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本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》、GB/T 20001.7-2017《标准编写规则 第7部分：指南标准》给出的规则起草。
本文件是T/SRMA 11-2021《上海居家康复服务指南》的第1部分。
T/SRMA 11-2021目前包括以下部分：
-第1部分：总则
-第2部分：基础诊疗服务
-第3部分：医疗护理
-第4部分：康复服务
…………
本文件由上海市康复医学会提出并归口管理。
本文件主要起草单位：复旦大学附属华东医院、上海市徐汇区中心医院、上海市静安区彭浦镇社区卫生服务中心、上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心、上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心、上海市虹口区曲阳街道社区卫生服务中心、上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心、上海市青浦区徐泾镇社区卫生服务中心、上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心、上海市浦东新区航头鹤沙社区卫生服务中心、上海济家诊所有限公司。
本文件主要起草人：郑洁皎、杨坚、李天舒、刘晨、杨永华、周云庆、张向云、赵雪岩、张军、宋徽江、熊翔凤、傅建红、石准。
我国是全世界老年人口规模最大的国家，也是老年人口增加最快的国家。伴随人口老龄化的到来，我国慢性疾病发生率不断攀升，因慢性病致残的患者日益增多，慢性病康复资源重心下沉是一种发展趋势。不断增加的康复需求服务、基层不健全的康复医疗条件，再加上康复患者往往需要长期康复治疗，以及政策推动的分级诊疗，都将导致基层医疗康复的需求增加，以及对基层康复资源需求的扩大。居家康复服务是康复的一种形式，是社区康复的延伸，是有居家康复服务需求的各类老龄化功能障碍者得到康复服务的有效手段。本文件撰写旨在为了满足慢性病患者长期康复的迫切需求，规范基层康复治疗体系及居家上门康复服务。本文件由科技部国家重点研发计划“主动健康和老龄化应对”重点专项“基于区块链的老年主动健康智能照护平台研究与应用示范”（编号：2020YFC2008700）支持。
本文件给出了上海市居家康复服务的建议，包括居家康复服务管理、康复服务流程、康复服务内容与技术要求，以及收费标准的内容。
本文件适用于上海市提供居家康复服务的医疗卫生机构，包括政府举办机构和社会力量举办机构。
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
·GB/T 16432康复辅助器具分类和术语
·《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（国家发展计划委员会，卫生部，国家中医药管理局，2012）
GB/T 16432界定的以及下列术语的定义适用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了GB/T 16432中的一些术语和定义。
3.1 ·康复服务（rehabilitation service）
在专业人员指导下，服务组织帮助居家老年人或残疾病患恢复或补偿功能，减轻功能障碍，增强生活自理和社会参与能力的服务。
3.2 ·居家康复服务（home-based rehabilitation service）
政府通过采购服务等方式，依托社区服务资源和信息网络，由专业化的相关社会机构或组织为有康复需求的功能障碍者提供的康复服务。
3.3 ·老年人（the old）
GB/T 16432定义，60周岁以上的公民。
3.4 ·残疾人（individuals with disabilities）
GB/T 16432定义，残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。
根据本指南给出的建议，居家康复服务机构结合单位实际情况，由居家康复服务人员与家庭医生组成团队开展公共卫生和基本医疗服务或根据取得康复培训资质的家庭医生开具康复医嘱来开展康复服务。从而实现全周期健康服务，完善健康保障，为优化分级诊疗举措提供路径，最终提升公民全生命周期健康水平。
5.1 ·居家康复服务机构要求
5.1.1 制订各项组织管理流程和康复服务提供规范。
5.1.2 建立完善的文件、记录和档案管理制度，做好服务对象的资料保密工作。
5.1.3 制订安全管理制度和应急预案，签订安全责任书。
5.1.4 应对服务提供人员进行岗前、岗中及安全培训。
5.2 ·居家康复服务提供人员
5.2.1 具有医学或康复专业相关背景，专、兼职均可。
