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■病史资料
1.现病史：患者，男性，84 岁，主诉头晕、头痛 10 余年。患者于 10 余年前无明显诱因逐渐出现头晕，伴间断性头痛，测血压偏高（具体不详），无胸闷、胸痛，无活动后气促，无黑矇，无意识障碍，无肢体无力，无心悸多汗，无视力减退，未予重视。间断服用缬沙坦，血压控制欠佳，波动在 180/100 mmHg左右。2021 年12 月 1 日查血肌酐 156 μmol/L ↑（正常参考值 45～84 μmol/L），胱抑素 2.17 mg/L ↑（正常参考值 0.51～1.09 μmol/L），血管紧张素Ⅱ 128.31 pg/mL（正常），肾素 68.89 pg/mL（正常），醛固酮 199.10 pg/mL（正常），血管紧张素Ⅰ 10.16 pg/mL（正常），醛固酮/肾素 0.3（正常），同型半胱氨酸 21.6 μmol/L ↑（正常参考值 0～20 μmol/L）。调整降压药物为硝苯地平控释片（30 mg，每日 2 次）、阿罗洛尔（10 mg，每日 2 次）、吲达帕胺（2.5 mg，每日 1 次）。2021 年 12 月 8 日行肾动脉MRA平扫显示：双侧肾动脉硬化，左侧肾动脉显示浅淡，右侧肾动脉局部管腔狭窄。肾上腺MRI平扫显示：左侧肾上腺饱满，右侧肾上腺平扫未见明显异常。左肾偏小，右肾数枚囊灶。附见：肝脏散在囊灶，胰腺萎缩。2021 年 12 月 13 日行心脏超声检查显示：二尖瓣钙化，主动脉瓣钙化伴轻度反流。2021 年 12 月 14 日行 24 小时动态血压监测示：24 小时血压负荷收缩压白天重度升高（平均值 159 mmHg，最大值 233 mmHg），晚间中度升高（平均值 154 mmHg，最大值 217 mmHg），24 小时血压负荷舒张压白天中度升高（平均值 105 mmHg，最大值 206 mmHg），晚间轻度升高（平均值77 mmHg，最大值 171 mmHg）；24 小时昼夜节律正常。调整用药方案为硝苯地平控释片（30 mg，每日 2 次）、盐酸阿罗洛尔（10 mg，每日 1 次）、吲达帕胺 2.5 mg（2.5 mg，每日 1 次）、盐酸可乐定（75 μg，每日 3 次）。患者目前血压控制欠佳，为求进一步治疗来院。患者自发病以来精神尚可，食欲正常，睡眠质量可，大小便如常，体重无明显减轻。
2.既往史：患者有 3 年糖尿病病史，自 2021 年 10 月起间断服用格列齐特缓释片（30 mg，每日 1 次）。2021 年 12 月 1 日检查结果显示，空腹血糖高达 9.66 mmol/L（↑），糖化血红蛋白为8.5%（↑）。目前治疗方案为瑞格列奈（1 mg，每日 3 次）+利格列汀（5 mg，每日 1 次），以控制血糖，空腹血糖水平维持在8～10 mmol/L。此外，患者合并有 3 年高脂血症，目前服用血脂康进行治疗。同时，患者有 4 年高同型半胱氨酸血症病史。患者否认有肝炎、结核等传染病史，无其他慢性病史、手术史、输血史及食物过敏史，但对磺胺类药物过敏，且无其他特殊药物应用史，预防接种情况不详。
3.个人史：生于上海，无烟酒史。父母已故。已婚，育有两女，妻女均健康，其中一女定居国外。
■体格检查
体温 36.4℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 185/97 mmHg，体重指数 24.8 kg/m 2 。发育正常，营养中等，体形匀称，自主体位，神志清晰，语言流畅，查体合作；皮肤无黄染、无苍白；巩膜无黄染；颜面无水肿；双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；叩诊心界不大，心率78 次/分，心律整齐，未闻及杂音；腹部柔软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
■辅助检查
2021 年 12 月，患者进行了一系列检查，相关检查结果详见表2-1。
表 2-1·患者辅助检查及结果
续表
■家庭医生讨论
家庭医生王雯雯· 患者为老年男性，因“头晕、头痛 10 余年”前来就诊，既往未规律服药。经完善肾素、血管紧张素等高血压相关激素检查，结果显示肾素水平相对升高。肾动脉MRA平扫提示：双侧肾动脉硬化，其中左侧肾动脉显影浅淡，右侧肾动脉局部管腔狭窄。肾上腺平扫显示：左侧肾上腺饱满，左肾偏小。目前不能排除肾性高血压的可能性，建议进一步行肾动脉增强CT血管造影及磁共振血管成像检查以明确诊断。
家庭医生王小冬· 患者为老年男性，因“头晕、头痛 10 余年”前来就诊。经追问病史，发现患者 20 余年前已出现血压升高，但未引起重视。患者睡眠时长期存在鼾症，建议进行睡眠呼吸检测以明确诊断。患者日常饮食偏咸，建议调整为清淡饮食。此外，患者血同型半胱氨酸水平较高，可能对高血压有加重影响，建议补充叶酸及B族维生素。
