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2018年，世界卫生组织发布国际疾病分类第11版（ICD-11）。其中对谵妄的定义是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在一天内症状常出现波动，并伴有其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），可影响睡眠觉醒周期。
研究表明，在ICU环境中，大约有26%～50%的患者会出现谵妄症状，这一比例在不同研究中有所变化。值得注意的是，谵妄的发生往往被医护人员所低估，导致其在临床护理中的识别和治疗不足。这些发现突显了提高医疗团队对谵妄症状认识的重要性，以及在ICU日常护理中实施有效筛查和干预措施的必要性。
谵妄是一种复杂的神经精神急症，其发病机制涉及多种生理途径和假设。研究表明，炎症可能是导致谵妄发展的共同因素，其中系统性炎症和氧化应激在神经炎症和脑功能异常中扮演关键角色。随着年龄的增长，大脑血流量下降和神经细胞丢失等老化特征，尤其是海马、丘脑、基底前脑和小脑的萎缩，与谵妄的发生率和严重程度密切相关。此外，急性应激反应引起的神经内分泌变化，如皮质醇水平的升高，可能通过影响神经元的代谢和血脑屏障的通透性，进而促进谵妄的发生。褪黑激素的调节失常与慢性睡眠剥夺相关，影响抗氧化过程并可能与神经炎症相关。网络失连假说认为，无论初始病因如何，神经网络连接的损害可能是谵妄综合征的最终驱动因素。系统整合失败假说则认为，所有关于谵妄病理生理的理论都是相互补充的，患者大脑功能和血脑屏障的改变可能是谵妄发展的基质。这些理论为我们提供了谵妄发病机制的多维度视角，有助于开发更有效的预防和治疗策略。
谵妄是一种多因素引起的临床综合征，其诊断主要依赖于详细的病史和精神状态检查。它的核心症状包括注意力障碍、意识水平下降以及其他认知功能障碍，如记忆、感知、思维和语言能力受损。谵妄的临床表现可分为三种亚型：高活动型以激动、幻觉和过度警觉为特征；低活动型则表现为嗜睡、反应迟缓和运动活动减少；混合型则同时具有高活动型和低活动型的特点。值得注意的是，低活动型谵妄由于其症状隐蔽，常被误诊，却与患者的不良预后密切相关。因此，准确识别谵妄及其亚型对于及时干预和改善患者临床转归具有重要意义。临床医生需要综合运用多种评估工具，如ICU意识模糊评估法、重症监护谵妄筛查清单等，以提高诊断的准确性和效率。
谵妄会增加住院死亡率，延长住院时间。在ICU环境中，谵妄的出现预示着对非侵入性通气需求的增加，以及更高的短期和长期死亡率。
当临床上观察到患者在短时间内有注意力和觉醒水平的变化时，要进行相关的安全风险筛查和危险因素的评估，并评估患者是否有谵妄的可能。
谵妄的发生常由多种因素引起，包括易感因素和诱发因素。入院时即可进行谵妄的安全风险筛查，包括以下内容。
1.易感因素：高龄、认知功能障碍、运动功能下降、药物/酒精依赖、抑郁症状、听力或视力下降、多种原发疾病存在等是常见的易感因素。其中认知功能障碍的影响最明显，认知功能障碍程度越重，发生谵妄的风险越高。
2.诱发因素：谵妄的诱发因素指考虑谵妄诊断时的触发原因，药物（尤其是镇静催眠药和抗胆碱能药）、脑部病变、严重创伤、各种类型（骨科和心脏）的手术、麻醉、中重度的疼痛、感染、内环境的紊乱、各种新发的急性疾病、既往慢性疾病的急性加重是较常见的。同时，环境因素的改变也是很常见的触发因素，包括噪音、活动受限、居住环境改变、情感打击等。
谵妄的病因没有特异性，排除潜在病因至关重要。在临床上需要详细询问病史，仔细查体，按照谵妄的诊断流程（图5-2-1）仔细寻找病因。
