。根据心衰发生的时间、速度与严重程度，可分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后，症状部分缓解而转为慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需再次或多次住院治疗。

心衰最主要的病因是原发性心肌损害和异常。此外，非心血管疾病也可导致心衰的发生。心衰的发病机制尚不十分确切，目前认为心衰是一种慢性的自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素；炎症、心肌代谢、细胞因子和脂肪因子在心衰发生发展的过程中发挥了重要作用；线粒体功能损伤亦是心衰发生发展的重要因素；而内皮细胞损伤对心肌纤维化、心肌重构也产生了重要的影响；心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，从而出现明显的症状和体征。

心衰作为各种心脏疾病发展的严重阶段，正在成为21世纪最重要的心血管疾病。全球的心衰患者以每年200万的速度递增。目前，全球的心衰患者估计有6430万人。我国心衰流行病学的最新调查结果显示，35岁及以上的居民患病率为1.38%，估计现有患者约为890万人。随着对心衰发病机制的不断深入，治疗手段的增加，心衰患者生存率有了一定提高，预后也有一定的改善；但心衰患者的运动耐力无明显变化，生活质量较差。近年来，以运动为核心的心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）对慢性心衰具有众多益处，目前均被国内外各大指南推荐，在国内临床实践中也得到了积极推动。因此，心脏康复亦成为心衰治疗及管理过程中不可或缺的一部分。

心脏康复是一门融合临床医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟戒酒处方）的综合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱，从而能够延缓疾病的发展进程，降低急性事件的发生率和住院率。

在心脏康复的五大核心处方中，运动处方是心脏康复的基石。建议慢性心衰患者每周至少进行150min的低至中等强度持续性有氧运动，理想情况下每周进行3～5d。这样每周可消耗1000～2000kcal的能量，同时有氧运动应辅以每周2次中等强度的动态抗阻运动。

心脏康复可以显著改善心衰患者的心脏功能、肌力和耐力以及生活质量，从而降低心血管事件发生率、住院率和/或死亡率。2009年，发表在JAMA杂志上的HF-ACTION研究首次证明心衰患者运动训练是有效、安全的。该研究结果显示运动可使心衰心血管死亡和再住院率下降15%，全因死亡和全因再住院率下降11%，能显著提高HFrEF患者的运动耐力，而且安全性较好。

一项Cochrane综述共纳入60项试验，证实了参与以运动为基础的心脏康复治疗可提高HFrEF患者运动能力和与健康相关的生活质量。ExTraMATCH Ⅱ研究显示，在包括种族、性别、年龄、缺血性病因、纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）心功能分级、LVEF和基线运动能力在内的不同的HFrEF患者组别中，心脏康复治疗在减少住院和改善健康相关生活质量的获益是一致的。这一发现佐证了当前的国际指南，即应向所有确诊为HFrEF的患者提供以运动为基础的心脏康复治疗。

此外，运动康复对于HFpEF患者同样有效。2015年的一项荟萃分析入选了276例HFpEF患者（LVEF>50%），中位随访时间19周。结果发现，运动可提高HFpEF患者的生活质量和最大摄氧量（VO ₂ max），不影响左心室收缩功能。

心脏康复的主要目的是提高患者的运动能力和健康相关的生活质量，与药物和器械治疗相辅相成，降低患者的再住院率和死亡风险，对于心衰患者国内外指南均推荐以运动为基础的综合心脏康复。近来也有学者将心脏康复称为心衰治疗的“第五支柱”，强调了心脏康复与规范药物治疗具有同等的重要性。心衰患者心脏康复治疗亦得到了国内外众多指南的推荐。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐所有心衰患者均应考虑进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高活动耐量和生活质量、降低心衰住院风险，稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动可降低心衰住院风险。《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》建议所有有能力的慢性心脏病患者进行锻炼，以改善生活质量并减少心衰住院率。对于那些患有更严重疾病、虚弱或有合并症的患者，应考虑有监督的、基于运动的心脏康复计划。《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》建议对2型糖尿病合并已确诊心血管疾病（如心力衰竭、心房颤动）的患者进行有组织的运动训练，以改善代谢控制、运动能力和生活质量，减少心血管事件的发生；并建议在耐力运动的基础上，每周至少进行两次抗阻运动。2023年澳大利亚和新西兰心脏学会亦建议：心血管疾病患者受益于心脏康复，其中包括有组织的锻炼和身体活动作为核心组成部分。

心脏康复是一项指南推荐的、针对心血管疾病患者的多学科运动训练、危险因素管理和心理咨询计划，具有明确的医疗获益和社会效益。但危重症患者的康复需要个体化、循序渐进，涵盖运动、呼吸、生活方式等多方面，需要专业的康复团队指导。