家庭医生乌日娜· 结合患者病史，患者虽使用≥ 3 种降压药物，血压控制仍不理想，高度怀疑为难治性高血压。然而，目前降压方案实施时间较短，建议继续按当前治疗方案治疗 1 个月以上，再评估其效果。此外，患者长期服用多种保健品，如三七、人参、阿胶等，建议邀请中医科会诊，评估这些保健品的相互作用及其对高血压的潜在影响。
■俞卓伟教授分析
☆ 结合患者病史，若考虑为原发性高血压，由于服药不规律，难以评估疗效，建议在继续当前治疗的同时，需考虑继发性高血压的可能性。
☆ 肾性因素：① 肾脏实质病变：患者目前表现为肌酐升高及肾小球滤过率下降，提示肾功能受损，需高度重视。② 肾血管因素：患者肾血管核磁共振平扫结果显示狭窄，需进一步通过增强CT血管造影或核磁共振血管造影明确诊断。③ 肾脏周围病变。
☆ 内分泌性因素：嗜铬细胞瘤的特异性及敏感性较高的指标为血浆游离 3-甲氧基肾上腺素；原发性醛固酮增多症的关键指标是醛固酮/肾素比值（ARR），当该比值升高时，诊断的特异性和敏感性均显著提升。目前研究表明，原醛患者中仅有 9%～37%伴有低钾血症。
☆ 此外，还需关注患者的心血管病变（主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄等）、呼吸睡眠暂停综合征，以及使用影响降压药效果的药物（表 2-2） [4] 。
表 2-2·影响降压药效果的药物
续表
注：包括但不限于表中所列药物。VEGF为血管内皮生长因子：TKI为酪氨酸激酶抑制剂。
■综合评估
1.诊断及诊断依据
（1）高血压（3 级，极高危）：患者为老年男性，行 24 小时动态血压监测结果显示：24 小时血压负荷中，收缩压白天重度升高（平均值 159 mmHg，最大值 233 mmHg），晚间中度升高（平均值 154 mmHg，最大值 217 mmHg）；舒张压白天中度升高（平均值105 mmHg，最大值 206 mmHg），晚间轻度升高（平均值 77 mmHg，最大值 171 mmHg）；24 小时昼夜节律正常。高血压 3 级诊断明确。
（2）2 型糖尿病：患者具有 3 年糖尿病病史，空腹血糖高达9.66 mmol/L（↑），糖化血红蛋白水平为 8.5%（↑）。糖尿病诊断明确。
（3）慢性肾功能不全（CKD3 期）：肌酐 156 μmol/L ↑，胱抑素 2.17 mg/L ↑，肾小球滤过率 38.45 mL/（min · 1.73 m 2 ）。患者肾功能显著减退，肾小球滤过率仅为 38.45 mL/（min · 1.73 m 2 ），左肾明显缩小，慢性肾功能不全（CKD3 期）的诊断可能性较大，建议进一步随访肾功能以明确诊断。
（4）高脂血症：患者已确诊患有高脂血症 3 年，目前正通过服用血脂康进行治疗，高脂血症的诊断结果明确无疑。
（5）高同型半胱氨酸血症：患者患有 4 年高同型半胱氨酸血症病史，同型半胱氨酸浓度为 21.6 μmol/L ↑，据此明确诊断为高同型半胱氨酸血症。
■治疗方案
1.建议患者遵循低脂、低盐、优质低蛋白质的糖尿病饮食方案，并保持规律的作息习惯。
2.进一步优化肾血管增强磁共振血管造影技术，完善甲状腺及甲状旁腺功能检测，提升血浆游离 3-甲氧基肾上腺素的检测精度，并加强呼吸睡眠监测等各项检查的全面性。
3.根据检查结果反馈，及时调整治疗方案。
4.药物治疗方案如下。
（1）降血压：硝苯地平控释片（30 mg，每日 2 次，口服）+吲达帕胺片（2.5 mg，每日 1 次，口服）+盐酸阿罗洛尔片（10 mg，每日 1 次，口服）+盐酸可乐定片（75 μg，每日 3 次，口服）。
（2）降血同型半胱氨酸：叶酸片（5 mg，每日 1 次，口服）+复合维生素B片（1 片，每日 3 次，口服）。
（3）降血脂稳定斑块：普伐他汀片（20 mg，每晚 1 次，口服）。
（4）降血糖：瑞格列奈片（1 mg，每日 3 次，口服）+利格列汀片（10 mg，每日 1 次，口服）。
（5）益气护肾治疗：金水宝片（4 片，每日 3 次，口服）。
5.患者目前同时服用 10 余种国产及进口保健品，建议立即停止服用所有保健品。
■随访
1.2022 年 1 月 5 日，患者在外院进行肾动脉增强磁共振血管成像检查结果显示：双侧肾动脉存在硬化现象，左侧肾动脉未显影，提示管腔重度狭窄至闭塞；右侧肾动脉近端局部管腔显著狭窄；左侧肾脏出现萎缩，左肾灌注显著降低（图 2-1）。
2.2022 年 1 月 25 日，患者在我市某三甲医院血管外科拟接受肾动脉支架植入术。术中发现双侧肾动脉显著狭窄，导致支架无法放置。