谵妄常用的评估量表很多，不同工具的诊断性能报道不同。国外对于综合医院未经精神科培训的医护人员，推荐使用4AT量表进行评估；对经过相关培训的人员，推荐使用CAM、CAM-ICU和DRS-R-98进行评估；重症监护室的谵妄评估多使用CAM-ICU筛查，使用ICDSC进行谵妄程度的相关评估。研究中使用最广泛的工具是谵妄评估法（confusion assessment method，CAM）。
CAM是由美国Inouye等根据DSM第3版修订本（DSM-Ⅲ-R）中谵妄的诊断标准编制，适合非精神科专业的医生和护士使用，并且有简明版本（bCAM）、儿科版本和3分钟快速-CAM等。经验证，其诊断谵妄的敏感性为94%～100%，特异性为90%～95%（表5-3-1）。
1.CAM-ICU具有较高的敏感度和特异度，适合患者有气管内插管等无法言语配合时使用，是ICU医护人员使用最为广泛的谵妄评估工具。
第一步：评估意识水平，使用镇静程度评估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS；表5-3-3）。
图5-2-1 谵妄的诊断流程
表5-3-1 谵妄评估法（CAM）
注：谵妄诊断为特征1和特征2阳性，同时特征3或特征4阳性
4AT测试是一个含4个项目大约耗时2min的工具，用于急诊科和综合医院非精神科患者的初筛，也可用于对康复医学科患者谵妄的评估。4个项目分别是警觉性、简化心理测试4（包括年龄、出生日期、地点、时间）、注意力（倒序背诵月份）以及是否存在急性改变或病程波动；4分以上考虑可能有谵妄（表5-3-2）。
表5-3-2 4项谵妄快速诊断法
续表
表5-3-3 RASS
第二步：评估意识内容，使用CAM-ICU（表5-3-4）。
ICDSC操作简便易实施，可将其纳入护士的日常工作中。ICDSC总分≥4时，诊断谵妄的敏感性可高达99%；但特异性较低，仅为64%。ICDSC评估过程中主观性较强，因其中有对患者言语能力的评估，故对气管插管或机械通气患者具有一定的局限性（表5-3-5）。
表5-3-4 CAM-ICU
续表
表5-3-5 重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）
谵妄的初步评估包括详细的一般评估，考虑谵妄综合征的多种可能诱因。因此，检查最初涉及各种常规的临床检查，如常规血液检查和影像学检查，并根据患者病史和体格检查中发现的异常表现而有所不同。对于原发性中枢神经系统疾病引起的谵妄，需要进行各种脑部特异性检查，包括CT和MRI扫描、脑电图（EEG）、腰椎穿刺和自身免疫性脑炎的抗体检测等。有一项回归性研究指出，定量脑电图可以区分谵妄和非谵妄患者。
谵妄的治疗包括谵妄的预防和谵妄的管理两部分。
有循证证据表明，多组分干预措施可以降低高危医院住院患者发生谵妄的风险。干预方案因研究而异，包括物理治疗、重新定向、认知刺激、早期活动、非药物促进睡眠、纠正感觉障碍、识别和治疗潜在原因或术后并发症、疼痛管理、避免便秘、防止脱水、加强营养和改善供氧等内容。
医院老年生活计划（hospital elder life program，HELP）是一项多组分谵妄预防方案，可以系统解决视力和听力障碍、行动不便、定向障碍、睡眠剥夺（非药物）和脱水等问题，2013年后还增加了解决缺氧、感染、疼痛和便秘的相关问题。由一个包括训练有素的护士、医生和志愿者在内的团队提供干预措施。多项研究表明，HELP方案可以使谵妄的发生风险明显降低。有一项研究发现，由临床药师进行药物审查也是一种可能预防谵妄的干预措施。
ICU是特别容易导致谵妄的环境，患者平均会接触到十多种的谵妄高危因素。许多危险因素是可控的。视力和听力障碍，可以使用眼镜和助听器来改善，并且可以通过频繁的重新定向来减轻由于基线认知障碍而导致的谵妄风险。减少身体约束和采用早期活动程序，可以避免制动带来的谵妄。血容量不足、电解质紊乱和感染可紧急干预。尽量减少易致谵妄的镇静剂（如苯二氮䓬类药物）和使用替代药物。ABCDEF组件包括A（评估、预防和管理疼痛）、B（自发觉醒和呼吸试验）、C（镇痛和镇静的选择）、D（谵妄的评估、预防和管理）、E（早期活动和锻炼）和F（家庭参与和赋能）。多项研究表明，在危重患者中实施该方案，可明显降低谵妄的发病率。