因此，本章节将重点阐述心衰急性期早期康复和慢性稳定期的心脏康复治疗。

第二节 临床路径

心衰康复的临床路径是以循证医学证据和指南为指导来促进心衰管理的一种方法。国内外指南均推荐以运动训练为核心的心脏康复作为心衰患者辅助治疗的重要有效手段。因此，制定心衰患者的康复评估与治疗临床路径十分重要（图7-2-1），有利于规范开展早期心衰康复评估和治疗，保障患者的安全和治疗有效性，提高心衰患者的生存质量。

急性心衰是常见的急重症，是继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平升高，多表现为急性肺水肿、血流动力学不稳定甚至并发心源性休克。当急性心衰经过治疗后，患者病情得到改善，通常会转化为慢性心衰，会进入一个相对稳定的时期，称为慢性心衰稳定期。目前倾向进行心衰的早期康复，但早期康复前需要做好临床评估、康复评估等。临床评估的主要目的是明确是急性心衰还是慢性心衰稳定期，尤其需要注意是否为重症心衰，判断患者能否尽早进行心脏康复评估与治疗并从中获益。临床评估包括现病史、既往病史、心衰病因、心功能状态、相关辅助检查以及影响患者进行早期康复的各种因素。

运动康复作为慢性心衰患者的重要辅助治疗手段，得到了国内外指南的推荐。运动康复能够提高心衰患者的运动耐力与能力，改善临床治疗效果，降低再住院率，提高患者的生活质量。在进行运动康复前需要注意排除心衰运动康复的禁忌证（表7-2-1），以确保康复评估与治疗的安全性，提高治疗效果。此外，还应该进行危险分层康复（表7-2-2），目的在于熟悉心衰患者运动中观察、心电及血压监护的要求，有利于医护人员掌握心衰患者运动康复的危险级别，保证患者及医疗安全。

第三节 康复评估

康复评估是心衰康复的前提和基础。全面科学评估患者的整体状态、危险分层、影响疗效和预后的各种因素，为患者制定及优化治疗策略，实现心衰的早期康复，同时为心衰的长期有效康复管理奠定基础。在这个过程中，动态观察并早期识别心衰加重非常重要，通过掌握适应证、排除禁忌证、专业化个体化的评估，制定个体化的康复方案。

一、病史采集、症状评估、生命体征与体格检查

大多数急性心衰患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐量明显减低，以及心率增加15～20/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。体格检查可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进、肺部湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝大、腹腔积液）。

急性心衰患者的生命体征评估内容包括意识水平、血流动力学参数、呼吸参数、呼吸支持水平等，是判断其是否可开始进行重症早期康复的关键指标（表7-3-1），同时在康复治疗过程中对生命体征参数进行监测，对符合终止标准的情况应暂停康复治疗，以保证更及时和更安全地推进心衰早期康复。临床常选用NYHA（表7-3-2）对心衰患者行心功能分级。

二、实验室检查与影像学检查

急性心衰患者的常用实验室检查指标包括脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）利钠肽、肌钙蛋白、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能和促甲状腺激素等。对可能伴有心源性休克的患者，需查看乳酸、pH水平；对可能存在急性肺栓塞的患者，查看D-二聚体；利钠肽有助于判断急性心衰及严重程度，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）<300ng/L，可排除急性心衰；血清中肌钙蛋白水平持续升高，提示存在心肌缺血的情况；降钙素原水平可反映肺部感染的进展。心衰常用实验室检查指标见表7-3-3。

胸部影像学检查可以识别/排除心衰患者是否存在肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息；超声心动图检查可对血流动力学不稳定的急性心衰患者、对心脏结构和功能不明或临床怀疑有变化的患者提供房室容量、左心室向心性或离心性肥厚、局部室壁运动异常、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高压等重要信息。床旁肺部超声检查（lung ultrasound，LUS）可发现肺间质水肿的征象。

三、心肺适能评估

心衰患者的心肺适能评估包括肌力和肌耐力、柔韧性、平衡性、协调性、呼吸肌功能、心肺运动耐量等，是心衰康复评估的必要项目。其中运动负荷试验可评价心肺耐量、评估潜在的心血管风险。运动负荷试验有多种，应根据心衰患者的病史、心功能和运动能力选择不同的运动负荷方案，包括低水平、症状限制性、次极量运动负荷试验。常用的包括2分钟踏步、6分钟步行试验、心肺运动试验等。

（一）肌力与肌肉耐力评估

心衰患者多数合并肌肉力量下降和肌肉减少症，临床上通常使用握力测试、30s手臂屈曲试验、30s椅子站立试验、爬楼梯试验等徒手评估方式来评价肌肉力量与耐力（表7-3-4），或者使用肌力测试专业设备，例如便携肌力测试仪、等速肌力测试仪等，可以量化测得肌力和1RM等值。

