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■病史摘要
1.现病史：患者，男性，75 岁。患者于 2023 年 7 月初突发胸痛，在某三甲专科医院A就诊，急诊诊断为“急性前壁心肌梗死”并收住入院。入院后，急诊行冠脉造影显示冠状动脉左前降支血管急性闭塞，随即进行血栓抽吸及经皮冠状动脉介入术。手术顺利，术后心电监测提示存在阵发性快速型心房颤动，予以抗栓、抗凝、调脂、固斑等治疗。术后随访中发现血肌酐水平进行性升高，由术前的 77 μmol/L升至 129 μmol/L，遂给予肾衰宁治疗，患者病情平稳后出院。出院后，患者因血糖控制不佳至某三甲医院B内分泌科住院治疗，住院期间监测肾功能，血肌酐最高达 290 μmol/L。同年 8 月中旬，患者因“头晕纳差 1 周”再次至某三甲专科医院A住院治疗，入院后完善心电图检查，结果显示V1～V4 导联ST段呈弓背向上型抬高 0.05～0.10 mV，伴T波倒置，Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波低平，V5～V6 导联T波浅倒。心脏超声提示左室壁节段性收缩活动异常，伴左心室心尖部血栓形成，大小为 22 mm×8 mm，左心室射血分数为 32%。经抗栓、调脂、固斑、抗心衰等治疗后病情好转出院。出院后，患者规律用药，病情稳定，无明显胸闷胸痛，日常活动后亦无明显气促。2023 年 11月，在我院门诊复查肾功能，肌酐为 142 μmol/L，肾小球滤过率为41.37 mL/（min · 1.73 m 2 ）。现患者为进一步用药随访指导前来就诊。自发病以来，精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠正常，大小便如常，体重无明显减轻。
2.既往史：患者既往有糖尿病病史近 10 年，于经皮冠状动脉介入术后 1 个月因血糖控制不佳入住某三甲医院内分泌科。入院复查显示糖化血红蛋白为 8.2%，遂调整降糖方案为德谷门冬双胰岛素（10 U，晚餐前注射）+达格列净（10 mg，每日 1 次，口服）。监测结果显示，空腹血糖波动于 4～9 mmol/L，餐后血糖为 10～14 mmol/L，睡前血糖为 8～11 mmol/L。近期在我院复查，糖化血红蛋白已降至 6.3%。患者自述本次心肌梗死入院后发现血压升高，经某三甲专科医院动态血压监测，发现白昼舒张压及夜间血压均升高，血压昼夜节律消失，24 小时血压平均值达 132/95 mmHg，虽接受降压治疗，但因血压过低而停用。2023年 7 月，经皮冠状动脉介入术后出现血肌酐进行性升高，最高达290 μmol/L，经肾衰宁治疗后，同年 11 月我院复查肾功能，肌酐降至 142 μmol/L，肾小球滤过率为 41.37 mL/（min · 1.73 m 2 ）。患者否认患有慢性阻塞性肺疾病、卒中等其他慢性疾病，无肝炎、结核等传染病史，无其他慢性病史，无重大手术外伤史，无输血史，无药物和食物过敏史，无特殊药物应用史，预防接种史不详。
3.个人史：生于原籍，否认烟酒史，否认疫水疫区接触史。
4.婚育史：已婚已育，家人体健。
5.家族史：母亲有高血压和糖尿病病史。否认家族有遗传性疾病史。
■体格检查
体温 36.3℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压 100/60 mmHg。发育正常，营养状况中等，体形匀称，自主体位，神志清醒，言语流畅，查体配合。皮肤无黄染及苍白，巩膜无黄染，颜面无水肿，甲状腺触诊无异常，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。叩诊心界无扩大，心率 72 次/分，律齐。腹部柔软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
