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本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》和GB/T 20001.7-2017《标准编写规则 第7部分：指南标准》给出的规则起草。
本文件的附录A、附录B为资料性附录。
本文件由上海市康复医学会提出并归口管理。
本文件主要起草单位：上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心、复旦大学附属华东医院、上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心、上海市徐汇区中心医院、上海市第六人民医院、上海市奉贤区南桥社区卫生服务中心、上海市闵行区古美街道社区卫生服务中心、上海市普陀区长寿街道社区卫生服务中心、上海市长宁区江苏路街道社区卫生服务中心、上海市浦东金桥街道社区卫生服务中心。
本文件主要起草人：陈碧华、郑洁皎、李擎、曲冰、杨坚、曹伟艺、高希震、刘春燕、胡健康、沈成兴、宦红梅、李觅琼、顾文钦、沈晔、夏擎世。
本文件通过冠心病患者社区心脏康复评估和转诊指南的制定，为开展冠心病患者的社区心脏康复的规范评估、处方制订、规范双向转诊提供了科学依据。冠心病患者社区心脏康复评估和转诊指南基于循证医学研究，遵循以患者为中心的原则，结合一线专家的实践经验制定。在分级诊疗的背景下，规定了冠心病患者在社区卫生服务机构开展心脏康复评估和转诊实施的原则、周期、方法、流程、评估内容、转诊指征。适用于社区卫生服务中心与综合医院联合开展基于分级诊疗的心脏康复实施。
本文件基于科技部重点专项《基于区块链的老年主动健康智能照护平台研究与应用示范》科技养老服务标准及评价体系课题（课题编号：2020YFC2008700，2020YFC2008702）制定。
本文件规定了基于分级诊疗的冠心病患者社区心脏康复评估和转诊实施的原则、周期、方法、流程、评估内容、转诊指征。
本文件适用于社区卫生服务中心与综合医院联合开展基于分级诊疗的心脏康复实施，其他基层医疗机构开展心脏康复的患者评估和转诊可参照本标准执行。
下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，凡是注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
·T/SRMA 2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指南
·《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》（中华全科医师杂志，2021）
下列术语的定义适用于本文件。
3.1 ·心脏康复（cardiac rehabilitation）
指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险。
3.2 ·心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test）
在心电图运动负荷基础上测定运动时摄氧量和二氧化碳排出量等多个气体代谢参数，综合分析气体代谢和血流动力学等指标，评估心肺功能储备，以及全身器官系统之间相互协调的功能状态。
3.3 ·分级诊疗（graded diagnosis and treatment）
按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，以让患者得到适宜治疗。
根据本文件给出的建议，各社区卫生服务中心或基层医疗机构结合实际，由全科医生及护理人员组成团队提供基本公共卫生和基本医疗服务，根据取得心脏康复服务岗位培训资质的全科医生和专科医生的医嘱开展基于分级诊疗的冠心病患者的心脏康复评估、实施和规范转诊，实现以患者为中心的全方位、全周期的健康服务，完善服务保障，为优化分级诊疗提供社区心脏康复服务路径，提高患者心脏康复服务的获得感和整体获益，提升全生命周期的健康水平。
5.1 ·评估内容
5.1.1 疾病状态，包括：
a）原发疾病评估；
b）合并疾病评估；
c）基本生命体征评估；
d）心肺听诊评估；
e）血管征体格检查评估；