（二）呼吸肌功能评估

心衰患者吸气肌功能减退与呼吸困难、活动耐量差及不良功能状态密切相关。早期需加强呼吸肌功能评估，常用的是最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼气压（maximal expiratory pressure，MEP）。吸气肌评估包括力学评估（如最大跨膈压Pdimax）、电生理检查、经口压力测试、超声评估。其中经口压力测试在心衰康复全程使用较为广泛，是通过专用仪器测定MIP和MEP来反映吸气肌力量和呼气肌力量。MIP正常值男性为（118.4±37.2）cmH ₂ O，女性为（84.5±30.3）cmH ₂ O；MEP正常值男性为>100cmH ₂ O，女性>80cmH ₂ O。还可以采用超声测量膈肌活动度及膈肌厚度评定膈肌功能。在心衰患者中常见通气功能障碍。限制心衰患者通气的关键因素包括肺水肿、肺弹性回缩力丧失、腹水、吸气肌无力，可以通过上述方法评价心衰患者的吸气肌功能。

（三）6分钟步行试验

对于无条件完成CPET者可使用6分钟步行试验（6minute walk test，6MWT）。6MWT主要测定患者6分钟内在平坦、硬地上以能耐受的最大速度步行距离。该试验可以很好地反映患者完成日常体力活动（次极量）的功能代偿能力，方法简单、易行，重复性及安全性均较好。多项研究证明，6min步行距离（6minutes walking distance，6 MWD）能够独立预测心衰患者的预后。ACC/AHA指南推荐6 MWD用于评估心血管疾病患者预后和运动风险。危险分层标准为低危6 MWD>450m，中危6 MWD 300～450m，高危6 MWD<300m，极高危6 MWD<150m。同时，6 MWD可用于量化心衰的严重程度；6 MWD<150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。

（四）心肺运动测试

心肺运动测试（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是目前公认的评估心肺功能及有氧运动能力的国际金标准，它综合应用心电、呼吸和气体代谢动态监测技术，通过负荷功率自行车（或运动平板）技术，实时气体分析技术，动态监测在不同负荷条件下机体氧耗量（VO ₂ ）和二氧化碳排出量（VCO ₂ ）的动态变化，从而客观、定量地评价心肺储备功能和运动耐力。其测量值包括最大摄氧量、峰值摄氧量、无氧阈及每分通气量/二氧化碳输出率等，指导运动处方的制定和优化，还可用于对于不明原因呼吸困难的鉴别诊断。CPET适用于临床症状稳定的慢性心衰患者评估。

四、功能量表评估和生活质量评估

心衰是一种复杂的临床综合征，具有患病率高、再入院率高、死亡率高和生活质量差等特点。心衰患者的社会心理状态对他们的健康和生活质量有重要影响。心衰患者常常面临心理问题，如抑郁和焦虑。可选用改良Barthel指数、健康调查36条简表（SF-36）、健康调查12条简表（SF-12）、欧洲五维健康量表（EQ-5D）等普适量表，以及明尼苏达心衰生活质量问卷等特制量表，堪萨斯城心肌病患者生活质量量表等，评估患者的日常生活能力和生活质量。通过患者健康问卷抑郁自评量表和广泛焦虑问卷评估患者的精神心理状态。

（一）患者健康问卷抑郁自评量表

患者健康问卷抑郁自评量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）是一个简便、有效的抑郁障碍自评量表，在抑郁症诊断的辅助和症状严重程度评估方面，均具有良好的信度和效度。

该量表共10项，包括9项症状量表和1项功能总评。症状量表分别评定：①兴趣减退；②情绪低落；③睡眠障碍；④疲劳感；⑤进食障碍；⑥自卑感；⑦注意力集中困难；⑧精神运动迟缓；⑨自杀症状。按近2周内症状的出现频度评定为0、1、2、3分。4级评分：0分表示无症状；1分表示过几天出现症状；2分表示7天以上有症状；3分表示几乎每天都有症状。第10项为功能总评，按症状对工作、家庭或社交功能的影响程度评定：0分表示无；1分表示有些影响；2分表示很有影响；3分表示极有影响。

该量表的评定结果主要看总分，即1～9项的总和，范围为0～27分。总分可以用来评估抑郁症的严重程度：0～4分无抑郁症状；5～9分为轻度抑郁；10～14分为中度抑郁；15分以上为重度抑郁。

