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案例一
陈某；性别：女；年龄：35岁；职业：公务员
【主诉】 大便泄泻，日7次以上，2年余。
【现病史】 情绪焦虑，35岁未婚，无男朋友，工作压力大，一人独居，养小狗解闷，耳鸣，少寐多梦，烦躁易怒，形体消瘦，大便溏泄，手指发抖，容易紧张，尿频尿急。
【婚育史】 未婚。
【体征】 舌淡苔白，脉细无力。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 腹泻（肠易激综合征）。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝郁气滞，脾虚湿盛。
2．治疗原则 健脾祛湿，疏肝止泻。
3．处方 真人养脏汤合四逆散加减。
大枣15g，酸枣仁15g，合欢皮15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，木香15g，党参20g，肉豆蔻15g，陈皮15g，法半夏15g，薏苡仁30g，苍术15g，白术15g，续断15g，菟丝子20g，熟地黄20g，杜仲15g，山茱萸15g，山药15g，桑寄生15g，炒柴胡20g，香附15g，诃子15g，桂枝15g，甘草6g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②支持疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 肠易激综合征是一种以腹痛伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的功能性肠病。精神心理因素与肠易激综合征之间关系密切，患者常有焦虑、紧张、抑郁等心理异常，同时精神心理应激也可诱发或加重肠易激综合征的症状。
本例肠易激综合征属于中医“泄泻”的范畴。泄泻的病变部位主要在脾胃，其主要病理因素为湿，发病的关键在于脾虚湿盛。然脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏。正如《罗氏会约医镜》谓：“泻由脾湿，湿由脾虚。”患者因忧思恼怒，木郁不达，肝气横逆乘脾，土虚木贼，脾胃受制，运化失常，而成泄泻。《景岳全书》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受而然。”久泻伤正，以致脾胃虚寒，中阳不健，运化无权，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，加重泄泻。《景岳全书》谓：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降……脾强者，滞去即愈……脾虚者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚。盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒而始谓之寒也。”故治当健脾祛湿，疏肝止泻。真人养脏汤中诃子、肉豆蔻涩肠止泻；桂枝助阳化气；党参、白术、甘草补气健脾；木香调气醒脾，使全方涩补不滞。四逆散中柴胡疏肝解郁，条达肝气。方中加香附以增疏肝解郁之力；酸枣仁、合欢皮宁心安神；熟地黄滋阴补血；苍术辛香苦温，燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化；陈皮、半夏理气和胃，燥湿醒脾；炒谷麦芽和胃安中；大枣健脾和胃；薏苡仁渗湿健脾；菟丝子、杜仲、续断、桑寄生、熟地黄、山茱萸、山药补益肝肾，山药亦能健脾止泻。诸药合用，使肝郁得疏，脾肾得补，湿浊得化，同时配合心理疗法，故而收效。
案例二
袁某；性别：男；年龄：47岁；职业：乡镇干部
【主诉】 腹痛腹泻2年。
【现病史】 患者腹部压痛，双小腿酸痛，两侧后大腿疼痛；伴少寐多梦，眠浅易惊，大便溏泄，急躁易怒，两侧背部、前臂疼痛，偶有手麻，两侧胁肋部疼痛，神疲乏力，食后腹胀，小便可。
【婚育史】 育有一女。
【体征】 舌淡苔白，脉沉无力。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 （腹痛）肠易激综合征。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝脾不和，中焦虚寒。
2．治疗原则 调和肝脾，温中散寒。
3．处方 柴胡疏肝散合痛泻要方、理中丸加减。
炒柴胡15g，香附15g，白术15g，木香15g，续断12g，陈皮15g，苍术20g，桑寄生15g，炙黄芪30g，杜仲15g，党参20，甘草6g，干姜10g，羌活15g，藿香15g，法半夏12g，丁香15g，威灵仙15g，防风15g，酒苁蓉15g，黄连5g，白薇10g，桂枝10g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②移精变气法。
【西药治疗】 氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）。
