桃核承气汤

桃核承气汤出自东汉张仲景所著《伤寒论》，其第106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁（去皮尖）五十个，大黄四两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。”

桃核承气汤是治疗下焦蓄血证的代表方，功能泻热逐瘀，主治下焦蓄血，少腹急结，小便自利，烦躁谵语，其人如狂。以及妇女血瘀痛经，经闭不行，脉沉实者。清代医家尤在泾《伤寒贯珠集》注解本方：“此即调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也。”柯琴《伤寒来苏集》解释此方运用之病机为：“太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。”

现代临床报道本方可以用于治疗脑中风后遗症、急性脑出血、老年性谵妄、焦虑症、情感障碍、流行性出血热、胆囊炎、便秘、非酒精性脂肪肝、肝硬化腹水、肝性脑病、急性胰腺炎、脓毒症胃肠功能障碍、化脓性阑尾炎、炎症性肠梗阻、粘连性肠梗阻、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、慢性盆腔炎、急性睾丸附睾炎、下肢深静脉血栓、过敏性紫癜、慢性荨麻疹、顽固性湿疹等多种疾病。

国医大师路志正曾用此方治疗淋证，药后即效。李某，男，36岁，主因尿频、尿急半个月，于2001年3月初诊。患者1年前曾出现尿频、尿急症状，西医诊断为尿路感染，用抗生素治疗后缓解，但时感腰腹隐痛及小腹不适，半个月前复发，出现尿频、尿急、尿痛症状，经西医诊治，尿常规及B超检查均正常，尿培养为阴性，膀胱镜提示膀胱三角区炎。曾服用石韦散、知柏地黄丸和金钱草等，效果不明显。刻下症见小腹连及尿道有急胀、烧灼感，颇为痛苦，小便频急，尿色清，大便干结难解，口苦口干，但身无寒热。察其形体偏瘦，面色萎黄，痛苦病容，舌上有瘀点，苔薄黄而干，脉沉细。此为病久入络，瘀久化热，瘀热积于膀胱所致之膀胱蓄血证。腑以通为用，以通下逐瘀法治之，用桃核承气汤加减。处方：桃仁15克，大黄（后下）6克，桂枝12克，牡丹皮15克，石韦15克，竹叶12克，甘草6克。5剂。水煎服。复诊时自诉药后大便通畅，下腹及尿道胀、烧灼感及尿频急、腰痛均已消失，尚有疲乏感。舌干少津，瘀点色淡，脉沉弱，乃瘀热去而气阴已伤。以上方加知母8克，黄柏8克，太子参12克以益气阴，清余热。继服5剂。水煎服。三诊：药后诸症消失，继以上方3剂巩固。（《路志正经方验案集萃》）

陈老师认为本方原是仲景为太阳蓄血证所设，若有瘀热互结之病机，均可将此方进行化裁运用。原方为调胃承气减芒硝之量，加桃仁、桂枝而成，方中活血与攻下并行。其中桂枝一味是本方的关键点，既可防他药凉遏，又可助全方温通。陈老师认为，要根据实际病情，灵活选用攻下与活血之品，若里热急结较著，可加用枳实、厚朴而成大承气汤法；若蓄血较久，可加用水蛭、虻虫而成抵当汤法。原文为外感风寒，郁而化热，传入下焦发病，故以桂枝辛以散之，亦可根据其表证有别而辨证施治，如见邪在半表半里，寒热往来之柴胡证，可化裁小柴胡汤合用，如见口烦渴、身大热之白虎汤证，可加石膏、知母。

陈老师体会本方的辨证要点为少腹急结，小便自利，时发潮热，神志异常，以及血瘀经闭。具体临床运用时，可随症加味，若腹胀明显，加枳壳、大腹皮；若津伤较重，口干明显，加生地黄、天花粉；若时时低热，加青蒿、地骨皮；若湿热较盛，加薏苡仁、黄连；若心神不宁，夜寐欠安，加珍珠母、柏子仁。

笔者临床多将此方治疗肠道疾病，收效较好。如曾治洪某，男，95岁。主诉：恶心、呕吐半日。患者半日前恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为褐色液体，伴腹泻1次，为褐色稀便，伴有发热，因病情较重，入院治疗。查体：腹膨隆，腹壁未见曲张静脉，无明显压痛、反跳痛，墨菲征阴性。肝脾肋下未及，全腹未及包块。肠鸣音活跃。舌质红，苔黄腻，脉数。入院查腹部CT后提示患者急性阑尾炎合并急性小肠梗阻，经抗感染、护胃、止血、补液等治疗后效果欠佳，因患者年事已高，基础疾病较多，拒绝手术治疗，尝试中药灌肠保守治疗。考虑其为瘀热蕴结，气逆肠滞，上冲为恶心呕吐，下结为梗阻便结。治当泻热逐瘀。方拟桃核承气汤加减。处方：桃仁12克，大黄30克，芒硝6克，桂枝10克，甘草6克，炒枳实15克，厚朴15克，柴胡12克，炒白芍15克，当归15克，木香10克，黄芩10克。6剂。考虑梗阻需禁食，减少胃肠压力，故将上方每日煎取200毫升，分2次早晚灌肠治疗。经治疗6日后，患者恶心呕吐症状明显改善，发热峰值下降，大便得解，出院后继续康复治疗。

（吴黎艳 陈金旭） D62EMi7QfffPuQBZ9Nwen6k4RqkRHi6RmawoLD1La3oVCqWXc9y5yGsTbb2HbP1I