（二）广泛性焦虑量表

广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorde-7，GAD-7）是广泛用于临床的量表，用于评估焦虑情绪，定期（1～2周1次）自评可以观察焦虑情绪变化趋势和治疗效果。GAD-7共有7个条目。每个条目分4级，分别为3=几乎每天；2=超过1周；1=好几天；0=完全不会，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围为0～21分。焦虑程度分级为：0～4分为正常水平；5～9分为轻度焦虑；10～13分为中度焦虑；14～18分为中重度焦虑；19～21分为重度焦虑。

在急性心衰患者以及心衰的全程管理中，进行病史采集、症状评估、体格检查、生命体征、实验室检查、影像学检查、心肺适能评估、社会心理状态和生活质量评估等综合评估，是心衰重症早期康复和全程管理的安全基础和有效保障。

（三）改良Barthel指数

日常生活活动能力评价采用改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）。MBI通过患者完成日常生活中特定任务的能力来评分，包括进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容。10个项目总分为100分，独立能力与得分呈正相关。MBI是应用最广、信度和效度均较佳的日常生活活动能力评定量表。

（四）简易体能状况量表

简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）是综合性测试工具，是国内外最常用的测试躯体功能的评估工具之一，包括3个组成部分，即站立平衡测试、步行速度（4米步行）测试和力量测试（根据从椅子上站起来5次所需要的时间评估）；总分范围为0～12，评分越低表示身体功能障碍越严重。SPPB包含条目相对全面，对老年心衰患者的躯体运动功能评估有较好的有效性和准确性。

（五）明尼苏达心力衰竭生活质量量表

明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）广泛应用于慢性心力衰竭患者生活质量的研究中。MLHFQ共21条目，从3个领域评估生活质量：即身体领域、情绪领域和其他领域。分数越高预示生活质量越差，分数越低生活质量越好。

（六）堪萨斯城心肌病患者生活质量量表

堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（Kansas City cardiomyopathy questionaire scale，KCCQ）包括23个条目，量化了躯体局限、自我评价、临床症状、社会功能、自我意识和心理。KCCQ总分为100分时，意味着心力衰竭患者的生活质量较高，分数越低就代表生活质量越差。KCCQ普遍应用于心力衰竭患者的治疗和管理中，可以对心力衰竭的病情轻重、预后和治疗效果进行监测和评估。

第四节 底线康复治疗技术

对于急性心衰患者的早期康复，应该充分与团队沟通，积极评估生命体征，纠正诱发因素、优化药物治疗、改善症状。早期康复目标是减少卧床带来的不利影响及并发症，促进早期离床。住院I期康复的干预流程与内容见表7-4-1。待功能状态逐步改善、病情稳定后，进行再次康复评定，以进入到下一阶段（Ⅱ期和Ⅲ期康复）。底线康复治疗技术是心衰患者康复干预的基本方法。

一、体位管理

通过改变患者体位来达到特定目的的一种治疗技术。特定的体位摆放可以改善通气血流灌注比、肺容积和黏液纤毛功能以及减少呼吸和心脏做功，允许患者采取最舒适的体位。早期心衰康复常用的体位包括：急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20min后，可使肺血容量降低约25%。若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位，并注意保暖。渐进性直立体位用于提高肺通气和改善肺顺应性；俯卧位用于改善急性呼吸窘迫综合征患者的通气血流灌注比，减轻肺水肿和增加功能残气量。对于镇静和意识障碍的患者，在生理状态允许的情况下，也可以采用起立床或者抬高床头帮助完成体位改变。

二、氧疗与呼吸支持

氧疗适用于心衰伴呼吸困难明显低氧血症（SaO ₂ <90%或PaO ₂ <60mmHg）的患者。常规氧疗方法包括以下几种。①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻至中度缺氧者，氧流量从1～2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到4～6 L/min。②面罩吸氧：适用于伴有呼吸性碱中毒的患者。③经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）：是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21～100%）、温度（31～37℃）和湿的高流量（8～80 L/min）空氧混合气体的治疗方式。慢性心衰患者中使用合适的氧疗可以减少呼吸困难和改善氧合，增加运动耐受性，减少呼吸困难和腿部疲劳。

住院期间急性心衰患者表现为肺淤血加重、呼吸困难、呼吸做功增加、运动不耐受，经常还表现为肺泡通气减少，从而导致血液分流和低氧血症。在这种情况下可以采用以下方法。①无创通气（noninvasive ventilation，NIV）：能减少心脏前负荷和后负荷，增加心搏出量，增加左心室射血分数，迅速改善心衰症状，已广泛应用于AHF患者的急性住院期间康复治疗以减少呼吸困难和改善氧合。②呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：通过复张塌陷的肺泡来纠正低氧血症和保证PEEP效应的一种干预措施，它能有效增加肺容积、改善肺的顺应性、优化通气血流灌注比值和减轻肺水肿。肺复张治疗包括：呼吸机过度通气（ventilator hyperinflation，VHI）、复张手法（recruitment maneuvers，RM）和深呼吸训练。