3.2022 年 1 月 7 日，患者在我院进行了呼吸睡眠监测，结果显示：睡眠呼吸暂停指数（AHI）为 24.1 次/小时（其中中枢性占9%，阻塞性占 91%），符合临床中度分型，属于混合性睡眠呼吸暂停（图 2-2）。建议患者前往呼吸科就诊，并在睡眠时使用呼吸机，患者拒绝。
图 2-1·患者肾动脉增强磁共振血管成像检查结果
图2-2·患者呼吸睡眠监测结果
4.2022 年 2 月，患者于另一家三甲医院血管外科成功实施了右侧肾动脉支架植入术，手术过程顺利。
5.在 2022 至 2023 年的门诊随访治疗期间，患者血压维持在150/80 mmHg左右。2022 年 6 月，患者糖化血红蛋白水平为 6.8%。
☆ 难治性高血压患者应详细询问病史，除了常规的症状和体征外，还需特别关注患者的性格心理、睡眠状况、健康观念、生活习惯、饮食偏好及治疗依从性等因素。对于老年患者，更需留意是否存在打鼾、不当服用保健品或过度理疗、重复使用多种作用相同或类似的中药制剂，以及情绪心理等方面的问题。
☆ 肾动脉狭窄是难治性高血压的重要病因之一，临床上需高度重视。肾动脉检查应作为难治性高血压患者的一项关键筛查项目，以防止漏诊。
☆ 对于难治性高血压，特别是男性患者，需密切关注是否存在睡眠呼吸障碍。必要时，应进行睡眠呼吸监测，一旦发现异常，应及时转诊至呼吸科或五官科接受治疗，这对血压的有效控制至关重要。
☆ 高同型半胱氨酸血症是引发动脉硬化的主要病因之一，建议通过补充叶酸片和B族维生素来降低血液中的同型半胱氨酸水平。除了药物补充，生活方式的调整同样重要。均衡饮食、适量运动和戒烟限酒都是控制同型半胱氨酸水平的有效方法。
☆ 强化患者健康教育，提升患者的依从性，转变其不科学的健康观念，对于疾病的治疗同样具有不可忽视的重要作用。
·在我国，高血压不仅是患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要且可改变的危险因素。流行病学数据显示，按照收缩压≥ 140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg的诊断标准，2012—2015 年，我国 18 岁及以上成人高血压粗患病率为 27.9%，估计成人高血压患者人数约为 2.45亿 [1] 。与此同时，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和 16.8% [2] 。
·难治性高血压是一种特殊类型的高血压，其病因错综复杂，治疗难度较大，且更易导致靶器官损害。目前，关于难治性高血压的定义尚未形成广泛共识。本文所依据的难治性高血压定义是：在患者改善生活方式的基础上，经过至少 4 周的治疗，使用可耐受、剂量充足且合理的 3 种降压药物（包括 1 种血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、1 种钙离子通道阻断剂、1 种噻嗪类利尿剂）后，诊室及诊室外血压值（涵盖家庭血压监测或 24 小时动态血压监测）仍未能降至目标水平 [3] 。
·难治性高血压的病因主要涉及以下几个方面。① 肾脏疾病及肾实质性病变：如慢性肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等。肾血管性病变：包括由动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄。② 内分泌疾病：涵盖原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能异常及肢端肥大症。③ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。④ 血管结构异常：如主动脉缩窄、肾动脉狭窄。⑤ 药物或物质影响：包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、避孕药、拟交感胺类药物，以及酒精、可卡因等物质的滥用。⑥ 肥胖与糖尿病、代谢综合征：表现为胰岛素抵抗、交感神经激活及炎症反应。⑦ 动脉硬化与老龄化：血管弹性降低，导致血压波动加剧。⑧ 交感神经过度兴奋：由慢性压力、焦虑等因素引发的持续交感神经激活。⑨ 药物治疗因素：未能合理联合使用不同机制的药物，剂量未达到理想水平；某些药物（如免疫抑制剂、抗抑郁药）的相互作用可能削弱降压效果。患者依从性差：患者可能存在拒绝服药或漏服药物的情况。
·难治性高血压的管理需个体化，系统排查潜在病因，给予个性化的治疗及指导。难治性高血压患者血压管理总体原则 [4] ：① 规范进行诊室血压及诊室外血压（家庭血压、动态血压）测量，确定RH患者的血压水平，以实现有效且稳定的血压控制为目标。② 评估并干预影响血压控制的风险因素，包括情绪、心理压力及睡眠质量。③ 积极治疗由高血压引起的靶器官损害及相关临床疾病。④ 停用或尽量避免、减量使用可能引起血压升高的药物。⑤ 持续进行治疗性生活方式的调整。⑥ 评估患者的治疗依从性，并及时纠正不依从行为。⑦ 优化血压评估方案，评估摄盐量，强化流程管理。⑧ 采用有效且稳定的药物及治疗方案，对患者的血压进行有效控制。
