下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
伴随着正念减压与正念认知疗法的兴起，许多其他与正念相关的心理干预也产生了。这些干预大多是针对某类特定的心理问题。由于后文会针对具体心理问题在正念方面的相关干预方案进行详细阐述，在此则不再列出。在本节中，将介绍两种极具影响力的正念相关干预方案——接纳承诺疗法和辩证行为疗法。之所以介绍这两种干预，是因为在行为主义治疗体系之下，接纳承诺疗法、辩证行为疗法同此前提到的正念认知疗法都被公认为行为主义治疗的“第三浪潮”。它们带来了循证心理治疗的理念和方法上的革命，更加强调治疗中的体验性、情境主义、认知灵活性，强调正念和接纳的作用，并且都在某种程度上包含着东方哲学的色彩。
接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）由美国临床心理学家史蒂芬·海斯（Steven Hayes）于20世纪90年代创立，其最为常用的治疗对象是心境障碍（Hayes et al.，2009）。此后研究发现，接纳承诺疗法对其他类型的精神障碍（如强迫症、焦虑症、创伤后应激障碍等）和躯体症状（如糖尿病、慢性疼痛、艾滋病、癌症等）的辅助治疗也存在不错的效果。
接纳承诺疗法有一套自身的完整理论基础，被称为关系框架理论（Relational Frame Theory，RFT）。近些年，该理论得到了大量实证研究的验证。关系框架理论是一种用于解释人类认知和语言的本质及其关系的综合性理论，所包含内容非常丰富。总的来说，关系框架理论认为，人类在分析刺激物以及整合刺激物之间的联系方面具有非常强的能力。除了依靠生物性的条件反射建立刺激物的联系之外，人类也能够通过抽象意义的建构来建立事物之间的联系，而语言在这个过程中起到了非常关键的作用。这种联系是非常高级的、复杂的、网状的，可以视作一种关系框架，其本身又非常容易受到情境的影响。
关系框架具备三个特征：首先是相互推衍，即人类会知晓两个刺激物之间的关系是双向作用的；其次是联合推衍，即刺激物之间的两两相互关系会因为其中某些刺激物处于交界重叠的位置而将与之相关的刺激物的关系全数关联起来；最后是刺激功能转换，即某些事件因为情境的不同，其功能会发生变化。总之，关系框架揭示了人类思维是如何看待世界、关联世界的。由于关系框架的存在，人类可以理解更为高级复杂的关系和事件的多重意义，并且由此进行类比、隐喻、建立规则等，使人类可以通过间接的形式来学习，乃至形成某些必须遵从的社会规范等。关系框架是智慧生物才具备的高级思维形态，对人类发展具有重要意义。
与此同时，由于关系框架的存在，人类在享受语言所提供的便利时，也深受语言所带来的痛苦。这主要体现在，首先，由于语言在人类行为中的优势地位，使得语言可以主导事件之间的关系，在此基础上，一些非理性的联系也会同时建立起来，使得一些原本中性的刺激物引发个体的悲伤、痛苦。其次，人类用语言概括刺激物的属性，使得语言所界定的特征替代了原本需要感官接触来获得的体验，从而让个体对焦虑、危险的判定产生泛化。最后，基于语言所构建的规则，人类可能会过度地、僵化地遵从，即使这些规则不再适应情境，个体也比较难以发觉并进行调整，从而引发行为等方面的问题。
接纳承诺疗法用六边形的形式来阐述造成人类痛苦的心理问题的过程，同时也用一个相似的六边形来阐述解决心理问题的途径。六边形模型的每一个角都代表一个问题性过程，它们相互作用，最终导致一个核心问题。从治疗上看，也是对这六个过程进行改善，并进一步修正核心问题。
（1）心理僵化对心理灵活性
从病理模型的角度来看，人类心理痛苦的核心问题，也就是六边形的中心是心理僵化。这种僵化是由于人类遵从语言规则所带来的，人类过度依赖语言和概念来理解和看待世界，进而形成了僵化的思维和心智系统。那么，与之相对的是心理灵活性，这是个体有意识地充分体验此时此刻，从而可以在行动上做出改变来实现个人的价值和目的。提升心理灵活性这一心理技能是接纳承诺疗法的最终目标，也是接纳承诺疗法能够改善人类痛苦、避免心理病理的重要途径。接下来将介绍六边形模型所涉及的具体心理过程。
