柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤又名柴胡桂姜汤，在张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载。《伤寒论》第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。”《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“柴胡桂姜汤方治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。”

历代医家对柴胡桂枝干姜汤证的病机见解颇多，如古代医家成无己为《伤寒论》注解曰：“伤寒五六日，已经汗下之后……津液不足而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也。”其病机为少阳太阴表里之邪阻滞。近代刘渡舟先生提出柴胡桂枝干姜汤证病机为“胆热脾寒”，其在《伤寒论通俗讲话》中指出：“胆火上炎而灼津，故心烦口渴……内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻，此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”本方具有和解少阳、温脾散寒、生津敛阴的功效。

现代临床报道本方可以用于治疗消化系统疾病如慢性乙型肝炎、肝硬化腹水、慢性胆囊炎、肠易激综合征、胆汁反流性胃炎、慢性浅表性胃炎，心血管系统疾病如不稳定型心绞痛、慢性心力衰竭、高血压病，精神神经系统疾病如失眠症、抑郁症、焦虑症、头痛，呼吸系统疾病如肺结核、结核性胸膜炎、支气管哮喘、胃肠型感冒、月经期哮喘，内分泌系统疾病如糖耐量受损、糖尿病、甲状腺功能亢进症，免疫系统疾病如干燥综合征、结节性红斑等多系统的多种疾病。

名老中医刘渡舟曾用本方治消化系统相关疾病夜间腹胀伴下利，取效颇好。某男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。刘老会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤？刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，牡蛎（先煎）30克，天花粉10克，黄芩4克，炙甘草10克。此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。（《刘渡舟验案精选》）

陈老师临床时用本方，认为只要有少阳合并太阴之征象，即可用之。方中柴胡重用条达肝气，给少阳郁滞之邪以出路，黄芩清除郁滞热邪，两药相合以清泄少阳郁热、调畅气机。瓜蒌根（天花粉）、牡蛎清热养阴、润燥生津，牡蛎尚能镇静以安心神。干姜、桂枝皆味辛散温通，能助柴胡上行之势以条达疏泄；干姜、桂枝与炙甘草配伍，辛甘化阳，既能温复脾阳，温化水饮，使水湿津液得以正常输布，则脾寒自愈，又能佐制黄芩、牡蛎、瓜蒌根等偏寒凉的药物，以防苦寒伤脾。全方寒热并用，合以辛苦，佐以甘调，其药势可及全身上下内外。

陈老师体会本方的辨证要点为口干口渴、口苦、咽干、纳差或食欲欠佳、心烦、便溏或大便偏稀、胸胁满闷、小便不利、腹胀、失眠、胁背胀痛、神倦乏力等。常用本方治疗胃肠病、肝胆病、肺系病、神志病等，如能少阳兼太阴辨证明确，则疗效可期。除此之外，也活用本方治疗其他疾病。如曾治王某，男，39岁。初诊日期：2023年7月31日。主诉：咽干、咽痛、恶寒、乏力2日，晨起心悸、手抖半日。诊见：无明显诱因出现咽干咽痛不适，伴有恶寒乏力，四肢末端尤以脚踝怕冷显著，心悸动则明显，心率92次／分，手抖明显，无法以意志控制手抖症状，头身疼痛，稍有汗出，周身不爽利，今日自测新型冠状病毒（2019- nCoV）抗原强阳性。胃纳一般，夜寐欠安，排便基本通畅。舌淡略偏黯，苔薄，脉浮数略紧。西医诊断：新型冠状病毒感染。中医诊断：疫病。依据症状，为少阴阳虚感受寒邪，当辨为太阳少阴两感之证，治宜扶阳解表，处方麻黄附子细辛汤加味。3剂。自煎。患者服药1剂后，心悸、手抖、恶寒、手足冷明显改善，身体转舒畅，但汗出较多。告知其剩余2剂去麻黄、附子，取桂枝汤调和营卫之意。8月2日复诊，药后汗出改善，睡眠改善，但仍有咽干口渴较明显，心烦乏力，胃纳一般，兼见排便黏滞不爽利。自测抗原试纸弱阳性。陈老师认为，此系疫戾之气侵袭，病情变化迅速，按其症状，当辨为少阳兼有太阴之征象，当取柴胡桂枝干姜汤主之，处方：柴胡12克，桂枝9克，干姜6克，天花粉30克，黄芩12克，生牡蛎（先煎）15克，甘草6克，蝉蜕6克，桑叶9克，桔梗6克。2剂。患者药后咽干口渴除，心烦乏力明显改善，自测抗原试纸已转阴，疾病向愈。

（杨益萍） gSI0sNpuZDvxO30Yd5BHN39e4XgSpJZ1jvcH37dPFaj99OA1RLqzR8QcH4cTQ8kd