·作为社区医院的全科家庭医生，更应重视患者生活方式和治疗依从性的改善。治疗性生活方式的具体推荐详见表 2-3。 [5，6] 。
·提升高血压患者治疗依从性的策略主要包括：采用简化的治疗方案（如使用单片复方制剂或长效制剂）、运用服药提醒或电子监测设备、停用导致副作用或不必要的药物、开展健康教育以及定期评估依从性等 [7-9] 。临床医师应根据具体状况，选择患者易于操作的方法，以增强患者治疗的主动性和依从性。此外，具备条件的情况下，还可考虑利用高血压及相关疾病的远程管理平台[ 10 ]。
表 2-3·治疗性生活方式改变措施
注：*中等强度运动为能达到最大心率 60%～70%的运动[最大心率（次/分）=220-年龄]，如步行、慢跑、骑自行车、游泳等。
** DASH是通过饮食预防及控制高血压的饮食模式。
[1] Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al.Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012-2015[J].Circulation, 2018, 137（22）: 2344-2356.
[2] The Writing Committee of the Annual Report on Cardiovascular Health and Diseases in China.Interpretation of the annual report on cardiovascular health and diseases in China 2022[J].Cardiol Discov, 2024, 4（1）:58-80.
[3] McEvoy J W, McCarthy C P, Bruno R M, et al.2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J].Eur Heart J, 2024, 30: ehae178.
[4] 《难治性高血压血压管理中国专家共识》撰写工作组.难治性高血压血压管理中国专家共识[J].中华高血压杂志（中英文），2024，32（8）：704-709.
[5] Whelton P K, Carey R M, Aronow W S, et al.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation,and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J].Circulation, 2018, 138（17）: e484-e594.
[6] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国），中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会，等.中国高血压防治指南（2024 年修订版）[J].中华高血压杂志（中英文），2024，32（7）：603-700.
[7] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al.2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension（ISH）and the European Renal Association （ERA）[J].J Hypertens, 2023, 41（12）: 1874-2071.
[8] 孟彤，张灵健，沈智文，等.临床药物依从性评价的研究进展[J].医药导报，2021，40（4）：466-471.
[9] Choudhry N K, Kronish I M, Vongpatanasin W, et al.Medication adherence and blood pressure control: a scientific statement from the american heart association[J].Hypertension, 2022, 79（1）:e1-e14.
[10] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国），中华医学会心血管病学分会，等.中国高血压防治指南（2018 年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.