■辅助检查
详见表 3-1。
表 3-1·患者辅助检查及结果
续表
续表
■家庭医生讨论
家庭医生李涛· 需评估患者肾功能不全属于急性还是慢性，患者既往患有高尿酸血症和糖尿病，建议进一步进行肾脏B超检查。患者目前胃纳差，可能与心肌梗死后胃灌流减少有关，需预防电解质紊乱，并密切监测电解质水平。
家庭医生刘灿· 目前患者高血压的成因尚需明确，是由于此次发病导致的一过性升高，还是另有他因。患者住院期间被发现存在肾功能不全，需进一步探究其具体病因。尽管患者的血糖控制较为稳定，慢性肾功能不全的诊断仍缺乏充分依据；同时，造影剂引发的急性肾功能损伤亦不能排除。建议进行肾脏CT或B超、尿常规检测以辅助诊断。针对下肢水肿，宜完善下肢动静脉B超检查，以排除血栓的可能性。血常规显示患者血红蛋白偏低，需调整饮食结构。待各项检查结果出炉后，再行制定相应的治疗方案。
家庭医生王威· 患者出现阵发性心房颤动并接受抗凝治疗后，国际标准化比值为 1.42，尚未达到理想水平。心脏超声检查显示左心室心尖部已形成血栓，大小为 22 mm×8 mm，存在脱落风险，可能导致栓塞事件，因此抗凝治疗方案需进行调整。目前患者在接受血栓抽吸及经皮冠状动脉介入术后，正在服用阿司匹林联合利伐沙班进行治疗。在此情况下，是否应继续使用抗血小板药物，抑或考虑停用？
家庭医生方红· 患者在接受冠脉造影后，肌酐水平持续上升。尽管患者罹患糖尿病已 10 余年，但肾功能并未出现异常，目前血压和血糖控制较为稳定。患者存在Ⅰ度房室传导阻滞，建议密切监测心电图，若传导阻滞加重，应考虑停用美托洛尔，并建议改用沙坦类药物。下肢水肿可能由长期糖尿病引起的血管病变所致，建议进行下肢动脉和静脉的B超检查，并停用利尿剂，改用迈之灵或羟苯磺酸钙，同时抬高下肢，定期监测电解质水平。血压波动可能由肾功能不全引起。鉴于血糖控制稳定，建议停用胰岛素，并调整口服降糖药物。
家庭医生郑亦青· 患者为老年男性，既往无高血压病史，但有糖尿病病史长达 10 余年。2023 年 7 月，因急性心肌梗死接受经皮冠状动脉介入手术。术前检查显示肾功能血肌酐为 77 μmol/L，术后血肌酐水平进行性升高，最高达 290 μmol/L。同年 8 月中旬，患者出现头晕和纳差症状，不排除上述症状由肾功能不全引起，结合病史，考虑造影剂引发的急性肾功能损伤可能性较大。经过治疗，患者血肌酐水平逐渐下降，维持在 140 μmol/L左右。由于患者在降压治疗过程中出现血压过低情况，还需考虑低灌注导致的肾功能损伤。
■俞卓伟教授分析
☆ 患者于 2023 年 7 月初突发胸痛，急诊诊断为“急性前壁心肌梗死”，随即被收治于某三甲医院。入院后，患者接受了急诊冠脉造影，结果显示冠状动脉左前降支血管急性闭塞，随即进行了血栓抽吸及经皮冠状动脉介入术。值得注意的是，糖尿病患者心绞痛症状往往不明显，常常在急性心肌梗死发作时才显现，因此在日常随访中需特别重视。
☆ 心肌梗死介入治疗后，必须进行抗血小板聚集治疗（通常在双抗治疗 1 年后改为单抗）。由于该患者存在阵发性心房颤动，需预防血栓形成和卒中的发生，因此必须加用抗凝药物。单用抗血小板聚集药物无法充分降低血栓性疾病风险，故建议该患者采用单药抗血小板聚集与抗凝药物联合使用的方案。β受体阻滞剂能减慢心率，降低心脏耗氧量，改善心肌重构，推荐心肌梗死后尤其是射血分数低于 40%的慢性心功能不全患者长期服用，以维持心室率在 55～60 次/分。降脂稳定斑块的他汀类药物需长期服用，根据患者危险分层，建议将低密度脂蛋白控制在 1.8 mmol/L以下。