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■病史摘要
1.现病史：患者，女性，73 岁。患者于 2022 年 8 月体检时发现肝功能异常，具体指标为丙氨酸氨基转移酶 54 U/L（升高）、天冬氨酸氨基转移酶 65 U/L（升高）、γ-谷氨酰转移酶 54 U/L（升高）、肌酸激酶 233.4 U/L（升高）。鉴于患者已连续服用阿托伐他汀药物 3 个月，初步诊断为药物性肝损伤，随即停药。患者于 1 个月后复查，各项指标略有波动，丙氨酸氨基转移酶 55 U/L（升高）、天冬氨酸氨基转移酶 63 U/L（升高）、γ-谷氨酰转移酶56 U/L（升高）、肌酸激酶降至 93.2 U/L。病程中，患者偶感头晕乏力，但无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适症状。自起病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠质量佳，二便正常，体重无明显下降。
2.既往史：患者既往有 3 年甲状腺功能减退病史，长期口服左甲状腺素钠（优甲乐 75 μg，每日 1 次）；同时伴有 1 年血小板减少史，服用醋酸泼尼松龙（5 mg，每日 1 次）。此外，患者确诊膜性肾病已 9 年（2020 年经外院肾穿刺明确诊断，曾服用中药治疗，目前已停药）。患者多年患有脂肪肝，但既往肝功能检查未见异常。1年前接受过一次血脂净化术（俗称“洗血脂疗法”），具体细节不详。患者否认有结核、肝炎等传染病史，无食物和药物过敏史，亦无冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。
3.婚育史：否认冶游史，已婚且育有一女，25 岁结婚。
4.月经史：月经周期规律且正常，经量适中。
5.个人史：否认有吸烟及饮酒史，饮食口味偏好清淡。
6.家族史：无相关疾病家族史。
■体格检查
体温 36.8℃，脉搏 78 次/分，呼吸 16 次/分，血压 128/72 mmHg，身高 160 cm，体重 63 kg，体重指数 24.6 kg/m 2 。神志清醒，呼吸平稳，皮肤黏膜未见瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率 78 次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部平坦柔软，无压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
■辅助检查
详见表 1-1。
表 1-1·患者辅助检查及结果
■家庭医生讨论
家庭医生杨凯· 患者为老年女性，患有脂肪肝多年，肝功能异常已持续 1 月余，且与服用他汀类药物的时间线存在重叠。尽管停药后肝功能异常未见明显改善，但肌酸激酶水平显著下降，仍不排除药物引起的肝损伤可能性。鉴于患者长期患有脂肪肝，建议进一步完善肝硬度等相关检查，以明确该疾病的可能性。
家庭医生李娜· 该患者肝功能异常，初步考虑不排除由脂肪肝引起，已排除乙型肝炎病毒感染及肝脏肿瘤的可能性，但仍需进一步检查以排除其他四种病毒性肝炎的风险。此外，患者伴有血小板减少症及膜性肾病等自身免疫相关疾病，建议进一步完善自身免疫性相关指标的检测，以明确是否存在自身免疫性肝病的可能性。
家庭医生陶文勤· 患者罹患脂肪肝多年，然而肝功能异常仅出现于近一个月内。患者有他汀类药物服用史，但否认使用其他重要药物。目前缺乏自身抗体检测结果。尽管如此，考虑到患者既往患有血小板减少症及膜性肾病，仍不能完全排除自身免疫性疾病的可能性。患者曾有过“洗血”经历（具体细节不明），鉴于该事件距今已有一年时间，可作为参考信息。
家庭医生吴娓娓· 基于患者的既往检验结果和病史，初步考虑脂肪肝的可能性较大，但由于缺乏自身抗体检测结果，尚不能完全排除自身免疫性疾病对肝功能的影响。该患者否认有肝炎病史，未使用过重要药物，也未接触过重要化学物质。然而，目前仅有的检查报告仅涵盖乙型肝炎血清标志物检测，对于可能伴随乙型肝炎病毒共同引起的丁型肝炎等传染病尚未进行检测。因此，有必要进一步补充甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎的相关检测，以排除这些肝炎的潜在风险。目前，赞同前几位医生的诊断思路，建议进一步完善自身抗体检测和肝硬度检查，待相关报告完善后，再行明确诊断。
■俞卓伟教授分析
