五苓散

五苓散在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载。如《伤寒论》第71条言：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。五苓散方：泽泻一两一分，猪苓（去皮）三分，茯苓三分，白术三分，桂（去皮）二分。上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”

五苓散是通阳利水的代表方剂，功效通阳化气，利水渗湿，主治膀胱气化不利之蓄水证。诊见小溲不利，头痛微热，烦渴欲饮，或水入即吐，或吐涎沫而头目眩晕，或水肿，泄泻，舌苔白，脉浮或浮数等。清代柯韵伯《伤寒附翼》言：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。”对五苓散如何治疗蓄水证作了详细解释。清代王子接《绛雪园古方选注》云：“苓，臣药也，二苓相辅则五者之中可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须，借泽泻之咸以润下；茯苓、白术相须，借白术之燥以升精，脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也；然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之。”从升降的角度对本方作了诠注。

现代临床报道五苓散可以用于治疗高血压病、慢性心力衰竭、心源性水肿、重症急性胰腺炎、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化腹水、慢性胃炎、急性肠炎、原发性肾病综合征、急慢性肾炎、糖尿病肾病、泌尿系结石、尿潴留、前列腺增生症、脑积水、慢性湿疹、白内障黄斑水肿等多种疾病。

《得心集医案》记载了清代医家谢映庐治疗伤寒误下后大小便不利一案，如云：“何挺芳患伤寒病，服表散药而头痛身痛、发热恶寒诸症已除，可知表邪固解，惟大小便不利，咳唾多涎。医者不察，拘于伤寒法中有表邪既除、里邪可下之说，误与承气一服，遂至通腹反满，呕逆上气。前医再视，骇然辞去。余视口不渴，身不热，且脉来弦滑，知无热邪实结在里，不过痰饮阻滞肠胃。承气苦寒，徒损胃气，以致传化失常，湿邪不走，痰饮愈逆，故胃气愈乱，胀满愈增也。当取五苓散，重桂化气利湿，加入陈、半、甘遂，和中逐饮，一剂二便俱通，病者立时精神爽利，未劳再剂而愈。盖气化湿走，又病机中当以小便不通之为标急也。五苓散（仲景）：猪苓，泽泻，茯苓，白术，官桂。”

陈老师临床喜用本方，认为只要有内停水饮、膀胱气化不利之征象，即可用之。方中重用泽泻，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力；以白术、茯苓健脾而运化水湿；膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故方中又以桂枝通阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪。全方配伍精当，药简力专，对于阳气不足，气化乏力，水湿内停之证疗效显著。

陈老师体会本方证的病机关键为阳不化气，水饮内停，临床应用以口渴欲饮，饮入则吐，水肿，小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。具体临床运用时，可随症加味，如水肿兼有表证者，可与越婢汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣）合用；水湿壅盛者，可与五皮饮（陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮）合用；阳虚明显者，可加附子、干姜以温阳化饮；热象明显者，可去桂枝，加车前子、鸭跖草以利水清热。

陈老师常用本方治疗泌尿系统疾病，以及脾胃病、肾脏病、肝胆病、妇科病和男科病等。如曾治徐某，男，63岁。主诉：小便不尽感1月余。刻下诊见：偶有耳鸣，不知饥饱，腰酸背痛，舌边黯红，苔薄白腻，脉弦细。既往体检报告示：肺小结节，肺气肿，脂肪肝，冠状动脉局部钙化，甲状腺结节，前列腺增生，肝囊肿，下肢静脉曲张；谷丙转氨酶77国际单位／升，谷草转氨酶49国际单位／升，高密度脂蛋白胆固醇0．85毫摩尔／升，低密度脂蛋白3．22毫摩尔／升，三酰甘油3．32毫摩尔／升等。此为阳气不足，水饮不化。治当温阳益气，渗湿利水。方拟五苓散加味。处方：猪苓9克，茯苓15克，泽泻9克，桂枝6克，炒白术30克，炒木香9克，炒党参30克，白豆蔻5克，薏苡仁30克，丹参9克，绞股蓝30克，荷叶9克，三七6克，菟丝子30克，生山楂15克，巴戟天15克，炮姜6克。7剂。每日1剂，水煎温服。嘱不必担忧，精神放松。药后患者小便不尽感减轻，腰酸亦有缓解。继以原方消息施治而收功。

（范天田 马凤岐） c1gJUJ+AcXh/qG2Arty7iezqgRHiUIpq6DEvOhMc4AgUhBxqQjiSv5BhAw2NmHoj