（2）经验性回避对接纳
心理病理六边形模型的其中一个角所代表的人类产生痛苦的心理过程是经验性回避，即个体有一种试图改变自身不愉快的想法、情绪、感受等心理属性的倾向，使得人们总是对负性刺激体验产生回避。比如，当众演讲带来的痛苦体验会使个体为了逃避这种体验，不在公众场合进行任何发言。经验性回避使得人们不再去体验事件或刺激本身的属性，这进一步强化了语言所构建的刺激物之间的非理性联结，使得回避性行为增加，同时也会由于回避而加大对负性体验的恐惧和焦虑。
与经验性回避相对应的治疗模型的心理过程被称为接纳，是指对个体所经历的事件和体验的一种积极的、非评判的容纳。不去刻意逃避痛苦的感受、冲动的情绪和行为，给予其存在的空间去体验与觉察。通过对接纳的提升，给人们提供了一条不同的应对负性刺激的途径，进而有效地减少经验性回避的可能性，也改变了人与内外部刺激、体验之间趋利避害的僵化关系。
（3）认知融合对去认知融合
心理病理六边形模型的第二个角所指代的心理过程是认知融合，是指人类由于关系框架的存在，其行为受限于思维内容本身，使得个体将思维、语言和事情本身混淆在一起。简单来说，就是将讲法和事件混为一谈，认为所思所想就是事实。比如，当一个人不自信的时候，他会觉得对自己的消极的评价是完全正确的，认为自己就是一个非常差劲的人，从而变得更加沮丧。在认知融合的驱使下，一些负性的想法、评价会被个体视作真实的存在，从而无法看到想法本身只是心理活动，最终被想法牵制。
接纳承诺疗法中改善认知融合的心理过程被称为去认知融合（cognitive defusion），具体来说，就是将自我从个体的思想、评价、记忆中分离出来，进而客观地观察思维活动，将想法仅仅视作想法，从而达到个体从负性的想法和评价中解脱。
（4）脱离当下对体验当下
在经验性回避和认知融合的作用下，个体很容易脱离当下。一方面，经验性回避使个体对当下体验的感知能力变弱。另一方面，认知融合让个体活在概念化的想法之中，失去了接触真实经验的机会。当个体脱离了与当下经验的连接，就会将注意力放在对过去的后悔和对未来的忧虑之中，进一步沉溺于心理痛苦无法自拔。
对此，接纳承诺疗法鼓励个体体验当下，回到对当下的感知之中，将注意力放在正在发生的事情上，而不是回忆过去或思虑未来。
（5）概念化自我对观察性自我
接纳承诺疗法的心理病理模型认为，过度依赖于语言、概念的思维模式会导致个体形成概念化自我，即个体用一些和自我相关的分类、解释、评价和期望等将自己限制起来（如“我是差劲的”“我是自私的”“我是不被别人喜欢的”），对自我的认识变得僵化，行为方面也变得缺乏灵活性。
在接纳承诺疗法的治疗模型中，与概念化自我相对的是观察性自我。具体来说，就是将自我当作觉察的背景，将自我视作心理事件的载体。通过这样的视角，个体不再将自我限制在固定的概念化描述中，并更愿意以接纳的态度和当下产生联结，也能够帮助个体更好地消除认知融合。
（6）价值观不清对澄清价值观
接纳承诺疗法的心理病理模型认为，心理痛苦的个体本身存在缺乏清晰的价值观的问题。由于个体不能够充分地体验当下的生活、认识真实的自我，则无法知晓自己向往的生活方式，也不清楚自己想要成为什么样的人，随时容易被外界评价影响自身的观念，没有稳固、清晰的价值观。
为了改善这一问题，接纳承诺疗法的一个重要的治疗过程就是帮助个体澄清价值观，使个体认清自我，可以选择自己喜欢的生活方式与状态，能够基于自身的价值观来行动，而不是纯粹因趋利避害而行动。
（7）无效行动对承诺行动
六边形心理病理模型最后一个角所代表的是个体行动上的无效。由于此前提出的种种问题性的心理过程，个体无法基于自身的价值观来产生有效的行动，其行动要么是回避的，要么是冲动性的。这些无效的行动可能在短期内可以帮助个体回避痛苦、降低负性反应，但是从长远看会积累问题行为，损害生活质量。
而六边形治疗模型的最后一角则是与之对应的承诺行动。接纳承诺疗法帮助个体去选择更具建设性、治疗性的行为模式，帮助个体真正基于价值观做出有效的行为改变。