5.2.2 具有国家执业医师/执业护士/卫生专业技术康复治疗师资格证书；或同时通过省市级独立法人康复相关的学会/协会的康复岗位系统规范化培训，以及居家康复培训课程且考核合格，持证上岗者。
5.2.3 遵守国家医疗执业注册与从业行为规范的规定，具有良好的职业道德。
5.2.4 掌握本岗位设施设备的安全使用、操作要求及卫生清洁要求。
5.2.5 具备康复服务应急预案，避免服务过程中新的障碍发生或加重已有障碍。
5.2.6 具备良好沟通的能力，尊重服务对象民族习俗和宗教信仰，保护其隐私和信息安全。
5.2.7 提供身体健康证明，佩戴证件、标牌。
5.3 ·服务对象
经评估具有康复需求的功能障碍患者（不能配合康复治疗的精神疾病、传染性疾病和其他严重躯体疾病除外）。
5.4 ·服务场所
5.4.1 提供居家养老服务的场所包括入户提供服务的老年人住所和社区服务场所，社区服务场所包括但不限于以下类型：
a）居家照护服务中心；
b）街道/乡镇养老照料中心；
c）养老服务驿站、养老机构。
5.4.2 居家康复服务宜具备能够实施康复计划的环境和条件。
5.5 ·设施设备要求
居家康复服务设施设备至少包括：
a）血压计、体温计、急救箱等基本生命体征检测设备及用品；
b）进食器具、洗漱用具等日常生活辅助设备及用品；
c）拐杖、助行器、轮椅等步行训练辅助设备及器具；
d）握力计、哑铃、沙袋等肌力增强训练辅助设备及用品；
e）紧急呼叫器装置等。
6.1 ·了解需求，进行康复评估
6.1.1 由康复医师或取得康复培训资质的家庭医生、康复治疗师、护士组成康复小组。
6.1.2 通过对服务对象及其监护人进行询问，充分了解其病史、生活习惯、家庭情况、患病（致残）过程、治疗经过、康复经历。
6.1.3 评估服务对象当前残存功能、日常生活活动能力、心理状态及有无并发症等情况，并做好详细记录。
6.2 ·制订康复服务计划
康复小组根据服务对象康复评估情况和服务对象或其监护人共同决策制订康复计划，具体实施方案应包括：
a）服务的具体内容；
b）服务时长；
c）操作规程、规范；
d）服务过程需要的设施设备及相关工具；
e）特殊情况的处理。
6.3 ·签署服务合同
服务提供机构、服务提供人员和服务对象或其监护人三方签订服务合同，服务合同的主要内容包括：
a）服务机构和服务对象的名称/姓名、地址、联系方式；
b）居家康复服务的内容；
c）开展居家康复服务的地点、方式和期限，服务报酬及支付形式；
d）客户及服务对象财物、安全的保障约定；
e）服务期间安全保障的约定；
f）对服务提供过程中突发紧急状况的处理约定；
g）合同的终止、变更、续订和解除的条件及违约责任；
h）约定的其他事项。
6.4 ·按计划实施康复服务
6.4.1 签约服务提供人员按照康复方案、约定服务的内容和具体要求，结合服务对象具体情况，及时提供相应的服务，并做好服务过程各项记录。
6.4.2 对服务对象进行阶段性评估，如有必要，及时调整计划。
6.5 ·突发状况处理
若出现突发情况（如服务对象跌倒、心绞痛发作、昏迷、抽搐等），服务提供人员应迅速与120取得联系，并告知其亲属或监护人；同时采取现场处置措施，及时向服务机构进行汇报，并协助后续处理。
6.6 ·服务结束
6.6.1 服务期满或因其他原因结束服务时，服务提供人员主动与服务机构做好交接工作，并征求服务对象意见。
6.6.2 交接记录及客户意见应及时提交服务提供机构留存。
6.7 ·服务反馈与评价
6.7.1 服务提供机构建立信息化管理系统，及时录入服务项目、服务时间等信息形成电子档案，定期分析系统中的数据，进行服务质量评价。
6.7.2 建立服务对象满意度评价机制，通过电话回访、入户调查等形式进行服务满意度调查。
6.7.3 总结服务效果，提出进一步康复建议或转介服务建议。
7.1 ·基础康复服务
7.1.1 基本生命体征检测
提供血压、心率、体温及血糖等重要生理指标的测量服务，并记录测量数据。
7.1.2 用药提醒
严格按照康复医师的医嘱要求，为患有脑卒中、高血压、糖尿病等常见病症的患者提供用药提醒服务，并协助生活不能自理的患者正确服用药品，确保药品种类、剂量、给药时间、给药途径正确，观察和询问服务对象服药后的变化，及时记录和反馈。
7.1.3 压力性损伤的预防和护理
7.1.3.1 对长期卧床的服务对象及时清洁皮肤，正确使用身体皮肤保护剂和减压用品，定时更换体位。
7.1.3.2 由康复医技人员评估服务对象压力性损伤发生的原因、部位、大小及程度，制订相应的康复护理方案。
7.2 ·基础诊疗服务
参见系列标准第2部分。
7.3 ·基础医疗护理
参见系列标准第3部分。
7.4 ·基础康复服务
参见系列标准第4部分。
8.1 ·公立医疗机构开展的现行医疗护理项目执行政府指导价管理。
8.2 ·非公立营利医疗机构开展项目按照现行统一医疗服务价格项目执行或按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目，价格实行市场调节。