多项研究评估了抗精神病药物可有效预防高危患者谵妄的可能性。2019年的一项系统评价检查了14项随机对照试验或前瞻性观察性研究，这些试验或前瞻观察性研究将抗精神病药物与安慰剂或其他抗精神病药物进行比较（如第一代抗精神病药物与第二代或非典型抗精神病药物比较），得出的结论认为，证据不支持使用氟哌啶醇或第二代抗精神病药预防谵妄。评估褪黑激素的研究大多规模较小，具有相当大的方法学异质性，并且显示出对预防谵妄的混合效果。2016年发表的一项Cochrane评价发现，没有明确证据表明胆碱酯酶抑制剂、抗精神病药物或褪黑激素可有效预防非ICU患者的谵妄。
因为谵妄影响了至少1/7的住院患者和约50%的ICU患者，其治疗是医院日常工作的重要部分。谵妄的治疗很复杂，因为它涉及处理多个领域（表5-4-1），需要解决多个谵妄触发因素和内环境紊乱，治疗谵妄的症状，并解决与谵妄相关的当前和未来风险。解决这些领域中的每一个都需要多学科团队的高水平系统管理。
支持性护理旨在预防并发症。可以采取的措施有：保护气道、提供充足水分和营养、协助运动、治疗疼痛、治疗膀胱失控的问题、避免使用身体束缚手段和导尿管、尽可能避免周围环境和照料者的变化、提供安全安静的夜间睡眠环境和请家庭成员或熟悉的人员参加照护等。
表5-4-1 不同医疗环境下的谵妄预防
在患者生命体征平稳后，即可开展物理治疗。进行早期康复活动前需进行相关评估：①安全性评估主要包括：吸入氧浓度<60%，呼气末正压<10cmH 2 O；脉搏血氧饱和度（SPO 2 ）≥90%，呼吸≤30/min；血管升压药用量未增加≥2h；无活动性心肌缺血及心律失常；②医生充分评估患者病情，并对患者的肌力、肌张力、关节活动度、平衡力及肢体维度等进行评估，确定实施早期活动的内容；③护士检查并确保心电监护、输液泵等仪器能正常使用，暂停输注肠内营养，中断胃肠减压等，并按需夹闭引流管，防止引流液反流。
早期开展运动治疗是谵妄管理的重要步骤。可根据患者情况逐级开展运动，从被动到主动的关节活动、床边坐起、坐在椅子上和步行等。
1.个体化早期康复活动内容。功能性运动如床上被动活动。对于肌力在0～2级的患者，康复治疗师对其进行四肢被动关节活动，上肢包括腕关节、肘关节和肩关节，下肢包括髋关节、膝关节和踝关节；每次活动15～20min，每天1次。护士将床头摇高，协助患者保持端坐位，每次20～30min，每天2次。
2.主动活动：对于肌力≥3级的患者，要求其进行主动活动及抗阻力运动，主要包括上肢旋转、上提运动、髋关节、膝关节屈曲运动、桥式运动等；每次活动20～30min，每天1次。给予患者3kg弹力带，指导其进行上肢力量训练；单手拉伸10个为1组，左右手交替锻炼，每天4组。护士协助患者进行床下坐立，每次坐立20～30min，每天2次，根据患者耐受情况适当调整。
3.床上脚踏车运动：对于肌力在0～2级的患者，使用插电式床上脚踏车，设定为智能模式，从1～3档逐渐调快转动速度，通过固定转动方式带动下肢运动；每次15～20min，每天2次。对于肌力≥3级的患者，采用不插电式脚踏车，指导患者自主踩脚踏车训练，根据患者耐受力调整阻力。
4.站立训练：对于能够耐受床下坐立30min以上的患者，指导并协助其进行站立训练。
5.步行锻炼：对于能够站立的患者，前期由治疗师辅助其行走，逐渐过渡到自主行走，根据患者耐受程度调整锻炼量。
6.物理治疗：对于肌力在0～2级的患者，康复治疗师使用中频电刺激对其进行神经肌肉电刺激治疗，根据患者情况将电极片分别贴置于肱三头肌、腕背伸肌、双侧颈前肌、双侧股四头肌内侧等肌肉；每次选择4～6个电极片，每次电刺激时间为20min，每天1次，10天为1疗程。电刺激频率选择2Hz，脉宽为300～500μs，应用时以患者肌肉产生微动为准。
