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第三节
临证要诀

一、抓主症,辨病机

(一)抓主症即理清主要病机

主症是疾病基本病理变化的外在表现。杨华强调主症均有其相对病机归属,抓主症即抓疾病的主要病机脉症。如脾胃病中的“痞满”辨证论治,“心下痞、呕而下利”便是主症,其病机归属是中焦寒热错杂,少阳郁热内迫阳明,胃肠升降功能失职,下利为黏液便。若见此表现,可处以辛开苦降,寒温并用的半夏泻心汤。但主症相同,病机并非惟一,同是“心下痞”,当病机为脾虚兼表证,则用桂枝人参汤治疗;若为热结在里,则用大柴胡汤;小柴胡汤证的辨证,当抓住三个方面的主症,一是“口苦”,反映少阳胆火上炎;二是往来寒热,表现在太阳主症可见恶寒,表现在阳明主症可见恶热,少阳介于太阳和阳明之间,时而恶寒(邪欲从太阳出表),时而恶热(邪欲从阳明入里);三是胸胁苦满,因邪犯少阳,少阳经气不畅,或肝胆郁结,疏泄失司所致。

(二)把不典型和变异的症状化简归入典型条文中

临床多数情况会有很多不典型和变异症状的患者,最后取得临床疗效的仍然是通过使用张仲景经文中的经典方药。杨华强调对主症和病机细化,采用化简归类的方法找到病机。如:什么时候用柴胡桂枝汤?凡是肩背不舒都可用,因为肩是少阳,背是太阳,所以肩背酸痛,肩周炎痛包括颈椎病出现酸痛用柴胡桂枝汤效果甚好,这就是太少合病。方证本义就含有病机。

二、据四诊,辨体质

(一)体质的望诊特征

体质的确定是中医临床遣方用药的重要依据。体质的辨识是通过望、闻、问、切四诊综合,并应注意患者体型、体貌方面的特征,才能做到因人制宜。体质望诊关键是特征,即体型、体貌的特征。以与脾胃相关的体质为例,干姜体质,此类型的体质通常代表脾胃虚寒,症状表现为喜饮热水,胃脘局部喜温熨,进食生冷食物则脾胃纳运不佳,出现呕吐、腹泻;舌象也与干姜体质相符,如舌质常见淡,舌体偏胖,甚至有齿痕,舌体苔色白而厚,通常这种舌象称为“干姜舌”。附子体质,是一种比干姜体质身体功能更进一步减退的体质,也就是说该类体质的人脾阳或脾肾之阳更加虚衰,因阳气不振,附子体质之人常见畏寒肢冷,困倦懒言,精神疲倦,脉象微细无力。

(二)疾病与体质的关系及体质对疾病诊治的作用

体质常反映一个人在某一段时间的身体功能状态,疾病通常是某种病因导致机体阴阳平衡、气机升降出入或脏腑气化在短时间内的平衡稳定状态被打破,从而导致的病情变化。由此可见,体质是一种相对稳定的身体状况,且不一定是病态,而疾病则必然是病理的状态。根据体质与疾病的不同特点,当需要调理体质时就可根据其比较稳定的特点,使用同一个方剂长期服用;当疾病骤起或病情急骤恶化时,可暂不考虑体质,取急则治其标的急救方药。如元气大亏,阳气暴脱见四肢厥冷、冷汗淋漓、呼吸微弱、脉微欲绝,用参附汤。美国宣布启动“精准医学”计划,该计划是通过分析人群的基因信息、环境因素和生活方式,了解疾病形成机制,进而为开发相应药物、实现“精准治病”铺平道路。中国式的“精准医学”,也是以个体化医疗为基础,即中医的天人合一、一体一病一证的辨证施治。

三、明治法,选方药

(一)认清病机以明治法

张仲景强调未病先防,既病防变,瘥后防复,并提出了随证治之的治疗原则。《伤寒杂病论》治疗疾病的治则,后世概括为汗、下、吐、和、温、清、消、补八法。八法中的汗、下、吐、清、消为攻法,温、补为补法,和法为数法合用之法。在具体运用上,或扶正,或祛邪,或两者兼用,关键在合理选择,认清病机。

1.扶正法 《伤寒杂病论》中对热病用补法,包括温补与滋补两法,如温补法用理中汤类、滋补法用炙甘草汤等。对杂病用补法,包括补脾益肾,如建中汤、肾气丸等。

2.祛邪法 八法中祛邪以汗、吐、下三法为主,仲景治病既重补虚以扶正,又重祛邪以护正,邪气不去,势必损伤正气。在正气不虚的情况下,抓住战机,因势利导,汗之于外、吐之于上、泻之于下,一鼓作气,驱邪外出,邪去正安。