三、适应性活动和离床训练

适应性活动是住院期间急性心衰相对稳定患者中最基础和最重要的内容。早期适应性活动能有效改善肺泡通气、优化通气血流灌注比，并通过重力刺激维持和恢复体液的分布以及减少卧床制动带来的并发症。具体包括规律的床上翻身和活动、从床上坐起、坐在床边、坐在椅子上、站立和步行等。

四、肺部物理治疗

肺部物理治疗是帮助急、慢性心衰患者进行气道分泌物清除的所有治疗的统称，它也是早期重症康复干预措施中使用最频繁的技术之一。肺部物理治疗的目的在于帮助患者恢复气道纤毛功能，改善肺容量和通气灌注血流比，减少肺内分流和降低肺炎进展风险。肺部物理治疗技术主要包括呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）、震荡呼气正压（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）、主动循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques，ACBT）、徒手过度通气（manual hyperinflation，MHI）、高频胸壁震荡（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）等。基于感染防控和合并低氧血症的限制，对急性心衰患者的肺部物理治疗技术的选择需要更加谨慎，严格评估指针和风险，根据病理与功能特征选择适合的肺部物理治疗技术。

住院期间急性心衰患者早期康复应该通过评估确定患者每日所能够耐受的最大活动耐量，时刻关注患者的心理状态。急性重症心衰患者早期康复（具体参考重症康复章节）包括体位管理，氧疗与呼吸支持，肺部物理治疗，早期离床活动并将患者的活动耐量进行合理的分配等。应在严密监护下开展康复治疗，避免加重患者心肺负荷，形成对家人和护理人员的依赖，以及产生严重的疲劳，导致患者对心脏康复产生恐惧和抗拒。

第五节 特色康复治疗技术

特色康复治疗技术是急、慢性心衰患者心脏康复的专业技术体现与较强循证依据的治疗方法，主要包括以下几种。

一、神经肌肉电刺激

心衰患者可能因为血流动力学不稳定、极度虚弱、静息时持续的呼吸困难或缺乏活动的动机和信心而拒绝早期心脏康复治疗。因此，通过神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治疗引起肌肉的收缩是另一种辅助治疗方法，可以改善因失代偿而住院的心衰患者的运动耐受性，可以防止患者的肌肉萎缩和肌力的下降，最大限度地维持患者的外周组织功能，并且不会引起过度的心血管反应。但NMES并不能代替早期活动和运动训练。如果心衰患者一旦病情稳定，应该尽早鼓励患者参与主动活动和运动训练。表7-5-1为适合心衰患者的NMES处方。

二、呼吸训练

呼吸困难和疲劳是住院期间心衰患者的典型症状。维持通气泵的呼吸肌同其他肌肉一样也可能因为卧床、全身炎症、药物或强制性机械通气的影响而产生萎缩，进而导致呼吸功能障碍和躯体功能障碍。在活动和运动时，呼吸肌疲劳和无力会导致呼吸困难和疲劳的加重。疲劳是肌肉灌注不足的反映，也是心输出量减少的重要指标。心输出量减少的强度与抑郁、肌肉功能障碍和贫血的症状有关。同时，疲劳也是心衰患者再入院和病死率增加的独立预测因子。因此，疲劳和呼吸困难会限制心衰患者的日常表现和自我照顾能力，并最终降低其生活质量。病理性的呼吸困难和疲劳是由于吸气肌消耗氧气的能力超过中央血流动力学的供给造成的。因此，呼吸肌的功能训练应该纳入到急性心衰早期心脏康复中，特别是膈肌功能的保护，以提高活动和运动训练的疗效，并减轻在训练时的呼吸困难和疲劳程度。早期的吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）被推荐为住院期间HF患者过渡到活动和运动训练的一种安全和灵活的辅助治疗。心衰患者的吸气肌训练处方见表7-5-2。

三、有氧运动与抗阻运动

有氧运动仍然是心衰患者相对稳定患者心脏康复的支柱，包括步行、骑自行车、跑步机、游泳等。对心衰患者进行运动处方指导下的有氧运动和抗阻运动训练是确保康复疗效和安全的前提。根据CPET和/或6MWT评估结果，结合临床指标，制定运动处方，明确运动方式、强度、时间、频率和注意事项，并持续优化。其中有氧训练已被证明可以逆转临床稳定的心衰患者的左心室重构，改善有氧能力和峰值摄氧量，并改变心血管疾病的危险因素。中等强度持续训练是评价最高的心脏康复方式，因为它有效、安全且心衰患者耐受性良好。有氧和抗阻训练相结合可能更有效地提高肌肉力量和耐力。但不推荐射血分数减低的心衰患者进行高强度力量和耐力运动。