f）生化检查评估；
g）超声心动图；
h）心电图；
i）X线胸片。
5.1.2 心血管危险因素评估，包括：
a）肥胖评估；
b）血糖评估：建议包括糖尿病及并发症病史、空腹血糖水平和糖化血红蛋白、尿微量白蛋白及24小时尿蛋白、眼底情况；
c）高血压评估：建议包括高血压病史、坐位和站立位1分钟及3分钟双上肢血压，必要时采用24小时动态高血压评估；
d）血脂评估：建议患者应每年检测空腹血脂四项1次，根据危险分层确定血脂达标值（高危：LDL-C≤2.6 mmol/L，极高危：LDL-C＜1.8 mmol/L）；
e）吸烟评估：建议通过《FTND烟草依赖度量表》评价患者的烟草依赖程度，对不吸烟者需了解是否有二手烟接触史。对已戒烟患者了解戒烟时间，评估复吸风险；
f）日常体力活动评估：针对患者的活动和参与能力评估参见T/SRMA 2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指南。
5.1.3 营养状态评估。
5.1.4 精神心理评估。
针对患者的精神心理评估及量表参见《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》。
5.1.5 睡眠评估
建议使用匹兹堡睡眠质量评定量表客观评价患者的睡眠质量；对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者采用多导睡眠监测仪或便携式睡眠呼吸暂停测定仪评估患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。
5.1.6 运动能力评估，包括：
a）心电图运动负荷试验；
b）心肺运动试验；
c）6分钟步行试验；
d）RPE（rating perceived exertion，自我感觉的运动强度），推荐使用Berg量表评估；
e）肌力和肌肉耐力评估。
注：具体评定方法/量表参见附录A。
5.2 ·社区心脏康复开展指征，根据5.1对患者评估的结果，对患者进行危险分层。
5.2.1 低危患者，患者应满足下列全部5个条件：
a）住院时无临床并发症；
b）无心肌缺血的证据；
c）心脏功能容量≥7 METs；
d）左心室功能正常（LVEF≥50%）（LVEF：左心室射血分数）；
e）无休息或运动引起的复杂心律失常。
5.2.2 高危患者，患者满足以下任意1条即为高危患者：
a）以前或新近心肌梗死波及左心室，左心室受累范围≥35%；
b）休息时LVEF＜40%；
c）运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升≤10 mmHg；
d）患者入院缺血性胸痛持续或反复发作≥24小时；
e）心脏功能容量＜5 METs；
f）运动试验时伴有低血压反应或ST段下降＞ 1 mm；
g）住院期间有充血性心力衰竭症状；
h）在峰值心率≤135次/分时ST段压低≥2 mm；
i）休息或运动引起的复杂室性心律失常。
5.2.3 其余患者为中危患者。
6.1 ·冠心病出院患者心脏康复开展，指征如下：
a）患者在住院期间经历了临床Ⅰ期的心脏康复；
b）出院时经过心肺运动试验评估，由专科医生制订运动处方；
c）患者为低危、中危患者。
6.2 ·社区首诊患者心脏康复开展，指征如下；
a）6个月内无冠心病手术史；
b）患者为低危、中危患者。
6.3 ·居家心脏康复开展，指征如下：
a）患者自首次评估后，完成持续3～6个月、共36次医学监督下的门诊心脏康复；
b）患者为低危、中危患者；
c）患者依从性良好，根据社区全科医生及团队指导自主进行心脏康复。
6.4 ·随访和转诊
6.4.1 随访周期
建议社区全科医生完成对心脏康复患者初始评估、康复治疗30天、60天和90天评估和制订处方后，视为完成社区门诊康复。此后患者进入居家康复，每3个月进行1次运动能力评估门诊随访，1年后每12个月进行心血管综合评估门诊随访。
6.4.2 社区居家心脏康复患者转诊至社区门诊康复，建议患者满足下列其中1条时即进行转诊：
a）患者自我检查生命体征、特异性体征等异常；
b）患者进行自我康复时，自我劳累感觉评分（Borg评分）连续两次不低于6级；
c）患者匹兹堡睡眠评分再次超过11分，或GAD评分大于7分，或PHQ-9评分大于5分；
d）患者一周内体重变化超过原体重的5%。