患者日常血压应控制在 130/80 mmHg以下，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。目前患者血糖控制良好，可考虑停用胰岛素，改用口服降糖药治疗，并定期随访。同时，根据患者下肢水肿情况，适当使用利尿剂。根据现有资料，患者经过规范化的抗栓、调脂、固斑、抗心衰等治疗后，病情已趋于平稳，无明显胸闷、胸痛，日常活动后亦无明显气促。建议患者坚持用药，保持营养均衡，适度运动，确保充足睡眠，并维持积极的心态。
☆ 患者于 2023 年 7 月突发心肌梗死入院，造影后血肌酐进行性升高，最高达 290 μmol/L，目前肌酐为 142 μmol/L，尿酸为460 μmol/L，肾小球滤过率为 41.37 mL/（min · 1.73 m 2 ）。心肌梗死前，尿常规及肾功能均在正常范围，无慢性肾病导致的肾功能不全迹象。此次肌酐升高可能原因如下：心肌梗死导致心脑肾灌注不足，加之造影剂的使用，可能引发急性肾功能损伤。目前血压偏低，影响肾功能不全的恢复，可能造成肾小球损害，建议完善肾动脉B超检查，排除肾动脉狭窄，必要时可行磁共振检查。可适当使用保肾药物进行治疗，根据当前肌酐指标，肾功能正在恢复中，需定期复查心脏超声、肾功能及尿常规。血压波动可能与心功能不全及长期糖尿病导致的血管弹性减退有关，建议积极治疗原发病。
■综合评估
1.诊断及诊断依据
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗死、经皮冠状动脉介入术后、左心室附壁血栓形成、阵发性心房颤动、射血分数降低性心力衰竭、心功能Ⅱ级（NYHA分级）：患者于 2023 年 7 月初突发胸痛，在某三甲专科医院急诊检查中，心电图显示符合急性前壁心肌梗死表现。冠状动脉造影结果显示冠状动脉左前降支血管急性闭塞，随即进行血栓抽吸及经皮冠状动脉介入术治疗。术后心电图提示存在阵发性快速心房颤动，心脏超声检查显示左室壁节段性收缩活动异常，并伴有左心室心尖部血栓形成，左心室射血分数为32%。目前患者规律用药，日常活动后无明显胸闷或气促症状，综合上述检查结果，维持原诊断。
（2）2 型糖尿病：患者既往有 10 余年糖尿病病史，接受胰岛素治疗，诊断结果明确。
（3）慢性肾脏病 3b期：患者于 4 个月前接受冠脉造影术后，出现血肌酐水平进行性升高，经积极治疗后有所改善。近期复查结果显示，血肌酐浓度为 142 μmol/L，肾小球滤过率为 41.37 mL/（min · 1.73 m 2 ），据此综合判断，作出该诊断。
2.存在的危险因素与健康问题：2 型糖尿病、心肌梗死、肾功能不全，以及高血压和糖尿病家族史。
3.并发症与其他临床情况：心房颤动、左心室附壁血栓形成。
4.患者受教育程度较高，依从性良好，家庭关系和谐，家庭可利用资源及社会支持尚可。
■治疗方案
1.药物治疗
（1）抗血小板聚集、抗凝：氯吡格雷、利伐沙班。
（2）调脂固斑：阿托伐他汀。
（3）降低心肌氧耗、抑制心室重构：美托洛尔缓释片。
（4）降糖、改善心功能：达格列净。
（5）改善肾功能：肾衰宁。
2.非药物治疗
（1）运动建议：应遵循循序渐进的原则，避免急于求成，严格控制运动量，以防过度劳累。
（2）在营养方面：饮食宜少盐、少油、少糖，确保营养摄入充足，保持膳食平衡。糖尿病患者三餐主食摄入量不宜超过 250 g，每日荤菜摄入量应控制在 100 g以内，蔬菜则需适量摄入，以实现饮食的均衡。
（3）保持积极心态：可通过亲人的关爱、系统的健康教育及专业的心理辅导来维持。