抗阻运动用于心衰相对稳定患者，可以进一步改善心脏功能，维持肌肉体积和功能，但达到30%1RM强度以上的抗阻训练建议在有氧运动2～4周的基础上增加。心衰抗阻运动可分为3个阶段：第一阶段为预训练，改善局部有氧耐力及肌肉协调性；第二阶段为抗阻/耐力训练阶段，局部有氧训练、抗阻训练，改善肌肉间的协调性；第三阶段为力量训练阶段，增强肌力，改善身体协调性。外周肌力再训练是心衰患者早期康复中的重要部分，一旦患者情况允许，即应尽早开始。其主要技术是在不同体位下的主动肌肉力量训练，常用的训练方式为：床上使用弹力带或弹力球进行有节律的抗阻运动、床旁坐位训练逐步转移站立训练。对于心衰重症患者早期可能因为使用镇静剂或存在意识认知障碍或生理条件的限制，对此类患者可选取的治疗技术包括：床旁上、下肢功率车持续被动关节活动和牵拉，主要目的是通过增加肌肉的收缩频率，预防失用综合征。急、慢性心衰稳定期患者的运动康复处方见表7-5-3。

四、体外反搏技术

无创、有效、便捷的增强型体外反搏（enhanced external counter pulsation，EECP）治疗是将充气套囊依次包裹在小腿、大腿和臀部，在心电R波的触动下，使套囊序贯充气加压，驱动血液在心脏舒张期时依次将向主动脉反流，建立心脏侧支循环，提高血流速度和血液对血管壁的切应力。其长期效果主要通过作用于血管内皮细胞实现，有利于血管内皮修复、抗氧化、抗动脉粥样硬化损伤的血管活性物质的释放。体外反搏可改善慢性心衰患者运动能力，为被动运动过渡至助力运动、进而为主动运动训练打好基础，已成为心衰患者最有价值的辅助选择方式之一。

第六节 康复治疗技术进展

心衰是各类病因导致的心脏终末期状态，随着心衰的诊疗技术的快速进展，如微创心脏瓣膜置换、人工心脏、心脏移植术等应用于临床，心衰康复治疗技术应同步更新和发展。

一、经导管主动脉瓣置换术围术期康复

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR是近年来治疗主动脉瓣狭窄患者的新方法。TAVR多用于老年重度主动脉瓣狭窄。由于此类人群具有高龄、衰弱、运动能力低下且多病共存等特点，术后体力、生活质量水平较低，加上术后患者卧床时间长、缺乏肢体锻炼导致肌力下降，血液循环减慢，增加肺部感染、血栓栓塞的风险，从而导致患者住院时间延长，增加患者远期病死率。TAVR围术期康复包括术前预康复、术后监护病房康复和术后普通病房康复（表7-6-1）。其中术前预康复包括康复宣教、临床综合评估和康复干预三部分。

二、重症心衰机械循环支持技术

心衰患者接受优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心源性恶病质，反复长期住院，死亡率高，即为终末期（或晚期）。根据相应的临床情况选择植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）或心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）进行治疗，进展至终末期心衰的患者选择心脏移植、左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）治疗、姑息治疗。

机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）装置可改善心脏功能，提供足够的心输出量，从而提高器官组织灌注，促进器官功能恢复。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持装置治疗难治性心源性休克，抑或是为治疗心源性休克的病因以及为等待心脏移植争取机会。

植入式左心室辅助系统、重症心衰（心源性休克）3个月的死亡率高达41%；急性心梗导致心源性休克的患者，即便经过规范的内科治疗，30天的全因死亡率也高达48%。人工心脏无须服用抗排异药物，部分无法接受心脏移植患者，也可以进行左心室辅助装置手术（图7-6-1），部分患者心功能恢复后可以摘除装置。

指导重症心衰机械循环支持患者的康复治疗应由经验丰富、训练有素的团队和治疗师提供，他们熟悉所用的机械循环系统的管理、安全指标和专门的应急管理。在实施功能和锻炼措施之前，进行专科评估，与临床医生共同制定康复处方，在确保安全有效的监护下方可行康复治疗。应始终避免体位的快速变化（如从坐到站，血容量快速变化），后期应严格避免所有会增加出血风险的活动（如水上运动、接触性运动、竞技比赛形式等）。

