茯苓四逆汤

茯苓四逆汤出自《伤寒论》，其中第69条云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓四两，人参一两，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二两，干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。”

茯苓四逆汤是益气回阳救逆的代表方剂。功效温阳益气，扶正救逆，主治阳虚气脱证。诊见四肢厥逆，烦躁，心悸，舌淡，苔白滑，脉微等。历代医家对本方多有论述，如明代许宏在《金镜内台方议》中云：“发汗若下之，病当解，若不解，发汗外虚阳气，后若下之，内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁也。与四逆汤以复阳气，加人参、茯苓以复阴气也。”清代柯琴在《伤寒附翼》中言：“先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱虚而烦躁也。故制茯苓四逆，固阴以收阳……茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气，安虚阳外脱之烦，故以为君。人参配茯苓，补下焦之元气；干姜配生附，回下焦之元阳。调以甘草之甘，比四逆为缓，固里宜缓也。”

现代临床报道本方用于治疗慢性肺源性心脏病、心力衰竭、急性心功能不全、心肌梗死、血栓闭塞性脉管炎、肾炎、癫痫、胆囊炎、胃炎、水肿、咳喘、休克、急性脑血管病、内耳眩晕症等疾病。

陈老师曾抄录名老中医魏长春用本方治疗癫痫一案。某男，有癫痫病史，时有昏厥，抽搐，口吐白沫，近又发作1次。诊见：精神萎靡，心悸，寐差，腰酸肢软，目眩耳鸣，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉细。证属心阳不足，神明失养。治拟温心阳，安心神，茯苓四逆汤加味，药用：茯苓9克，党参9克，淡附子6克，干姜3克，炙甘草3克，龙骨9克，牡蛎9克，白薇9克，大枣4枚，当归6克，白芍9克。服上药3剂后，精神好转，胃纳增加，仍有心悸、寐差、腰酸、头晕、虚里跃动，原方有效，略作增损续进，药用：茯苓12克，党参6克，淡附子6克，干姜3克，炙甘草3克，淮小麦15克，大枣6枚，龙骨9克，牡蛎9克，平地木15克。7剂后诸症好转，调治1月，癫痫发作次数逐渐减少。本案患者舌淡、苔白、脉细、虚里跃动，病位虽在脑髓，但病机关键是心阳不足，神明失养。茯苓四逆汤振奋心阳，茯苓又有宁心安神之功，一诊时取桂枝加龙骨牡蛎汤意，合白薇、当归，温阳的同时，调和营血，以清神志。二诊时加甘麦大枣汤以养心安神。

陈老师临床时用本方，认为只要有元阳不足、气虚欲脱的征象，即可用之。本方由四逆汤加人参、茯苓而来，四逆汤温肾散寒，回阳救逆；人参、茯苓、炙甘草健脾益气，宁心安神；附子、人参相配，温阳益气固脱；附子、干姜、茯苓相伍，尚有温阳化饮之功。故本方对阳虚寒饮引起的上焦之咳逆胸痹，中焦之呕恶脘胀，下焦之遗浊失血，均能收到良好的治疗效果。

陈老师体会本方证的病机关键为阳虚阴盛，元气不足，临床应用以手足逆冷，精神疲惫，心悸恐惧，烦躁自汗，尿少，面跗水肿，口不渴或渴而不欲饮，舌淡，苔薄白而润，脉微细或沉弱为主要指征。具体临床运用时，可随症加味，若寒饮喘逆兼肾不纳气者，加苏子、枸杞子、刀豆子、黑锡丹；胸痹心悸者，合瓜蒌薤白半夏汤或桂枝、龙骨、琥珀之类；崩漏失血者，干姜改用炮姜，加艾叶、侧柏炭、阿胶珠；兼有浊阴上泛，呕吐、头眩欲扑者，合吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）；遗精、遗尿、阳痿、带下者，加水陆二仙丹（芡实、金樱子）、缩泉丸（怀山药、益智仁、乌药）、巴戟天、肉苁蓉；肠鸣泄泻，久治不愈者，加四神丸（补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子）、桃花汤（赤石脂、干姜、粳米）；疝气作痛者，加乌药、小茴香、橘核、胡芦巴。

笔者常用本方治疗心力衰竭。如治李某，女，76岁。胸闷气喘，平卧加重，伴有心悸，下肢中重度水肿，纳差，腹胀，大便干结，小便量少，舌有瘀斑、边有齿痕，苔白腻，脉结代。超声提示：左心室扩大伴有收缩功能下降，少量心包积液，双侧胸腔积液。心电图提示：心房纤颤。西医诊断：房颤，心力衰竭。中医诊断：喘证，阳虚水泛、气虚血瘀证。治宜温阳益气，利水活血，泻肺平喘。方拟茯苓四逆汤合五苓散加减：党参30克，附子10克，干姜10克，生白术15克，猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，白芍10克，桃仁10克，红花10克。7剂。水煎，温服。药后患者气喘心悸及腹胀情况改善，下肢轻度水肿，大便每日1～2次。心肾阳虚，为慢性心衰伴水肿的关键。方中党参、附子、干姜益气温阳；白术、茯苓、猪苓、泽泻平冲降逆利水；白芍敛阴和里，缓和附子的辛燥。患者舌见瘀斑，为血瘀征象，故用桃仁、红花活血化瘀；合并严重便秘者，生白术、桃仁兼具润肠通便之功，正相合拍。

（许 琳 马凤岐） IVnJrRE7lU9IZuoMLZARSaDJvvS9bUMZtkugrtMw0SeNCIpiHQXryRiC/ZjVey+g