以上早期活动内容遵循循序渐进的原则。在患者活动的过程中，治疗师应密切观察其生命体征。当出现以下情况时立即通知医生，需停止早期活动：①心率>130/min；②SPO 2 180mmHg；③呼吸>30/min；④患者不能耐受早期康复活动，拒绝继续进行活动。
作业治疗（occupational therapy，OT）是重症康复的重要组成部分，早在2009年就有研究证明，早期作业治疗可以为ICU患者带来良好的功能恢复，并减少谵妄的持续时间和机械通气的天数。ICU的作业治疗需先完善患者的谵妄评估、认知功能评估、情绪评估、环境评估和家庭支持评估、作业活动能力评估、睡眠评估等。其作业治疗策略包括认知训练、早期活动、环境干预和家庭支持等。
谵妄主要会发生注意力、定向能力和思维混乱等认知功能的改变。患者因为疾病和医疗环境的影响，往往对自己所处空间、地点、时间和自身状态缺乏认知，导致定向和思维混乱。早期的注意力、定向力和思维训练可以激活一系列大脑功能，如警觉性、视知觉、记忆力、解决问题能力以及言语能力。认知训练可以改善患者谵妄的发生和持续时间，对谵妄的防治具有积极作用。谵妄防治的认知训练应该侧重于定向能力、注意力和记忆的刺激，如时间、地点、人物、身体状态等相关事件，治疗可以通过患者喜欢的、感兴趣的活动介入，以此增加患者的良好体验和主动参与。
各种指南均推荐对ICU环境进行优化，包括进行具有现实导向的环境布置、促进睡眠和缓解情绪的环境改造以及辅具的提供。作业治疗中的环境有物理环境、人文环境、文化环境等，还包含提供可以帮助患者完成日常生活的辅具和工具。ICU的物理环境主要以具有现实导向的环境布置为主，如患者床旁可视范围内给以日历、时间的信息，以增强患者的时间定向刺激；粘贴专职护理和治疗患者工作人员的照片，以增加对人物和周围环境的认知刺激；使用电视机或电脑，让患者能与外界保持联系。ICU的人文环境优化包括固定连续的护理计划、工作人员与患者间的沟通交流等。辅具的使用可以帮助患者更好地参与治疗，如椅子或坐便椅以及助行器的使用；若患者有视力和听力的障碍，也可提供如眼镜、助听器等工具，让患者可以获得更多的感官刺激。睡眠是谵妄发生的重要危险因素，可优化ICU的噪音和光照环境，以提高患者睡眠质量；根据需要为患者提供眼罩、耳塞等工具；若患者伴有焦虑，提供耳机和音乐播放器，播放利于睡眠的音乐和放松的声音。
药物治疗的临床研究异质性很大，目前文献显示抗精神病药物对谵妄的严重程度、症状消退和死亡率没有影响。目前的证据显示胆碱酯酶药物也无效。促进睡眠的褪黑激素及其受体激动剂对改善睡眠和治疗谵妄也没有一致性的证据。只有当出现以下情况时考虑使用抗精神病药物，其治疗目的为镇静、控制兴奋躁动和精神病性症状。
1.运动增多型谵妄及情感障碍，如兴奋、激越行为紊乱、错觉、幻觉和妄想等导致患者极度痛苦。
2.危及患者或他人安全。
3.干扰基本的检查及治疗。
4.非药物治疗无效时。
治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮。以上药物宜自小剂量开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量；一般治疗1～2周，谵妄消失2d后可逐渐停药。用药期间需监测锥体外系不良反应、心电图QT间期及意识水平的改变。治疗后若谵妄症状仍不改善，建议重新评估谵妄的诱因并予以治疗，或随访判断是否存在痴呆。
也可根据谵妄分型的不同临床表现予以不同的治疗策略。
