前言

本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》和GB/T 20001.7-2017《标准编写规则 第7部分：指南标准》给出的规则起草。

本文件附录A、附录B、附录C为资料性附录。

本文件由上海市康复医学会提出并归口管理。

本文件主要起草单位：上海市康复治疗质量控制中心、复旦大学附属华东医院、上海市徐汇区中心医院、上海健康医学院附属周浦医院、上海市第一康复医院、同济大学附属同济医院、上海市静安区市北医院、上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心、上海健康医学院附属赫尔森康复医院（筹）、上海市嘉定区中心医院、上海上体伤骨科医院。

本文件主要起草人：郑洁皎、姚菁、杨坚、毕霞、周明成、沈玉芹、金立、顾文钦、王峥、沈祥开、王颖、王雪强、曲冰。

引言

住院病案是对患者住院期间病案信息的高度概括汇总，以表格的形式，利用文字、数字、代码、符号等，是患者诊疗过程中医疗质量管理数据信息的主要来源，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等内容。住院病案首页具有便于提取信息的特点，在重点病种医疗质量的标准化、信息化、规范化管理中起到尤为重要的作用，并为专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据。

医疗付费方式改革工作的进一步深入，对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了更高的要求。然而，目前上海市康复医学专业病案首页填写中疾病诊断、疾病编码、术语名称等内容尚无统一标准，存在部分不规范行为。为进一步提高上海市康复住院病案首页数据的利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，不断提升康复医疗技术能力和医疗质量水平，亟须构建一套科学完善的康复住院病案首页书写规范。近年国家卫健委提出各级各类医疗机构应当全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码，这标志着疾病和功能相关的术语、诊断，以及干预和服务等领域也将发生改变。尤其在第Ⅴ部分功能编码与评定中，补充了功能状态评分。对应的病案首页应更加注重功能指标，需要根据康复医疗需求，在病案首页中增加基于国际功能、残疾和健康（International Classification of Functioning，ICF）和ICD-11的功能相关指标。

目前正值疾病编码从ICD-10向ICD-11的过渡阶段，为了弥补康复病案首页在功能诊断及操作上的不足，本文件将基于现实工作的实际需求，以康复医学基本原则为依据，基于ICF理念，参考国家卫生计生委办公厅关于印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》《病历书写基本规范》《疾病分类与代码国家临床版2.0》，以及《手术操作分类代码国家临床版3.0》对病案首页的书写、出院诊断和手术（操作）编码选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则进行规定，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。本文件由科技部国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项“基于区块链的老年主动健康智能照护平台研究与应用示范”（项目编号：2020YFC2008700）、上海康复医学临床医学研究中心（项目编号：21MC1930200）项目支持。

康复住院病案首页书写指南

1 范围

本文件给出了康复住院病案首页数据填写建议，包括康复医学住院病历首页书写基本要求、填写规范、编码规则方面的内容。

本文件适用于综合医院、专科医院（含康复医院）的康复医学科住院病案首页书写。

2 规范性引用文件

下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

·《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国家卫生计生委办公厅，国卫办医发〔2016〕24号）

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 ·住院病案首页（home page of inpatient medical records）

医务人员使用文字、符号、代码、数字等形式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等内容。

3.2 ·主要诊断（main diagnosis）

导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），一般选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断和/或功能诊断。

3.3 ·其他诊断（other diagnosis）

除主要诊断以外在本次住院期间需要治疗的、影响本次诊疗计划的、促使住院日延长的，以及本次诊疗过程中新发生的诊断或情况，包括并发症、合并症、医院感染、在院内发生的任何医疗不良事件等。

3.4 ·主要手术和操作（main operations and procedures）

患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出主要诊断的病症所施行的手术或操作（包括主要的康复训练）。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

3.5 ·入院时间（admission time）

入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。

3.6 ·出院时间（discharge time）

出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间。

4 康复医学病案首页书写基本要求

4.1 ·住院病案首页填写客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

4.2 ·住院病案首页中常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

4.3 ·住院病案首页使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据在病历中可追溯。

4.4 ·疾病诊断编码：使用疾病诊断和相关分组（diagnosis related groups，DRG）开展医院绩效评价的地区，参照《疾病分类与代码国家临床版2.0》编码，常见功能诊断及编码参见附录A；临床参照《手术操作分类代码国家临床版3.0》，常见临床康复操作编码参见附录B。

5 住院病案首页填写

5.1 ·主要诊断选择原则

5.1.1 反映出有关功能障碍的诊断和评估、治疗、训练和处理，以客观真实反映本学科的诊治能力。

5.1.2 以手术治疗为住院目的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

5.1.3 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，建议选择与疑似诊断相关联或最明显的功能诊断作为主要诊断。

5.1.4 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，建议选择与该症状、体征或异常的检查结果相关联或最明显的功能诊断作为主要诊断。

5.1.5 在住院治疗期间，其基础病出现新发症状且/或伴有新发的功能障碍出现，则以本次住院新发的基础病且/或新发的功能障碍作为主要诊断。不建议疾病的临终状态作为康复主要诊断。

5.1.6 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为其主要诊断。

5.1.7 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

a）手术导致的并发症，建议选择原发病作为主要诊断；

b）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，建议选择影响其功能的并发症或疾病本身作为主要诊断。

5.2 ·其他诊断填写需注意的事项

5.2.1 填写本次住院中导致主要功能障碍的疾病诊断、其他伴随需治疗的疾病与功能障碍诊断，依次填写完整（以主要影响患者功能状态和/或本次住院过程中产生康复费用最多的诊断排序）。

5.2.2 其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：

a）需要进行临床评估；

b）治疗；

c）诊断性操作；

d）延长住院时间；

e）增加护理和/或监测；

f）急性期或临床科室遗留的问题，如胃管留置转入康复科。

5.2.3 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，视为合并症填写在其他诊断。

5.2.4 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、医学影像、病理或其他诊断结果）无须编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见作为其他诊断编码上报。

5.2.5 其他功能诊断按照功能障碍严重程度或累计康复费用依次填写。

5.2.6 最后填写“Z50.涉及使用康复操作的医疗”（参见附录C），以标识住院期间进行了康复治疗操作的病史。

5.3 ·入院时间、出院时间填写记录时间精确到分钟。

5.4 ·首页操作填写

5.4.1 首页的操作治疗与出院诊断的功能诊断相对应，不宜出现有操作技术，而无相应功能诊断情况；涉及的操作宜包含手术操作、康复治疗、康复评估及中医治疗等。

5.4.2 操作技术的填写顺序优先填写手术操作，之后填写各类主要的治疗操作技术，填写顺序可以结合各操作的技术难度和累计费用，从高到低的顺序填写。由于涉及康复治疗及评估的项目较多，故选择具有代表性的操作技术填写。

6 医疗机构建立病案质量管理与控制工作制度，具体指标按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》中《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》执行

附录A （资料性附录）
康复住院病案首页常见功能诊断及编码

A.1 ·康复住院病案首页常见功能诊断及编码见表A.1。

附录B （资料性附录）
康复住院病案首页常见康复操作编码

B.1 ·康复住院病案首页常见康复操作编码见表B.1。

附录C （资料性附录）
与康复治疗病案有关的诊断编码

C.1 ·与康复治疗病案有关的诊断编码见表C.1。