（4）其他注意事项：生活中需注意劳逸结合，避免过度劳累，建议每年按时接种流感疫苗，每 5 年接种一次肺炎疫苗，以减少呼吸道感染的发生。通过康复锻炼和生活管理，维持正常的生活状态。
■随访
患者冠心病病情平稳，血糖血脂控制基本达标，肾功能逐渐好转。随访结果详见表 3-2。
表 3-2·患者辅助检查及结果
续表
☆ 在现实生活中，心肌梗死是一种常见的疾病，其危害性极大。一旦患者不幸罹患此病，随时可能面临生命危险。因此，对于心肌梗死而言，预防的重要性远胜于治疗。
☆ 控制“三高”。通常而言，引发心肌梗死的病因众多，其中“三高”——即高血糖、高血脂及高血压，尤为常见，对患者的身体健康造成严重损害。此外，若患者长期服用激素类药物，亦可能诱发心肌梗死，因此务必尽早治疗。
☆ 为避免过度疲劳。体质虚弱的患者需特别留意，切莫过度从事体力活动。长时间使身体处于紧张和疲惫状态，将显著加重心脏负荷，进而诱发心肌梗死。此外，若患者本身患有冠心病并伴随动脉粥样硬化，一旦身体陷入疲劳状态，可能导致血管急剧扩张，从而触发急性心肌梗死。
☆ 避免暴饮暴食。需特别注意的是，约 30%的患者发生心肌梗死，是在暴饮暴食等不良生活习惯的影响下所致。究其原因，若患者大量摄入高热量或高脂肪食物，会导致体内血糖浓度急剧升高，进而引发血液黏度增加和血小板聚集。因此，为自身健康着想，建议患者平日务必重视饮食规律，坚持定期定量进食，尽量养成少食多餐的健康饮食习惯。
☆ 确保充足的睡眠至关重要。实际上，众多心肌梗死患者常因长期过度劳累，忽视充足休息，最终引发猝死。因此，为预防心肌梗死的发生，患者务必坚持每日保证 7～8 小时的睡眠时长。
·冠心病、糖尿病和慢性肾功能不全是社区卫生服务中心常见的就诊疾病。近年来，随着健康体检筛查的普及，这些疾病的早期发现率逐年提升。由于它们与心肌梗死、肾衰竭密切相关，人们对此类疾病往往高度重视。
·目前，冠心病的主要治疗方案涵盖药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗以及冠状动脉搭桥手术等。其中，经皮冠状动脉介入治疗包括经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）和冠状动脉支架植入术（ICS）等。该治疗方法因其临床操作创伤小、患者术后恢复迅速等显著优势，目前已被广泛应用于冠心病及心肌梗死的再灌注治疗中。
·然而，我们也需警惕部分患者在介入治疗过程中可能出现的造影剂相关不良反应，如急性肾损伤、造影剂脑病等。其中，造影剂引发的急性肾损伤在临床上并不鲜见，临床医生应给予高度关注。目前，国内已有相关研究致力于构建经皮冠脉介入术后造影剂相关急性肾损伤的风险预测模型，以期未来能在临床实践中广泛应用。作为社区基层的家庭医生，应对存在高危风险的介入治疗后患者病情进行全面了解，确保定期监测与随访，并在必要时及时进行干预处理。
[1] 熊珊，王永霞，陈召起，等。经皮冠状动脉介入治疗冠心病的现状和疗效研究[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（9）：142-144.
[2] 金依依，朱素燕，徐萍。碘克沙醇致冠状动脉介入治疗术后造影剂脑病 1 例[J].中国临床药学杂志，2021，30（04）：302-304.
[3] 张恒，李林煜，黄爽，等。经皮冠状动脉介入治疗发生造影剂脑病 1 例[J].中国工业医学杂志，2024，37（06）：581-582.
[4] 王珍，申国旗，李亚南，等。急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗术后发生对比剂急性肾损伤风险预测模型的建立与验证研究[J].中国全科医学，2023，26（29）：3650-3656.