1.活动增多型谵妄：患者主要存在兴奋、幻觉、妄想等临床表现，应重点关注意外拔管和再插管风险、坠床和意外伤害，确保患者的夜间睡眠质量，尤其避免夜间护理、控制病房内噪音、减少光照刺激；若患者存在长期失眠或严重睡眠缺乏的情况，可予以低剂量、短效的镇静催眠药物。然而，大量应用镇静药物容易增加谵妄的发生率；因此，日间应该避免使用镇静催眠药物。同时还应该注重患者的心理疏导，根据患者的心理评估结果，制定针对性的心理护理策略，尽可能地缓解患者的不良情绪，增加患者的安全感。为避免坠床风险，卧床休息时应将床栏拉起；为减少威胁生命的拔管和再插管风险、避免自我伤害等过激行为，必要时可予以短期的约束带护理。
2.活动减少型谵妄：患者主要表现为抑郁和嗜睡，而此类患者更容易出现压力性损伤和坠积性肺炎，应重视其翻身拍背和站立床训练。针对淡漠型谵妄患者，应重视其心理和情感支持。心理干预方面可以采用行为与认知疗法、冥想与放松训练等心理学方法以稳定患者情绪，改善抑郁状况；情感支持方面，鼓励患者家属进行探望，通过语言鼓励、肢体接触等方法增加患者自信，浏览某些具有特定意义的照片，帮助患者进行记忆训练。同时，医务人员对其进行治疗措施前，应主动与其进行充分沟通，从而让患者感到尊重和重视。根据患者的兴趣爱好和工作背景，给予针对性的舒缓方式，如播放轻音乐、电视剧，或者讨论其最擅长的技能和成就、植物生长情况等，让其感觉到轻松和温暖。
3.混合型谵妄：患者的临床症状复杂且危害大，护理过程中应加大病情监测频率，坚持以心理护理为主，尽可能地满足患者的合理要求，营造温馨的治疗和睡眠环境。同时对患者进行疼痛评估，给予针对性疼痛护理干预，如听音乐、广播、交谈等方式转移其注意力，缓解其疼痛程度，必要时可应用镇痛药。针对过度兴奋和可能造成意外伤害的患者以镇静干预；定期安排家属探访并鼓励患者积极配合治疗，指导家属参与针对患者认知恢复的认知训练等。
目前针对谵妄的治疗，比较有特色的康复治疗技术有认知训练、音乐疗法、虚拟现实技术以及科技辅助技术的交流等。
ICU的特殊环境，包括噪声、多种仪器、疼痛、夜间频繁的医疗操作，都会加重患者的焦虑、疼痛和抑郁，导致谵妄的发病增高。在ICU中进行的康复治疗，尤其是作业治疗，主要是通过认知训练、早期活动、环境干预和家庭支持等予以干预。
音乐疗法的相关研究指出，音乐疗法对于患者情绪的稳定作用显著，有助于减少他们的焦虑和谵妄症状。音乐疗法被证实能有效缓解患者的紧张情绪。音乐疗法通过使患者的精神和身体得到放松，同时转移其注意力来达到缓解紧张的目的，进而间接促进其恢复清醒。尤其是那些对噪声较为敏感，但又期望通过声音辅助恢复清醒的患者，音乐疗法尤为适用。在实施音乐疗法时，需谨慎地挑选舒缓、柔和且节奏适中的音乐曲目，并在播放的过程中严格控制音量，以防音量过大给患者带来不适。
作业治疗认为睡眠是一种以休息和调养为目的的恢复性活动。睡眠管理在谵妄的治疗中有重要意义，包括辅助器具的使用、失眠的认知行为疗法和生活方式干预等。
虚拟现实（virtual reality，VR）技术可通过头戴式显示器、耳机、运动跟踪系统和交互设备（鼠标、轨迹球、键盘等），使参与者沉浸于三维动态视景和实体行为交互的虚拟世界，提升其主动性及投入度，已在危重症患者的治疗中得到应用。国内VR技术在ICU危重症患者中的应用研究较少，主要集中在患者的康复锻炼中，因此仍有较大的发展和研究空间。未来仍需要大样本、高质量的研究进一步探讨、验证VR技术在ICU危重症患者中的应用效果。同时，需要跨学科人才及资金支持，开展多学科、多部门、多中心的合作研究，结合5G技术进一步优化图像处理、分辨率、眩晕控制、视点渲染等细节，为VR技术在ICU危重症患者治疗中的应用推广提供证据支持。有研究证明，VR技术可用于作业治疗，建立一个和日常生活环境一致的虚拟环境，患者戴上头盔、手套等可如身临其境一样进行作业。Turon等对机械通气的ICU患者的研究证明，VR技术对于减少ICU患者认知障碍有效果。已有研究证明VR技术的应用有助于改善ICU患者的焦虑和抑郁情况，但其对ICU患者的睡眠质量并未发现有影响。