6.4.3 社区居家心脏康复患者转至综合医院，建议患者满足下列其中任意1条指标时即进行转诊：
a）患者出现心力衰竭症状，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定；
b）BNP等心力衰竭标志物明显增高；
c）原有心脏疾病病情加重或出现合并症状（包括肺部感染、心律失常、电解质紊乱、肾功能恶化、血栓）；
d）需进一步治疗调整方案或进行有创检查。
6.4.4 社区门诊康复患者转至综合医院，建议患者满足下列其中任意1条指标即进行转诊：
a）血压降低或过度升高，超过原血压值15%视为预警值；
b）心率下降；
c）心律异常：主要指快速性或缓慢性心律失常；
d）出现胸痛、胸闷、昏厥、冷汗等症状；
e）指末氧饱和度降低5%及以上。
6.4.5 转诊要求，包括：
a）真实：提供的患者信息应真实可信；
b）全面：提供的患者信息应全面完整；
c）客观：客观分析患者病情，实事求是；
d）及时：患者病情变化时，经医生评估，应及时转介医疗机构诊疗救治，最大可能保持康复治疗的连续性、有效性、安全性；
e）记录：转诊内容应记录留存。发生转诊情况应详细记录，包括但不限于转诊原因、去向、目的、注意事项等。
7.1 ·风险管理内容
7.1.1 社区心脏康复对象的初次评估，建议在专科医生和全科医生基于分级诊疗协同完成，以更全面准确了解患者病情及存在的功能问题，建立心脏康复档案，并与患方共同决策形成康复治疗方案。
7.1.2 对患者生活的环境安全性进行评估及指导。
7.1.3 对家属或照护人员照护能力进行评估及指导，如家属或照护人员的配合度、康复知识的理解力、应急情况处理能力。
7.1.4 建议社区心脏康复的机构制订包含风险管理内容的康复工作制度及应急预案。
7.2 ·风险管理要求
7.2.1 建立社区康复工作制度，指导社区心脏康复团队成员开展康复服务。
7.2.2 对社区心脏康复服务提供人员开展康复应急预案全覆盖培训和演练。
7.2.3 对心血管评估高危患者及时进行转诊，实施个案管理。
7.2.4 康复治疗过程中如发生二次伤害和突发疾病，立即停止康复训练，按照应急预案采取措施，及时报告并做好过程记录。
A.1.1心电图运动负荷试验指在患者逐渐增加运动量的同时观察患者心电图变化和症状，对已知或怀疑患有冠心病患者进行临床辅助诊断、运动能力和疗效评估的方法，临床医生可以根据患者的危险分层、心功能情况、运动能力和应用目的不同而选择不同运动类型。
A.1.2心电图运动负荷试验实施
可分为平板运动试验、踏车运动试验、Master二阶梯运动试验三种主要方案。其中平板运动试验可分为三种方案：Bruce方案（变速变斜率，较容易达到预定心率）、Naughton方案（恒速变斜率，总做功量小，适用于比较重的患者）和ACIP方案（运动负荷平缓，可更精确地测定缺血阈值）。
心电图运动试验首先确定运动目标心率，其中，公式为：最大心率=220-年龄。“次极量”心率公式为：次极量心率=195-年龄。“次极量”心率为运动试验的“靶心率”。
运动试验检查时配备临床医生、护士及操作技师各一名。运动中一人观察心电图、血压、心率的变化，另一人观察患者的表情和运动情况，以备发生意外时能及时抢救，要有电除颤器及必备药品。
A.1.3心电图运动负荷试验禁忌证
绝对禁忌：① 2天以内的急性心肌梗死；② 不稳定型心绞痛；③ 血流动力学不稳定的心律失常；④ 严重的主动脉瓣狭窄；⑤ 未控制的临床心力衰竭；⑥ 急性肺栓塞或肺梗死；⑦ 急性心包炎或心肌炎；⑧ 急性主动脉夹层。
相对禁忌：① 已知冠状动脉左主干闭塞；② 中到重度主动脉瓣狭窄；③ 严重的心律失常；④ 高度或完全房室传导阻滞；⑤ 肥厚性梗阻型心肌病；⑥ 近期卒中或短暂脑缺血发作；⑦ 精神异常不能配合；⑧ 血压＞ 200/110 mmHg；⑨ 未校正的临床情况。
A.1.4运动终止指征
① 心率达到目标心率；② 出现阳性结果或心电图出现ST段压低≥0.2 mV；③ 严重心律失常；④ 运动负荷增加，而心率反而减慢或收缩压较运动前降低10 mmHg或运动中超过250 mmHg；⑤ 出现头晕、胸闷胸痛、面色苍白、视力模糊及发绀等症状；⑥ 患者要求终止。
A.1.5阳性标准
