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案例一
林某；性别：女；年龄：53岁；职业：自由职业
【主诉】 便秘20年。
【现病史】 大便5～6天1次，干燥，状如羊屎；焦虑不安，头晕，烦躁易怒，面部色斑，胸胁胀闷，大儿子已31岁，尚没有工作。平素口干口苦，口气臭秽，兴趣减退。
【婚育史】 已婚，育有二子。
【体征】 舌红少苔，脉细弦。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 便秘。
【辨证施治】
1．辨证分型 肠燥津亏，肝气不疏。
2．治疗原则 增液滋阴，疏肝理气。
3．处方 麻子仁丸合增液承气汤、四逆散加减。
女贞子15g，酒萸肉15g，熟地黄15g，麦冬15g，枸杞子15g，墨旱莲15g，泽泻10g，牡丹皮15g，知母15g，山药15g，炒麦芽30g，炒稻芽30g，枳实10g，白芷10g，大黄5g，苦杏仁10g，桃仁8g，柏子仁15g，川芎15g，当归20g，肉豆蔻15g，柴胡20g，香附15g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①音乐疗法；②认知疗法。
【西药治疗】 氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）。
【按语】 慢性便秘是一种常见的消化系统疾病，主要表现为排便次数减少、排便困难、粪便干硬等。患者每周排便少于3次，排便费力、排出困难或有排便不尽感，病程至少6个月。患者因情志失调，忧愁思虑，或郁怒伤肝，或久坐少动，以致气机郁滞，或木郁乘土，进而导致津液不布，肠道失润，故大便干结。因此，《金匮翼》有“气内滞而物不行”之论。气郁化火，郁火伤津，“无水舟停”，亦可致大便燥结，排出艰难。故治当增液滋阴、疏肝理气。
麻子仁丸中苦杏仁上肃肺气，下润大肠；大黄泻下热结，枳实行气导滞，以除胃肠燥热。增液承气汤中生地黄易为熟地黄，再加麦冬以滋阴增液，壮水生津，增水行舟。四逆散中柴胡疏肝解郁，条达肝气，与枳实为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并奏调和肝脾之效。方中加香附以增疏肝解郁之力；桃仁、柏子仁以增润肠通便之效，柏子仁亦能养心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦；川芎调肝血而疏肝气；当归养血和血；女贞子、墨旱莲补养肝肾、滋阴养血；山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意，山药补益脾阴，亦能固肾，与滋阴补肾、填精益髓的熟地黄配合，肾肝脾三阴并补；泽泻利湿而泄肾浊，并能防熟地黄之滋腻；牡丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩；肉豆蔻芳香醒脾，行气宽中；白芷疏风解痉。诸药合用，使肝郁得疏，肝肾得补，津液得充，热邪得泄，同时配合心理疗法，故而收效。
案例二
廖某；性别：女；年龄：33岁；职业：家庭主妇
【主诉】 便秘4年。
【现病史】 大便干结，因工作压力过大，辞职在家休养。结婚一年，有孕育要求。面部痤疮。平素易上火，烦躁易怒，行经腹痛，神疲乏力，情绪低落，少寐多梦。末次月经（LMP）2023年11月30日。
【婚育史】 已婚未育。
【体征】 舌红苔黄，脉细弦。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 慢性便秘。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝脾不和，气血瘀滞。
2．治疗原则 疏肝解郁，理脾通便。
3．处方 增液承气汤合四逆散加减。
炒柴胡20g，香附15g，酸枣仁15g，当归20g，赤芍15g，川芎15g，熟地黄15g，鸡血藤15g，益母草15g，阿胶12g，菟丝子15g，枸杞子15g，五味子15g，甘草6g，车前子15g，覆盆子15g，生大黄6g，玄参10g，生地黄12g，牡丹皮15g，栀子10g，炙黄芪30g，白术15g，续断15g，远志15g，莲子15g，百合15g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②移精变气。
【西药治疗】 无。
【按语】 便秘多因饮食不节、情志不畅、脾胃功能失调、气血阴阳不足、大肠传导失常等因素所致。患者因工作压力过大，情志不畅，肝郁不疏，脾气郁滞，肝脾失和；气滞不能行血，气血瘀滞；胃肠燥热，脾津不足。上述因素互为因果，导致肠道传导功能失职而出现慢性便秘，持续4年之久。胃肠燥热，腑气不通则易生面部痤疮，平素易上火；肝郁化火则烦躁易怒；气血瘀滞，不通则痛，故行经腹痛；情绪抑郁不舒，心神不安则情绪低落，少寐多梦。治宜疏肝解郁、理脾通便。处方选用增液承气汤合四逆散加减化裁。增液承气汤滋阴增液，泄热通便；四逆散透邪解郁，疏肝理脾。其中，柴胡、香附疏肝解郁；生地黄、玄参、大黄增液通便；熟地黄、当归、阿胶养血润肠；赤芍、川芎、益母草活血化瘀；酸枣仁、远志、百合安神定志。诸药合用，共奏疏肝解郁、理脾通便之功，使肠道传导恢复正常则大便调。
案例三
李某；性别：男；年龄：70岁；职业：农民
【主诉】 便秘4年余。
【现病史】 大便先干后黏滞，干如羊屎状，排便困难，需服用林大通便软胶囊后方可排便。前夜受凉后感冒，自服感冒清片后好转，现咳嗽，小便频数，大便三日未解，纳可，寐安。既往2型糖尿病病史20余年，现使用德谷门冬双胰岛素，早15IU，晚4IU，近期血糖控制良好。高血压病史24年，现服用硝苯地平控释片，每次1片，每日1次。
【婚育史】 已婚已育。
【体征】 舌紫暗，苔白厚腻，脉弦滑。
【西医相关检查】 2022年8月16日云南省第一人民医院肠镜提示结肠黑变病。
【诊断】 慢性便秘。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝肾亏虚，津枯肠燥。
2．治疗原则 滋补肝肾，益气养阴，润肠通便。
3．处方 知柏地黄丸合五仁丸加减。
知母15g，黄柏15g，熟地黄15g，生地黄15g，玄参15g，山茱萸15g，山药15g，粉丹皮15g，茯苓30g，枸杞子20g，厚朴15g，肉苁蓉15g，郁李仁15g，火麻仁15g，陈皮15g，柏子仁15g，当归20g，甘草6g，北沙参15g，炒苍术15g，白术15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，炒黄芪30g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②音乐疗法。
【西药治疗】 黛力新。
【按语】 该患者年过半百，又有多年糖尿病、高血压病史，故而肝肾阴虚，津亏血少，血虚则大肠不荣，津亏则大肠干涩，肠道失于濡润，以致大便“干如羊屎状，排便困难”。《严氏济生方·大便门》曰：“《素问》云：大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，五脏之气贵乎平顺，阴阳二气贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不得，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。”加之患者长期服用通便药、降糖药、降压药，故而伤及脾胃，脾虚不运，湿邪内阻，又可见“大便先干后黏滞”。故治疗当以滋补肝肾、益气养阴、润肠通便之法。本案选用知柏地黄丸为主方，长于滋补肝肾，降火益阴，培本清源，加玄参、生地黄、沙参、枸杞子以助滋阴生津、“增水行舟”之效；五仁丸长于润肠通便，加厚朴、当归、肉苁蓉既可温肾益精、润肠通便，又可增强行气通便之力；以黄芪、苍术、白术、甘草补气健脾，以炒谷芽、炒麦芽消食和胃，使脾胃健运，湿去气行，肠道畅通无阻。