可穿戴设备是指佩戴在身上的便携式电子设备，通常由传感单元、通信单元和处理单元构成，具备采集和分析人体数据功能、实现数据交互、辅助临床决策等功能。已有研究将其用于谵妄的筛查、预测和干预。头部穿戴类设备包括头戴式显示器、谷歌眼镜、虚拟现实头盔等，主要应用于谵妄的预防等方面。可穿戴设备能通过客观的数据量化睡眠参数，在与睡眠的金标准——多导睡眠图进行比较的研究中，可穿戴设备在睡眠与清醒判定方面具有较高的敏感性（90%以上）和准确度（80%以上），适用于长期的睡眠监测。活动记录仪由加速度传感器和数据记录器组成，可早期识别谵妄和谵妄亚型。同时，通过可穿戴设备采集患者的相关数据，也可以构建智能化数据库，可用于谵妄领域的研究。
当今的医学领域，认为谵妄是一种常见的急性脑功能障碍，在ICU的患者中高发。当前，基于谵妄管理的指南明确指出了谵妄治疗的两大方向：药物治疗与非药物管理。值得注意的是，现有的研究尚不能充分证明药物能显著预防和改善谵妄患者的预后。因此，在谵妄的预防和治疗中十分提倡包括康复治疗在内的非药物管理方法。其中认知功能训练、环境改造、家属干预以及社会心理支持等方法对谵妄的防治有重要意义。
谵妄高风险患者常常出现注意力难以集中和持续。ICU患者因为疾病和医疗环境的影响，往往对自己所处空间、地点、时间和自身状态缺乏认知，导致定向和思维混乱。早期的注意力、定向力和思维训练可以激活一系列大脑功能，如警觉性、视知觉、记忆力、解决问题能力以及言语能力。Evelyn等研究选取70例ICU患者，对试验组35例患者进行常规治疗联合强化作业治疗。其中作业治疗包含认知刺激，主要使用卡牌、记忆和注意游戏之类进行认知刺激，每次40min，每日2次，连续治疗5d。研究结果通过谵妄持续时间、发生率和严重程度，以及MMSE、FIM评分进行呈现。结果显示，认知训练可以改善患者谵妄的发生和持续时间，对谵妄的防治具有积极作用。
早期活动被证实对谵妄的预防和治疗具有积极作用，包括主被动关节活动度（ROM）训练、功能性活动（如转移、站立、步行等）以及作业活动（如ADL）。Melanie等人的系统评价表明，早期活动在谵妄患者多学科干预防治中具有显著效果，但具体的量和频次仍需进一步验证。ICU环境的优化同样对谵妄的预防和治疗具有重要意义。张爱琴等人的研究指出，各种指南均推荐对ICU环境进行优化，如进行具有现实导向的环境布置、促进睡眠以及缓解情绪的环境改造和辅具的提供。家属的积极参与也是谵妄管理中不可忽视的一环。Munro等人的研究发现，家庭照顾者参与谵妄的管理可以显著减少患者的住院时间、改善家属的情绪，并可能减少患者谵妄的持续时间。
根据现有的循证证据，在重症患者的康复治疗临床实践中，治疗师可以通过认知功能训练、早期活动、ICU环境优化以及家属的积极参与等多种方式，有效降低ICU患者谵妄的发生率和持续时间，提高患者的生活质量和预后效果。
【病史】 患者女，85岁。（家属代诉）患者家属发现患者无明显诱因俯卧于地面，伴恶心、呕吐，全身乏力，伴吐词不清，无抽搐、大小便失禁、发热、寒战、咳嗽、咳痰，家属拨打120将其送入某医院急诊科。
【既往史】 高血压病史10余年，长期口服波依定，家属诉血压控制尚可。
【初步诊断】 1.右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂出血；2.蛛网膜下腔出血；3.右侧基底节区脑出血；4.高血压病。