三、外科心脏移植术

心脏移植主要是针对晚期充血性心力衰竭和严重冠状动脉疾病进行的外科移植手术。受体的自体心脏被移除（称为原位心脏移植）或保留用以支持供体心脏（称为异位心脏移植）。手术后平均生存期为13年。我国每年心脏移植手术100余例，3年生存率>90%，5年生存率>85%。心脏移植并不是心脏病的常规治疗方法，而是作为挽救终末期心脏病患者生命和改善其生活质量的一个治疗手段。心脏移植术常见并发症有感染、败血症、供心衰竭、出血、冠状动脉粥样硬化、免疫排斥反应等。心脏移植术前评估和康复以及移植术后康复评估治疗都非常关键。在遵循常规心脏康复原则基础上，需要同时兼顾心衰康复、结合心脏外科快速康复（ERAS）理念，制定个体化的康复方案并有效实施，对患者预后非常重要。术后6～8周行运动负荷试验（CPET、6MWT）。在移植最初几个月内，患者心脏自主神经功能欠缺，表现出静息心率较快，运动峰值心率多出现在恢复期的最初几分钟内（因为运动时心率调节主要依赖于循环儿茶酚胺）；运动强度监测最初不宜采用目标心率，需要结合疲劳程度在监护下运动康复。

四、传统医学和其他

医疗体操如八段锦、太极拳、五禽戏等中国传统保健操等，能提高心衰患者的运动耐力及增强抵抗力。

随着医学技术、物联网技术与人工智能技术的发展，其在从重症阶段到社区居家均有不同程度的探索与应用，实现客观精准评估、智能康复和远程康复，有助于提高患者对疾病康复的认知程度、依从性、随访率和疾病疗效。

第七节 典型病例讨论

【病史】 患者，女性，60岁。因“反复气促1月余”入院。1月余前开始出现活动后气促，休息可以缓解，伴上腹部闷痛、出汗，伴胃纳不佳，无胸痛、心悸，无大汗淋漓，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。在当地医院及我院门诊诊治，症状反复，门诊拟诊为心力衰竭收治入院。

【诊断】 左心室衰竭，非风湿性二尖瓣关闭不全（中度），非风湿性三尖瓣关闭不全（中度），永久性心房颤动，心肌病，心功能Ⅲ级。

【既往史】 既往10年余有胃溃疡病史。否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史。

【个人史】 否认吸烟史；否认饮酒史。

【早期药物治疗】 华法林片、阿托伐他汀钙片、沙库巴曲缬沙坦片、达格列净片、呋塞米片、螺内酯片、氯化钾缓释片、地高辛片、硝酸甘油注射液、阿司匹林肠溶片、泮托拉唑钠肠溶片、环磷腺苷注射液。

【当前药物治疗】 利伐沙班片、酒石酸美托洛尔片、沙库巴曲缬沙坦片、达格列净片、螺内酯片、环磷腺苷注射液、生脉注射液、泮托拉唑钠粉针。

【视诊/基础评估】

基础信息：半卧位20°～30°，夜间睡眠时15°，身高156cm，体重60kg。

循环及呼吸系统：T 36.6℃，P 80/min，RR 20/min，HR 101/min，房颤心律；BP 121/78mmHg（MAP 92mmHg），SPO ₂ 100%；目前鼻导管吸氧2 L/min，有主观疲劳及呼吸困难。

出入量：入量380mL（输液）+300mL（饮食），出量1050mL，负平衡（-370mL），无排便。

血液检查：血红蛋白（Hb）126g/L，无进行性下降；白细胞（WBC）7.66×10 ⁹ /L；C反应蛋白（CRP）4.0mg/L；谷草转氨酶（AST）20 U/L；谷丙转氨酶（ALT）23 U/L；白蛋白（ALB）44g/L；血清钾（K ⁺ ）4.13mmol/L；血清钠（Na ⁺ ）137mmol/L；血清氯（Cl ^- ）102mmol/L；尿素氮（BUN）5.6mmol/L；肌酐（Cr）69μmol/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）4.9ng/mL；肌钙蛋白T（cTNT）0.019ng/mL；肌红蛋白（MYO）45ng/mL；氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1723pg/mL。

胸部X线片：双肺未见明显病变；心影增大（心胸比率0.56）。

心电图：心房颤动；T波改变。

心脏彩超：左室壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全，结合临床考虑：冠心病？心肌病？轻度肺动脉高压，左室收缩功能重度减低，左心室舒张末期内径58mm、左心室收缩末期内径51mm、左心室射血分数25%。