总之，接纳承诺疗法是以改善心理僵化、提升心理灵活性为目的的一套心理干预方案，其干预的心理过程包括接纳、去认知融合、体验当下、观察性自我、澄清价值观以及承诺行动六个方面。这个六边形通常会作为一个整体来发挥作用，并且存在相互重叠和相互促进的关系。
海斯提出，接纳承诺疗法的六个治疗关键心理过程又可以分为两组，其中一组被称为接纳与正念技术，包含接纳、去认知融合、体验当下、观察性自我这四个过程；另一组则被称为承诺与行为改变技术，包含体验当下、观察性自我、澄清价值观和承诺行动四个过程。接纳承诺疗法的命名，正是将这两组技术的核心结合在一起，形成一个有机的整体。
值得注意的是，在接纳承诺疗法的治疗过程中，具体的心理过程的改善步骤并不是遵从某个固定的顺序，而是根据来访者的实际情况来选择或调整。另外，体验当下是贯穿于全程的，它也是正念的一种直接性的体现。此外，接纳、去认知融合、观察性自我这三个过程和传统的基于正念的心理干预也相当一致。然而，接纳承诺疗法并不强调采用有规律的冥想的方式来培养正念水平（鼓励冥想但不是必选项），而是建议来访者在实际生活中面对情境时运用体验当下等正念技术。这是接纳承诺疗法和其他基于正念的干预（如正念减压和正念认知疗法）在干预形式上的最大差别。此外，接纳承诺疗法善于利用语言、大量使用类比的方式来帮助来访者更好地理解心理问题的本质，创新性地帮助来访者摆脱固有的思维困境。
辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是另一项与正念相关且具有较大影响力的干预方法。辩证行为疗法由美国华盛顿州立大学玛莎·莱恩汉（Martha Linehan）于20世纪90年代创立，最初用于对边缘型人格障碍的治疗，以弥补传统的认知行为治疗在这一类人格障碍方面的局限（Linehan，1993）。此后更多的研究发现，辩证行为疗法针对进食障碍、物质滥用、其他人格障碍以及创伤后应激障碍等众多精神障碍都具有一定的效果。
辩证行为疗法认同传统认知行为治疗中思维、情绪、行为之间的关系，进一步采纳了辩证的世界观，以生物社会理论和辩证法为基础，并且借鉴了东方禅宗思想，强调个体通过在“改变”和“接受”之间寻找平衡来改善自己的情绪和行为。
生物社会理论将人格障碍的产生视作个人因为不认可环境而导致的生物学倾向的情绪化。在莱恩汉看来，以边缘型人格障碍为代表的一类心理障碍患者存在系统性的功能失调，其核心问题在于情绪调节困难。这种功能失调是患者先天在情绪方面的脆弱性和后天表现的情绪调节困难共同作用的后果。此外，系统性的功能失调是患者与环境的相互作用过程中产生的一种无效、不良的应对负性情绪的方式。失调所引发的激烈的负性情绪又会进一步恶化不良应对，而不良应对也会导致更多的、剧烈的负性情绪，陷入恶性循环。而辩证行为疗法则帮助患者认识并接受自身的先天特点和应对模式，提高患者参与治疗以及产生改变的内在动机，并通过一系列技能训练来帮助患者从情绪失调和行为紊乱中找寻相对稳定和平衡的状态、促进积极改变，建立更好的人际关系和更完善的生存环境，逐步恢复社会功能。
辩证行为治疗涉及多个治疗模式，各个模式都需要充分顾及才能保证在一个有效的设置前提下治疗师帮助患者产生长足的治疗效果。
（1）个体治疗。个体咨询或治疗是辩证行为治疗的核心，和其他普通的个体咨询或治疗设置类似，治疗师每周和患者会谈一次（治疗初期或危机干预时期可以增加到每周两次），持续时间约一个小时。通过一对一会谈，治疗师与患者在一个信任的环境中建立良好的治疗关系，治疗师应用链形分析，帮助患者识别和改良适应不良的行为和思维方式。
（2）技能训练。包括个人技能训练和团体技能训练。通常先进行个人技能训练，等到掌握相应技能之后，再采用团体的形式进行训练。训练内容包括正念技能、情绪调节技能、痛苦忍受技能和人际效能技能。其中，正念技能教授患者正念的概念和练习方式，帮助患者不评判地描述觉察的事物，将注意力聚焦于当下，提升对自身的接纳和认识程度。情绪调节技能帮助患者识别和观察自身感受和情绪，采用非对抗性的方式调节情绪，采用合适的方式表达情绪，增加正性情绪，减少情感脆弱性。痛苦忍受技能采用诸如转移注意力、放松、积极自我安抚、辩证看待问题的方式应对当前困境，缓和痛苦情绪和消极影响。人际效能技能则帮助患者传授诸如倾听、表达、协商等人际交往的能力，以维护患者基本的社会关系、尊重他人，提升自信。