【治疗经过】 11月20日入院后急诊全麻下行“大脑中动脉瘤瘤颈夹闭术+脑脊液修补术+终板造瘘术”。术后转NICU，后于次年2月9日转入ICU。转入后予以呼吸机辅助呼吸，给予脑氧、TCD、床旁超声等监测，适当镇痛、镇静脑保护、甘露醇脱水降颅压、尼莫地平及罂粟碱预防脑血管痉挛、德巴金预防癫痫、间羟胺维持目标血压、维持电解质平衡、营养支持等综合治疗。患者术后反复发热，诊断为颅内感染？先后使用哌拉西林（11月21日至27日）、美罗培南（11月27日至12月2日）抗感染治疗，腰池引流，但感染控制不佳。12月2日多学科会诊后，改用替加环素联合复方磺胺甲噁唑片继续抗感染治疗。患者反复高热，血及脑脊液mNGS阳性。12月6日将复方磺胺甲噁唑片改为硫酸多黏菌素，再次腰池引流行鞘内注射，感染指标有所下降。但患者反复高热，体温最高达39℃，需使用冰毯控温。复查脑脊液mNGS未见异常，脑脊液生化较前改善。12月14日再次多学科会诊，治疗方案调整为：替加环素100mg每12h 1次；硫酸多黏菌素50万U每12h 1次，25万U雾化每12h 1次；伏立康唑0.18g每12h 1次；胸肽法新每日2次；多巴胺维持血压目标为100～120mmHg；肠内营养；拉西坦0.5g每日2次抗癫痫；尼莫地平片20mg每日3次。治疗期间患者出现心律失常、窦性停搏，于12月14日行临时起搏术，2周后自主心律平稳，拔除临时起搏。治疗期间患者出现躯干、四肢多处皮疹，予以西替利嗪、倍他米松尿素软膏、地塞米松，停用所有抗生素；并根据会诊意见给予丙种球蛋白冲击3d，后续患者皮疹逐渐消退。12月31日因患者尿液浑浊，反复更换尿管后仍有大量细菌，同时患者存在发热，故给予应用阿米卡星抗感染治疗。后于1月10日拔除尿管，自主排尿良好，用足疗程后停用阿米卡星。继续定期监测患者感染指标、脏器功能等基本正常。患者凝血功能正常后，因存在深静脉血栓，给予磺达肝葵钠2.5mg方案抗凝治疗。后续监测抗Ⅹa因子基本达标，且血红蛋白稳定无出血表现，继续动态监测。患者病情逐渐平稳，12月25日开始进行呼吸机自主呼吸模式锻炼呼吸肌功能。1月7日开始脱机高流量锻炼自主呼吸功能，白天脱机约15h（09:00～00:00），夜间（00:00～次日09:00）予以待机，目前已完全脱离呼吸机。
【修正诊断】 （1月27日）1.右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂出血；2.蛛网膜下腔出血；3.右侧基底节区脑出血；4.高血压病；5.肺部感染；6.低蛋白血症；7.应激性心肌损伤；8.应激性高血糖；9.应激性溃疡；10.电解质代谢紊乱；11.机体免疫力低下；12.心力衰竭；13.心律失常：阵发性心房颤动、窦性心动过缓、窦性停搏；14.营养高风险；15.颅内感染；16.血流感染？17.泌尿系感染；18.皮疹；19.胸腔积液；20.血栓高风险；21.右侧头静脉前臂段部分血栓；22.双侧小腿部分肌间静脉；23.左侧腘静脉血栓；24.右侧锁骨下静脉远端部分血栓。
【精神认知问题发生】 通过作业治疗师的评估，该患者的运动功能除了双上肢的肌力略下降外，无其他明确的神经损害的体征。由于情绪激动、缺乏合作，其余的体格检查很难完成。生命体征显示心率为98/min，血压、呼吸频率和血氧饱和度在正常范围内。但是，在对该患者进行精神认知状态检查中，注意到患者对人、地点、时间和环境失去定向力。她语无伦次，似乎是在和当时不在场的儿子说话。开始，她双手抓着空气和床单，焦躁不安，试图下床，并且试图拔掉身上的导管。因此，护士使用了束缚带，限制患者的双手及双下肢。
【思考问题】
1.就该患者的精神认知问题，如何确认此患者是否发生谵妄？
2.最可能的诊断和鉴别诊断是什么？为什么？
3.能否通过MMSE和MoCA评估患者的谵妄？
4.在ICU环境下，如何简单且准确地评估谵妄？
5.该如何治疗该患者的谵妄？
【答案】
1.在本病例中，注意力和其他认知功能的新发、突然变化以及波动，是发生谵妄的标志。在谵妄的诱发因素中，本案例存在高龄、中枢神经系统疾病、感染、脱水和其他代谢异常、药物、身体活动水平低、潜在的感觉剥夺（听力受损）和睡眠剥夺，因此本例患者发生谵妄的可能性较高。