☆ 患者肝功能异常已持续 1 月余，肝损伤主要见于病毒性肝炎，涵盖急性和慢性肝炎。甲型肝炎和戊型肝炎主要通过消化道传播；乙型肝炎和丙型肝炎则主要通过血液传播；丁型肝炎多伴随乙型肝炎同时发生。建议进一步进行相关病毒学检测以明确诊断。此外，肝损伤也可能由药物性肝损伤引起，包括患者前期服用的他汀类药物及含重金属的药物等。目前患者已停用他汀类药物。再者，自身免疫性疾病导致的自身免疫性肝病亦是肝损伤的常见原因，近年来对该病的认知显著提升，发病率逐渐上升，易引发肝纤维化。诊断的金标准为肝脏穿刺。该病涵盖自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎，以及两种疾病同时存在的重叠综合征和IgG4 相关的肝胆疾病。
☆ 患者的膜性肾病属于自身免疫性肾小球疾病。未经治疗的成年人，其 1 年、2 年和 3 年的完全缓解率分别为 10%、16%和22%。该病的预后与年龄、性别、初治时的肾功能及并发症等因素密切相关。日常生活中，建议多摄入优质蛋白质；对于肾功能无明显损害的患者，无须限制蛋白质摄入。该患者既往的肾功能检查均未显示出肾损伤迹象。该疾病最危险的并发症是血栓和栓塞，其中以肾静脉血栓形成最为常见。
☆ 脂肪肝是社区常见的疾病，近 30 年来，随着国内物质条件的显著改善，其发病率逐年攀升。我国脂肪肝的患病率高达 27%，且起病年龄呈现年轻化趋势；在肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病及长期过量饮酒的患者中，脂肪肝的患病率更是高达 50%。脂肪肝可分为轻、中、重度三型：轻度脂肪肝指 5%～32%的肝细胞发生脂肪变性；中度脂肪肝指 33%～65%的肝细胞发生脂肪变性；重度脂肪肝则指 66%以上的肝细胞发生脂肪变性。超声波、CT、磁共振等影像学检查可进行诊断。
☆ 脂肪肝的病因主要包括：酒精性肝病，即长期过量饮酒导致的慢性肝脏损伤，初期表现为酒精性脂肪肝，进而可能发展为酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化；非酒精性脂肪性肝病，由遗传易感性和营养过剩及其并发症引起的慢性肝损伤，如胰岛素抵抗、肥胖症、代谢综合征、2 型糖尿病等；特殊类型脂肪肝，主要由某些药物和环境毒素（如化学物质、有机溶剂等）引起，还包括肠外营养、炎症性肠病、营养不良，以及丙型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎等导致的脂肪肝。
☆ 脂肪肝起病隐匿，病程进展缓慢，通常无明显症状，多在体检时才被发现；少数患者可能出现乏力、右上腹不适或便秘；部分患者则会出现肝大。发展到肝硬化失代偿期时，其症状与其他原因所致的肝硬化相似。脂肪肝患者在无肝损伤的情况下，应定期随访并调整生活方式，如控制饮食和增加运动量，以控制体重和改善肝脏健康。一旦出现肝损伤，需明确损伤原因，并在医生指导下尽早开始抗炎和保肝治疗。患者可选择消化内科或肝病科就诊。
☆ 对于脂肪肝的治疗，酒精性和非酒精性脂肪性肝病均属于不良生活方式相关的慢性肝病，需长期综合治疗。治疗脂肪肝的基础措施包括：合理膳食、戒烟限酒、规律体育锻炼、维持良好心态以及谨慎使用药物。抗炎保肝药物主要用于氨基转移酶持续增高以及脂肪性肝炎和肝纤维化患者。
■综合评估
1.诊断：肝功能异常可能。
2.危险因素：患者多年来一直患有脂肪肝。
3.健康问题：高脂血症。
4.并发症与其他临床情况：暂无。
5.患者受教育程度较高，依从性良好，家庭关系和谐，家庭可利用资源及社会支持尚可。
■治疗方案
1.建议患者保持清淡饮食，严格控制体重，减少油脂类食物的摄入。在日常生活中，应注重劳逸结合，避免过度疲劳，并通过适量运动来增强体质。
2.在完善肝炎、自身抗体及肝硬度等相关检查后，将明确下一步的治疗方案。
■随访（表 1-2）
1.2022 年 10 月，患者在某三甲医院进行肝功能复查，结果显示：肝炎各项指标均为阴性；在自身抗体检测中，抗核抗体 1 ∶ 100呈阳性（着丝点型），其余各项指标均为阴性；肝硬度检查提示存在中度脂肪肝（CAP值为 274 dB/m）和中度纤维化（肝硬度值为9.9 kPa）。据此，医生开具了双环醇治疗方案（25 mg，每日 3 次，口服）。
2.2022 年 12 月，肝功能复查结果如下：丙氨酸氨基转移酶15 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 28 U/L，γ-谷氨酰转移酶 34 U/L。基于上述检查结果，诊断为脂肪肝，并恢复服用阿托伐他汀治疗（20 mg，每晚一次）。
