大柴胡汤

大柴胡汤出自《伤寒论》，其中第103条言：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏（洗）半升，生姜（切）五两，枳实（炙）四枚，大枣（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”

大柴胡汤是发表攻里、和解少阳、通下里实的代表方剂，主治少阳阳明合病。诊见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，脘腹痞硬或满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力等。古代医家对其方解多有论述，如宋金时期成无己在《伤寒明理论》中曰：“大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒……推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒……泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者散也，散逆气者必以辛，甘者缓也，缓正气者必以甘，故半夏、生姜、大枣为之使也……大黄有将军之号，而功专于荡涤……必应以大黄为使也。”明代吴崑在《医方考》中曰：“表证未除者，寒热往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜，又所以调中和荣卫也。”

现代临床报道本方主治疾病广泛，涉及内、外、妇、儿各科，以治疗消化系统疾病为主，常用于胃食管反流病、慢性胃炎、肝炎、急性胆道感染、胆石症并发感染、胰腺炎、急性阑尾炎、习惯性便秘等。此外，对中风、三叉神经痛、支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、糖尿病、高血压病、冠心病、肾炎、输尿管结石、前列腺炎、痛风性关节炎、盆腔炎等疾病也有较好疗效。

宋代医家许叔微对《伤寒论》颇为精通，著有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》等。其常用本方治疗伤寒之病，如《伤寒九十论》载：“乡人李生，病伤寒身热，大便不通，烦渴郁冒。一医以巴豆丸下之，虽得溏利，而病宛然如旧。予视之曰：阳明热结在里，非大柴胡、承气不可，巴豆止去寒积，岂能荡涤邪热温毒耶？亟进大柴胡，三服而溏利止，中夜汗解。”《名医类案》载：“一人患伤寒，目痛鼻干，不得卧，大便不利，尺寸脉俱大，已数日，一夕汗出，许谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗出，津液已漏，法当用蜜兑，果然稳当。何须用大黄药？许谓曰：子只知把稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，子殆未知也。乃竟用大柴胡，二帖而愈。”

陈老师临床喜用本方，认为只要有少阳不解、阳明实热之象，即可用之。方中柴胡、黄芩和解少阳，清热祛邪；大黄、枳实泻阳明热结，行气消痞；芍药柔肝缓急止痛，配伍大黄以治腹中实痛，搭配枳实以理气和血，除心下满痛；半夏和胃降逆，联合生姜，能治呕逆不止；大枣与生姜相合，可和营卫而行津液，并调和脾胃。陈老师指出，大柴胡汤既能开少阳之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分，可用于治疗临床上证属肝胆胃肠不和、气血凝滞不利之病症。

陈老师体会本方证的病机关键为气郁少阳，热结阳明，临床应用以发热，便秘，脘腹不适，恶心呕吐，口苦，不欲饮食，口干渴，烦躁，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉弦或弦数为主要表现。具体临床运用时，可随症加味，如黄疸明显者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；伴有胆结石者，可加金钱草、郁金以清通利胆排石。

陈老师曾用本方治疗消化性溃疡等病，获得良效。朱某，男，44岁。2022年1月5日初诊。主诉：脘胁时有不适1周余。1周前出现胃脘胁肋不适，时有隐痛，大便不畅。舌尖红，苔薄腻，脉弦细。胃镜检查显示胃溃疡、十二指肠溃疡，原有胆石症、胆囊炎、1型糖尿病病史。证属肝胆气滞，胃肠郁热，治宜疏胆通腑，方用大柴胡汤加减：柴胡12克，麸枳实12克，制大黄6克，姜半夏9克，炒黄芩12克，麸白芍15克，甘草6克，郁金9克，蒲公英30克，炒赤芍15克，连翘9克，虎杖30克，垂盆草15克，陈皮9克，瓜蒌皮15克，生鸡内金15克。7剂。每日1剂，水煎温服。药后患者脘胁隐痛不适缓解，大便较前好转。即在前方基础上增损继续治疗，之后诸症向愈。

（任 莉 马凤岐） RgMc3iPcU/AqLZKwiUsjFjdd5tmKXzos/J1gfspegnzHN9+vQoqhn+apDmVeF59k