3.扶正与祛邪并用 用于外感热病的目的是扶正祛邪,用于内伤杂病在于调补脏腑,根据虚实的多少轻重,或以补虚为主,或以祛邪为主,或攻补并重。

《黄帝内经》为中医治则奠定了理论基础,提出了治病求本、调整阴阳、标本缓急、扶正祛邪、三因制宜、治未病等治则。经方辨证强调方证相应,证以方名,方以证立,方随证转,有是证则用是方,无是证则去是方。患者服药后病情好转,证候和病机未变者,此情况下理当“效不更方”。倘若服药后见效,且患者证候和病机已变,此时则需“效必更方”。需要注意的是“效不更方”的同时也要“中病即止”,能够坚持这样做,方可称为“明医”和“仁医”。

(二)抓住主症以选方药

1.抓住证候特征 抓住仲景所描述的证候特征(主症),实行方证对应,特征证候集中地反映了疾病的病因病机而形成特定“证”:临床上方证相对,即用原方,《伤寒杂病论》的方就是辨方证,也是历代医家运用经方的原则。古圣经过长期实践创制的经方,临床只要方证相对,用原方常能取得神效,历代医家无数临床案例可为证。

2.病证合参 将西医诊断的病或中医所称的病证与仲景书中之“证”结合起来,进行对照研究,揭示其内在联系以遣选经方。“方证要素对应”是《伤寒杂病论》的组方原则。

方证由两个部分构成,一个是疾病表现的主症,另一个是体质。体质和证不是截然分开的,往往融合在一起。国医大师王琦建立《中医体质分类与判定标准》,将体质分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质、特禀质九个基本类型。

体质分型标准基本上是以中医证候分型为基础的,形成了中医对疾病的“一体一病一证”三维防治思路。

3.参验名家医案 参阅并验证古今注重实践、讲求实效的临床名家运用经方的有效病案,对提高治疗水平大有裨益。运用经方治病的关键是组方在经方的基础上,灵活应变,而不是刻舟求剑,墨守成规,只有从经方配伍用药中寻找、发掘与提炼组方用药的基本原则,以方测证,从师从法,才能正确运用经方,合理配伍用药,达到最佳的临床疗效。

四、考经方,定药量

(一)经方的药量考证

《伤寒杂病论》的治疗思想追求的是人体阴阳平和。药量的比例尤为重要。药量方面,首先要清楚经方的原有药量,据考证汉代的一两相当于现代的15.625 g,一斤相当于250 g,半夏一升相当于130 g,一斗相当于10 L,一升相当于200 mL,一升等于十合。

如麻黄汤方:麻黄三两(约45 g),去节,桂枝二两(约30 g),去皮,甘草一两(约15 g),炙,杏仁七十个(约28 g),去皮尖。上四味,以水九升(约1800 mL),先煮麻黄减二升(约400 mL),去上沫,纳诸药,煮取二升半(约500 mL),去渣,温服八合(约160 mL),覆取微似汗。余如桂枝汤法将息。

(二)从张仲景的厚朴组方用量明经方的量效关系

同一种药由于剂量不同,作用不同,存在着量效关系,在辨证、选方正确的前提下,制约疗效最主要的因素便是药量。恰到好处定药量是衡量一位医生临床水平高低的重要尺度。处理好经方中的“量效关系”和“量比关系”,必须掌握经方中的药量、药物间的配伍及比例用量、加工炮制、煎服法及适应证,同时根据病情轻重、病性虚实、病势缓急、病位表里以及体质等具体情况,灵活地调整用药剂量与剂型、服药频次等。

如厚朴主要用于脾胃气滞证和肺气壅逆型喘咳。厚朴的用法用量是体现张仲景经方量效关系的代表,厚朴的量不同,其效则侧重不同。当厚朴的用量达到八两(折算为现代用量40 g)可以消除腹胀满症状,不论偏虚、偏实都可以配伍应用,偏虚见于厚朴干姜半夏甘草人参汤,偏实见于大承气汤;当厚朴的用量为五两(折算为现代用量25 g)可以消除胸满症状,类似配伍见于厚朴麻黄汤;当厚朴的用量为四两(折算为现代用量20 g)可以消除胸中气结胀满,类似配伍见于栀子厚朴汤;当厚朴的用量为三两(折算为现代用量15 g)可以降气化痰,类似配伍见于半夏厚朴汤;当厚朴的用量为二两(折算为现代用量10 g)可以降肺气而平喘或降气通便,如桂枝加厚朴杏仁汤与小承气汤。 bfZP4JRd+mymO899LN8nEJoPUWAMAa3FnGTC8axu1tPqyYhCEstjxj0pqdm//OgE

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