（3）电话咨询。与传统的个体咨询不同，辩证行为治疗师允许患者在治疗期间同治疗师进行电话沟通。因为治疗对象往往在情绪调节方面存在困难，容易出现危机情境，因此患者可以在出现危机时与治疗师通话，以帮助其应对问题、平复情绪。但是，电话咨询有严格的时长和频率的限制，患者不能够无休止地联络治疗师而干扰治疗师的工作和生活。
（4）集体治疗团队。这个模式类似于朋辈督导的设置，由于患者的问题相对极端且具有挑战性，治疗师之间也往往需要相互帮助。因此，辩证行为治疗会组建集体治疗的团队来进行互助，形成一个每周一次的会诊团来分析案例、相互指导、相互鼓励支持，从而舒缓治疗师本身的压力，保证治疗的持续进行。
作为一种相对结构化的治疗流派，辩证行为疗法有其特定的治疗阶段。大体来说，分为五个阶段。
（1）治疗前的承诺与认同阶段。在这一阶段，治疗师与患者建立良好的治疗与协作关系，治疗师的能力与人格得到了患者的初步认可，治疗师要求患者承诺承担完成治疗所需要的义务。
（2）基本能力获取阶段。在此阶段，治疗师帮助患者减少创伤和负性情绪体验，控制和稳定患者的极端行为（如自杀、自伤、妨碍干扰治疗等），回归合理生活状态。
（3）创伤后应激缓解阶段。这一阶段，治疗师通过诸如暴露等方式，减少某些创伤性事件对患者的影响，教授患者运用辩证的方式合理化自身的情绪反应，接受创伤事实，减少耻辱感，增强自我认同。
（4）解决问题及提高自尊阶段。在这一阶段，治疗师帮助患者解决生活中其他尚未被患者接受的问题，提升患者的自我效能感、自尊，增强患者接受一定程度的社会批评的能力。
（5）获得持续愉悦能力的阶段。在此阶段，治疗师指导患者进一步处理和克服自我的不完整感，提高生活质量，并获取持续保持积极情绪的能力。
辩证行为疗法相较于其他的治疗方法，有其独特的治疗策略，这些策略颇具辩证思维，能够帮助患者跳脱原有的思维模式，获得新的洞察，对于极端心理症状和行为往往有较好的效果。
（1）辩证法策略。指强调相互对立的某一面反而有助于另一面的发展变化。辩证法策略包含一系列的小策略，如治疗师通常会将患者带入矛盾状态，迫使患者找出问题所在，从而推动治疗，这种策略被称为自相矛盾。治疗师会借用比喻的方式去讨论某些对患者而言敏感的话题，这种策略被称为隐喻。治疗师故意夸大负性后果的严重程度，这种策略被称为扩展。治疗师有时会提出极端的观点，与患者进行辩论，这种策略被称为魔王辩护者。治疗师帮助患者从痛苦的经历中发现有益的东西或意义，这种策略被称为从柠檬中提取柠檬汁。治疗师让患者认识到人生的某些变化是自然的过程，这种策略被称为允许自然变化。治疗师帮助患者发现自己好的一面，将患者理性和感性思维整合，这种策略被称为引发灵智思维。
（2）合理认同化策略。这一策略和传统的认知行为治疗存在很大区别，不再刻意强调自身情绪、认知和行为的非理性特征，而是将其合理化，让患者能够观察和识别自身的情绪、认知和行为，并理解其存在的意义。合理认同化策略分为情绪合理化认同策略、行为合理化认同策略和认知合理化认同策略。
（3）交流风格策略。辩证行为治疗师和患者的沟通会依据情境不同而采用不同的交流风格。在与患者进行关系建立时，为了得到患者的信任并给予其支持，治疗师往往采用热情、真诚、鼓励、自我袒露这种互动式沟通。而当对患者治疗出现困境，患者出现停滞时，治疗师也会采用强硬式的沟通。这两种交流风格需要灵活平衡地运用，才能最大限度地推动治疗进程。
辩证行为疗法由传统的认知行为治疗发展而来，秉承了传统认知行为治疗的高度结构化特征，尤其是相对固定的工作设置及模式。与此同时，辩证行为疗法吸收了东方禅宗哲学和辩证法的思想，强调在接纳的基础上改变，接纳可以推动个体发生改变，而改变也能促进个体的接纳。这对于治疗边缘型人格障碍、自杀自伤等极端情绪反应和自我认识破碎的患者有着优于其他疗法的作用。而正念元素在辩证行为疗法的提升自我接纳、聚焦当下、觉察容忍和调节情绪等方面发挥着重要的作用。