3.2023 年 6 月，我院复查肝功能结果显示：丙氨酸氨基转移酶 22 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 34 U/L，γ-谷氨酰转移酶 29 U/L，肌酸激酶 91.6 U/L。
表 1-2·患者随访辅助检查及结果
续表
☆ 脂肪肝是我们日常生活中常见的疾病，但在肝功能出现损伤时，需尽快明确原因。除了脂肪肝导致的肝损伤外，还有其他多种原因或疾病也可能引发肝损伤，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、胆道疾病、自身免疫性肝病、药物性肝炎、遗传代谢性肝病、肝硬化、肝癌等。应嘱患者，若出现肝功能异常，切勿自行上网诊病、妄下诊断结论，更不可盲目使用药物，而应立即前往医院就诊。医生会结合患者的症状、体征、病史及相关检测指标等资料，进行综合系统分析，帮助患者找到肝功能异常的根源，从而制定相应的治疗方案。
☆ 该患者经排除其他因素后，明确了病因，并接受了针对性治疗，取得了良好的疗效。社区医院在处理脂肪肝这一常见病、多发病时，采用科学的方法进行诊断和治疗，能够事半功倍。
·脂肪肝，即脂肪性肝病的简称，是由多种因素导致的肝细胞内脂肪过度堆积所引发的病变。其病理特征表现为脂肪变性和脂质沉积，严重影响了患者肝脏的正常功能。目前，脂肪肝已成为全球最常见的慢性肝病，亦是我国首要的慢性肝病。过去几十年间，其患病率急剧上升。此外，脂肪肝与糖尿病、心血管疾病的风险增加密切相关，已被视为一项全球性的公共卫生难题 [1] 。
·目前，针对脂肪肝的治疗尚未确立明确的治疗方案。在患者肝功能尚未出现显著异常的情况下，肝脏损伤是可逆的。通常建议患者采取低脂健康饮食和适度运动，以减少脂肪在肝脏内的沉积。因此，脂肪肝患者早期肝损伤的治疗成为影响预后的关键因素。早发现、早诊断、早治疗，能够有效预防脂肪肝的发生和进一步发展 [2] 。
·饮食治疗：鉴于富含饱和脂肪、胆固醇、精制碳水化合物、含糖饮料、深加工食品等能量密集或炎症潜能食品与非酒精性脂肪性肝病的流行相关，而健康饮食指数、降血压饮食得分、地中海式饮食评分以及具有高抗氧化能力的食物（新鲜水果、绿色蔬菜、全谷物、富含ω-3 多不饱和脂肪酸的食物）则降低非酒精性脂肪性肝病风险，建议此类患者兼顾控制能量摄入和调整饮食结构。能量限制程度与患者体质量下降和肝功能改善之间有量效关系，每天减少500～1 000 kcal可以逐步减重并减少肝脏脂肪含量，伴胰岛素抵抗改善和转氨酶复常。低碳饮食、低脂饮食、间断性禁食、地中海饮食都可以减重且可使心血管和肝脏获益。此外，还需多饮水并将每天钠（盐）摄入限制在 2 300 mg以内 [3] 。
·运动治疗：逐步增加运动量的锻炼可以增加骨骼肌质量和功能，并独立于体质量减少肝脂肪含量。每周进行 3～5 天中等强度有氧运动，当累计 135 分钟以上时可改善非酒精性脂肪性肝病患者心肺功能并减少肝脂肪含量；累计 150～240 分钟以上还能减少体重指数和腰围。每周进行 3～5 天高强度间歇训练（包括 2～4 分钟内进行 1～5 次高强度训练，间或进行 2～3 分钟低强度恢复训练）也可以减少肝脂肪含量，并可能改善心肺功能。为此，非酒精性脂肪性肝病患者需要坚持中等强度有氧运动和（或）高强度间歇训练。运动量与肝脂肪含量减少之间存在量效关系，每周 150 分钟快走并坚持 3 个月以上可使非酒精性脂肪性肝病患者肝脏磁共振质子密度脂肪含量测定（MRI-PFF）降低 30%以上 [3] 。
[1] 曾武武.中西医结合疗法对非酒精性脂肪肝患者肝功能和血脂的影响[J].中国初级卫生保健，2010，24（2）：107-108.
[2] Cui J J, Wang Y, Xue H W.Long non-coding RNA CAS5 contributes to the progressing of nonalcoholic fatty liver disease by targeting the microRNA-29a-3p/NOTCH2 axis[J].Bioengineered, 2022, 13（4）: 8370-8383.
[3] 范建高，徐小元，南月敏，魏来，贾继东，庄辉，施军平，李小英，孙超，李婕，黄炜燊，段钟平。代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024 年版）[J].实用肝脏病杂志，2024，27（04）：494-510.