真武汤

真武汤出自张仲景《伤寒论》第316条，其云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜（切）三两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。”

真武汤为治疗脾肾阳虚、水湿泛溢的基础方，具有温阳利水之功效，主治阳虚水泛证。诊见畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，水肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖、边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利；水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体水肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，则心悸；水湿中阻，清阳不升，则头眩。若由太阳病发汗太过，耗阴伤阳，阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉瞤动、站立不稳。罗美《古今名医方论》卷三录赵羽皇言：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。”

本方临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性结肠炎、肠结核等属脾肾阳虚，水湿内停者。

近代著名中医陆渊雷以此方治疗阳虚水泛案。患者吴夫人，伤寒中小产，至今不健复，常头晕眼花心悸，脉非常细弱，舌色亦淡，此真武证耳。面部如有虫行，胃有水。生附块10克，云茯苓13克，生白术10克，白芍6克，生姜3片，太子参13克，菊花13克，生龙齿13克，陈皮10克，煅牡蛎30克，独活6克，炙甘草3克。二诊：伤寒中小产，阅五个月，常头晕心悸，皮中如虫行，与真武汤，阳虚蓄水之证颇瘥，惟经行太多，遂觉食减少力，脉已转起，舌亦不白，但淡耳。生黄芪15克，黑附块5克，生白术10克，生姜3片，木香（后下）3克，当归10克，川芎5克，生石决明（打）25克，炙甘草3克，太子参13克，煅牡蛎30克，龙眼肉7枚。足少阴肾为一身阴阳之根本，伤寒伤人身之阳气，故无论传经、直中，皆可损及下焦之阳，令少阴从寒化而为真武、四逆、白通诸证。女子胞脉上系于肾，若平素肾精不丰之孕妇，罹伤寒后，阳气既伤，辄致胞脉失系而半产，且半产之后，转令下焦阳气更削，其从寒化，此本例阳虚水泛证之由来。故予真武汤为主方调治。（《陆渊雷医案》）

陈老师常运用真武汤治疗辨为脾肾阳虚，水湿泛溢之心系、肾系疾病。笔者曾治潘某，女，76岁。主诉胸闷气喘，夜间难以平卧，下肢肿胀，伴有心悸心慌，纳差腹胀，大便干结，小便量少，舌胖大有瘀斑边有齿痕，苔白腻，尺脉沉结代。西医查体：心律不齐，双肺可及湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。胸部CT可见：双肺渗出改变，少量胸腔积液。心超提示：双房增大，左心室扩大伴有收缩功能下降，射血分数（EF）43％，二尖瓣中度关闭不全，轻度肺动脉高压。心电图提示：房颤。中医诊断：喘证，阳虚水泛，气虚血瘀。西医诊断：冠心病，房颤，心力衰竭，心功能Ⅲ级。治法温阳益气，利水活血，泻肺平喘。真武汤合五苓散加减：附子10克，茯苓10克，白芍10克，生姜6克，生白术15克，桂枝10克，猪苓10克，泽泻10克，党参30克，葶苈子10克，桃仁10克，煅龙骨（先煎）20克，煅牡蛎（先煎）20克，大枣20克。7剂。水煎服。复诊：患者胸闷气喘好转，乏力明显，心悸、腹胀、肺部湿啰音较前好转，下肢水肿有所消退，大便偏干。处方：制附子10克，生白术15克，茯苓10克，生姜6克，白芍10克，桂枝10克，泽泻10克，党参30克，黄芪30克，郁李仁10克，葶苈子10克，桃仁10克，煅龙骨（先煎）20克，煅牡蛎（先煎）20克，大枣20克。7剂。三诊：患者气喘心悸及腹胀情况基本好转，大便每日1次。肺部散在啰音，下肢轻度水肿。嘱上方续服7剂善后。

（许 琳） Q4ouU/qnSHsXQzthQ/DbJLey9f0ZaaRy42DNy+BPwuO20Px17ryQKNkyDNSWZv6w