腹部彩超：肝脏、胆道系统、脾脏及胰腺未见明显异常，双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。

冠状动脉造影检查：冠状动脉未见狭窄。

【查体/一般症状和体征】

循环及呼吸系统：神志清，颈静脉无怒张，呼吸平顺，心前区无隆起或凹陷，心尖冲动位于左侧第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，搏动无弥散。触诊：肝颈静脉回流征阴性，心前区未触及震颤、心包摩擦感，无抬举样搏动，双下肢无水肿。叩诊：心界向左扩大。听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

【诊治经过】 患者入院后完善相关检查，纠正心衰诱因。根据病情变化及检查结果，优化药物治疗，予强心利尿、血管活性药物等治疗。患者病情相对稳定，排除禁忌后开始早期心脏康复评估与渐进性活动。患者能够耐受，进一步进行康复评估与分层。根据分层制定个体化康复治疗方案，同时调整治疗药物，并复查心脏彩超、NT-proBNP等指标，了解心脏康复综合治疗效果。

如果临床工作中你遇到该心衰患者，经过治疗，病情稳定，现在你被要求对该患者进行心脏康复干预治疗，如何进行？

【思考问题】

1.除了临床评估，患者是否还需要哪些心脏康复评估？

2.评估及治疗前有哪些注意事项？

3.你的心脏康复治疗计划是什么？

4.如何确定心脏康复治疗效果？

【心脏康复评估】

1.回顾病史、临床表现及体征，明确基础疾病。

2.明确心功能分级。

3.体适能评估。

4.运动能力评估，CPET或6MWT。

5.危险分层评估。

6.焦虑抑郁（PHQ-9、GAD-7）评估。

【需要注意以下因素】

1.心力衰竭的诱因：白细胞计数、C反应蛋白、胸片或胸部CT，咳嗽、咳痰等，是否合并呼吸道感染；血红蛋白，是否贫血；血钾、血钠、血氯，是否存在电解质紊乱。

2.确保评估治疗前生命征平稳，每次需要测量血压、心率、外周血氧等。

3.进行评估治疗时需要根据患者危险分层情况进行监测，如出现异常、不能耐受情况及时停止，必要时做出相应治疗；此外，需要注意患者衰弱、营养、心理等。

4.治疗过程中如出现病情变化，如循环不稳定，症状加重等，应立刻停止治疗并重新启动评估明确原因。

【心脏康复治疗计划】

1.渐进式活动训练：患者病情稳定通过评估后应尽早启动渐进式活动训练（肢体活动、床上踏车、体位管理等），这是优先级最高的物理治疗，建议每日2～3次，时长根据患者耐受情况调整，强度符合进阶原则。

2.呼吸肌训练：渐减流阻负荷装置的吸气肌训练。

3.物理因子治疗：中医药疗法、手法按摩、穴位按摩、中药敷贴。

4.其他可选治疗：根据医疗资源及患者自身情况选用，如八段锦、太极拳、医疗体操等。

【疗效评估】

治疗前后对比患者症状变化，每周或两周评估一次6MWT；或有条件可进行CPET，了解运动耐力变化情况，并进行心理、营养等量表评估。同时可检查心电图以了解心率变化，检查心脏彩超以了解左心室射血分数变化，行血液检查以了解NT-proBNP变化。从临床和心脏康复相关指标综合评价治疗效果。

【经验与反思】

以上为真实病例分享。值得注意的是，该患者在心脏康复综合治疗干预后病情逐渐好转，症状减轻，复查心脏彩超提示左心室射血分数提升，NT-proBNP下降至正常水平，运动耐力改善，焦虑抑郁等不良情绪改善，生活质量得以提高，从而临床预后得到了改善。心力衰竭是心血管内科常见疾病之一，是所有心血管疾病的严重和终末期表现。随着我国社会老龄化日益严重，心力衰竭患病率逐年升高，具有高致病率、高住院率、高病死率等特点，给家庭和社会带来严重的负担。国内外研究表明，以运动为核心的心脏康复综合治疗可显著改善心力衰竭患者的运动耐力，改善抑郁焦虑情绪，显著降低再住院风险，提高生活质量，改善临床预后。但是，心力衰竭患者病情普遍较严重，尤其是急性心衰或重症心衰，具体什么时候开始进行心脏康复干预，结合国内外的指南，目前倾向于病情稳定后尽早开始。需要根据患者病情及临床评估，首先按照重症康复进行康复治疗；然后观察治疗效果；患者病情稳定后，进一步康复评估，以药物、运动、营养、戒烟、心理和睡眠管理、健康教育为基础的心脏康复综合干预，制定个体化处方，循序渐进，从而提高临床治疗效果。

（朱利月，姚超永，邱运奕，王俊，杨梦璇） dVroI01l2adnQaH6TEeG3nLctCmCx50mFQsIkP7S2mAFrqH++9/FSJon5JW2U8D+