① 典型的心绞痛；② 以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1 mm，持续2分钟；③ 除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1 mm；④ 收缩压下降≥10 mmHg，运动峰值＜130 mmHg或较安静时收缩压增加＜20 mmHg（女性）、＜30 mmHg（男性）；⑤ 诱发室性心动过速。
心肺运动试验在心电图运动负荷基础上测定运动时摄氧量（VO 2 ）和二氧化碳排出量（VCO 2 ）等多个气体代谢参数，可更准确评估个体的心肺储备功能和进行危险分层。其适应证、禁忌证和终止运动的指征与心电图运动负荷试验基本相同。
A.3.1 6分钟步行试验主要记录6分钟步行距离、心率、血压、血氧和症状等，用于评价中、重度心肺疾病患者的运动耐力和心肺功能状态。6分钟步行距离可作为重度心肺功能不全患者生存率的预测指标。
A.3.2 6分钟步行试验的禁忌证：① 绝对禁忌证：一个月内曾有不稳定型心绞痛、心肌梗死（稳定型劳累性心绞痛不是绝对禁忌证）；② 相对禁忌证：静息心率＞ 120次/分；收缩压＞ 180 mmHg，舒张压＞ 100 mmHg；未控制的高血压。
A.3.3 6分钟步行试验实施
A.3.3.1准备
a）患者准备：穿着舒适的鞋；可携带其日常步行辅助工具（如手杖）；患者知晓试验过程和目的。
b）医生准备：计时器、计数器、记录表、椅子和标记折返点的标记物，监测用脉氧仪、12导联便携式心电监护和血压监护，还要准备好硝酸甘油、氧气、血压计和除颤器等急救设备。
A.3.3.2规范操作
a）患者在起点处坐椅子休息，核查有无禁忌证，测量脉搏、血压和血氧饱和度，Borg评分等，填写记录表，设定秒表计时6分钟。
b）开始步行和计时，用规范的语言告知和鼓励患者：1分钟后：“您做得很好，还有5分钟。”2分钟后：“再接再厉，您还有4分钟。”3分钟后：“很好，已经一半了。”4分钟后：“加油，您只剩2分钟了。”5分钟后：“很好，再走1分钟就结束。”
c）记录数据：步行距离，运动最大心率，恢复期1分钟心率下降，运动血压，血氧饱和度，心电图ST-T变化，心律失常，Borg评分，发生的事件。
A.3.3.3结果评估
a）1级：＜150 m为心肺功能差；
b）2级：150～300 m为心肺功能一般偏差；
c）3级：300～450 m为心肺功能一般偏好；
d）4级：＞ 450 m以上为心肺功能良好。
级别越低，心肺功能越差。达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。步行距离＜300 m的患者，6分钟步行试验与峰值摄氧量的预测价值相似。
A.4.1利用运动中的自我感觉来判断运动强度，推荐使用Borg评分，先按适宜的心率范围进行运动，然后在运动中结合RPE掌握运动强度。
A.4.2一般运动锻炼的RPE分级在12～15，说明运动强度是合理的，中老年人建议达到11～13。
A.5.1肌力和肌肉耐力评估有器械评估和徒手评估，在基层医院常采用徒手肌力和肌肉耐力评估。
A.5.2评估方法
a）上肢力量：30秒内，单手屈臂举哑铃次数（男2.5 kg，女1.5 kg）；
b）下肢力量：30秒内，从椅子坐位到完全站立起来的次数；
c）踏步试验：1分钟内高抬腿踏步次数；
d）坐-立位试验：5次，每个动作1分，满分10分。如用手或下肢做额外支撑减1分。＜8分死亡率增加2倍；
e）肩关节柔韧性：一只手越过肩，与另一只手上探，两中指指尖之间最近距离；
f）髋关节柔韧性：坐在折叠椅上弯腰伸臂中指到脚趾距离；
g）移动和平衡能力：坐位-从椅子站起向前走3 m转身走回到椅子-坐下，记录时间。
B.1.1二级预防用药内容
建议遵照《中国心血管疾病康复/二级预防指南（2015版）》《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》和《高血压基层诊疗指南（2019年）》，给予规范化的药物处方。
B.1.2控制目标
结合患者年龄、性别、体重、合并症情况，以及既往用药反应等，个体化选择用药方案，注意患者需要使用的药物类别、剂量大小、应该达到的靶目标（表B.1）是否能达到，对于高龄的患者，部分指标控制标准可适当放宽。
表B.1·危险因素控制目标及社区常用药物
续表
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