2.最可能的诊断：活动增多型谵妄；鉴别诊断：①中枢神经损伤后导致的持久性认知障碍和性格改变。该患者的精神认知问题，不仅可能是ICU获得性谵妄，也可能是因为脑血管意外导致的认知功能障碍和性格改变。因此，需要做针对性的鉴别。谵妄的特征为急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降，这与患者的症状十分匹配。而颅脑损伤后的认知障碍主要表现为感知障碍、记忆障碍和思维障碍三个方面；且该患者为基底节出血，一般基底节出血患者的症状体征以运动功能障碍为主，性格改变、幻觉和注意、定向障碍的发生率较低。当然，也需要注意这个患者身上是否有这两者的叠加。
3.尽管蒙特利尔认知评估（MoCA）和简易精神状态检查（MMSE）被广泛使用，但它们本身并不能作为诊断依据来诊断谵妄，或是与严重神经认知障碍的鉴别诊断。但是，评估出来的结果对于谵妄的诊断或是严重程度的判断有一定参考意义，特别是时间、空间定向和注意力的测试。
4.非标准化测试：简单的床边评估方法包括测试患者是否注意力不集中，让患者倒背星期几或月份，或从某数连续减去相同的数字。观察患者是否有注意分散、发呆或忘记问题等情况。举例：①展示图片并让患者记住和回忆；②评估思维混乱，例如“你在哪里？”“你怎么了？”；③记录精神状态，如激动、镇静、混合状态；④整理症状出现和过程的时间线。
标准化评估：参照本章第三节康复评估。建议使用CAM-ICU这种简单易行、节省时间的评测工具。
5.参考但不限于：①密切监测患者的不安全行为，特别是康复治疗需要患者配合且释放双手活动时；反复插管等侵入性的操作也是诱发和加重谵妄的因素之一。②充足的定向信息，在患者看得到的范围内放置钟表并显示年月日，告知其最近发生的社会事件和家庭事件等，每天早上播放收音机，让其听早间新闻。③治疗前（包括其他操作，如清洁导管、清洁身体等）给患者明确的指示和提醒。④白天，病房里提供充足的照明；夜间病房应尽量黑暗，并减少环境中因为机器操作或报警产生的噪音，以促进良好的睡眠卫生。⑤给患者看家庭照片，并制定家庭探视计划；除了面对面探视，还可以视频通话。⑥体位管理，根据患者情况调节病床的倾斜角度，逐渐接近站立位，注意密切观察患者生命体征和反应。⑦增加肢体运动，并且设计认知功能训练活动，从患者熟悉且简单的指令开始。
【补充】
谵妄评估：RASS波动在-1～2，大多数时间RASS得分为1分。在谵妄症状最严重时，患者不能配合任何的测试或者治疗。但是，几乎每天上午10点左右，患者的RASS得分为0分，精神认知较清醒，能够配合简单的一步指令。这时，CAM-ICU中使用数字法检查注意力，能够达到50%左右的正确率；逻辑思维的4个问题中，能够理解并答对2道题。
治疗干预：鉴于以上所述，患者的康复治疗干预时间窗口应放在上午10点左右，尽可能多地为患者提供多感官和认知任务的刺激和训练。并且，在设计治疗任务时，尽可能地选择运动-认知双任务的训练活动，把时间定向、空间定向、人物定向、社会事件、患者的长期记忆等具有现实导向作用的任务融入其中。同时，在从家属那里了解到患者的兴趣爱好是打麻将后，团队人员将麻将带入ICU病房，利用麻将训练患者的计算和逻辑思维，效果甚佳。提醒：带入和带出麻将时均需要严格消毒。
【总结】
增加主动或被动的活动、现实导向（重新定位、认知刺激、音乐和使用时钟）、每日唤醒方案、拆除导管和物理约束、提供感官辅助设备（如眼镜、助听器）、促进昼夜光节律和白天自然光、充足的环境刺激并减少孤立等干预措施，被认为是谵妄管理的重要措施。虽然目前部分研究和临床实践已经证实康复治疗参与的多学科团队综合干预可以减少谵妄的发生率和持续时间，在谵妄防治中发挥积极作用，特别是擅长认知训练以及预防性的认知刺激的作业治疗。但是，康复治疗在ICU谵妄管理中实施的具体频率、时间以及不同措施的疗效差异还有待进一步的研究。值得注意的是，谵妄的延续性管理，当患者转介至其他普通专科病房、社区医疗中心或者回归家庭时，其谵妄状态并不一定完全缓解。因此，患者在转出ICU后的后续管理也是亟待解决的问题。
（王凤怡，吕晓）