【按语】 本例肠易激综合征属于中医“泄泻”的范畴。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”患者长期腹痛腹泻，乃因脾虚肝郁，肝脾失和所致，加之中焦虚寒，脾失健运，不能升清，遂致大便溏泄愈加严重；中阳不足，寒自内生，寒邪凝滞，失其温通，不通则痛，致使腹痛顽固不愈；情志不遂，肝气郁结，故急躁易怒，胁肋部疼痛。肝脾不和日久，累积于心，心神不宁，焦虑不安，则少寐多梦，眠浅易惊。治宜调和肝脾，温中散寒。处方柴胡疏肝散合痛泻要方、理中丸加减化裁。柴胡疏肝散疏肝解郁，行气止痛；痛泻要方补脾柔肝，祛湿止泻；理中丸温中祛寒，补气健脾。其中，柴胡、香附疏肝解郁；黄芪、党参、白术、甘草补气健脾；苍术、半夏、陈皮、藿香、防风、黄连燥湿止泻；干姜、丁香温中散寒；桑寄生、杜仲、续断、酒苁蓉、桂枝、羌活、威灵仙等补肝肾，强筋骨，温经通脉以止肢体筋骨疼痛。诸药合用，肝郁疏，脾运健，中阳足，则痛泻愈。
案例三
蒋某；性别：女；年龄：35岁；职业：工程师
【主诉】 腹泻，每日5～6次。
【现病史】 患者大便溏泄，每日5～6次，脘腹作痛，食少纳差。其子3岁，因患者夫妻在外地电站工作，孩子由家里老人带养，蒋某经常担心和思念孩子，加之为了工作调动，挑灯夜战复习，参加各种考试，因此焦虑不安，少寐多梦，时有呼吸困难。
【婚育史】 已婚，育有一子。
【体征】 舌苔白腻，脉细弦。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 泄泻（肠易激综合征）。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝郁气滞，脾虚湿蕴。
2．治疗原则 健脾祛湿，疏肝止泻。
3．处方 痛泻要方合香砂平胃散加减。
炒白术15g，陈皮15g，白芍15g，党参20g，茯苓30g，木香15g，砂仁15g，焦山楂15g，炒麦芽30g，肉豆蔻15g，炒苍术15g，法半夏12g，广藿香15g，桂枝15g，醋柴胡15g，防风15g，诃子12g，丁香15g，香附15g，莲子15g，甘草6g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①支持疗法；②音乐疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 患者由于家庭、工作等原因导致“大便溏泄，每日5次以上，脘腹作痛，食少纳差”，此属中医肝郁脾虚，土虚木乘之“痛泻”范畴。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”本病多由情志失调所致，患者因长期担心思念孩子，以致思虑伤脾，土虚木乘，脾虚则肝郁，肝脾不和，脾运失常，湿邪内停，故令大便溏泄，脘腹疼痛，食少纳差。治以健脾祛湿、疏肝止泻之法。
痛泻要方是治疗脾虚肝郁之痛泻常用方，具有健脾疏肝、祛湿止泻之功，重在调肝脾；香砂平胃散可燥湿运脾、行气和胃，重在和脾胃。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”方中白术益气健脾，苍术燥湿运脾，二药健脾燥湿以治脾虚，与益气健脾之党参、茯苓相伍，可加强脾胃运化之力；白芍柔肝缓急止痛，柴胡疏肝解郁，香附理气止痛，三药重在条达肝气以止痛；半夏、陈皮、藿香、肉豆蔻芳香化湿理气，降逆和胃醒脾；木香、丁香、砂仁行气和胃，温中止痛；山楂、麦芽消食和胃；诃子、莲子固肠止泻；桂枝、防风，辛能散肝郁，温能疏脾气，且有温阳化气燥湿以助止泻之功。两方相合，既可补脾胜湿而止泻、疏肝理气而止痛，又兼顾脾胃后天之本，使脾健、肝柔、胃和，泄泻自止，饮食如常。
案例四
刘某；性别：女；年龄：21岁；职业：学生
【主诉】 腹泻15年，加重，伴情绪不佳10年余。
【现病史】 患者自述4～5岁时父母离婚后出现大便次数增多，每日3～5次，情绪不佳时明显，于西医院检查无器质性病变，诊断为“肠易激综合征”，予洛哌丁胺治疗后症状改善，停药后症状反复，迁延至今。10年前自感上症再发加重，情绪时低落，时烦躁易怒，易激惹，未予重视。此后情绪持续低落，时有自杀倾向，少言懒动，表情淡漠，于外院诊断为“双相情感障碍”，予西药治疗（具体不详）后症状稍改善，停药后易反复发作，为求中医治疗故来诊。
刻下症：腹泻，每日3～5次，情绪不佳时甚（每日6～7次），情绪时低落，时烦躁易怒，易激惹，时心悸，面部时感肌肉颤动，入睡困难，眠浅易惊醒，纳时多时少，小便调。
【婚育史】 未婚。
【体征】 舌淡红，苔薄白微黄，脉弦细。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 腹泻（肠易激综合征）。
【辨证施治】
1．辨证分型 脾虚肝郁。
2．治疗原则 健脾止泻，疏肝解郁。
3．处方 香砂六君子汤合甘麦大枣汤加减。
木香15g，党参20g，茯苓30g，薏苡仁30g，陈皮15g，法半夏12g，炒苍术20g，白术20g，焦山楂15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，丹参15g，大枣15g，炒酸枣仁12g，制远志15g，合欢皮15g，炒柴胡15g，醋香附15g，天麻20g，莲子15g，当归20g，熟地黄15g，甘草6g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①支持疗法；②音乐疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 患者因腹泻15年就诊，病程较长，属于慢性疾患，首先需排除器质性的问题，当属功能性疾病，诊断为肠易激综合征。一般认为腹泻与脾肾关系较为密切，但根据患者的病史，有明显的情志不舒所致肝郁的体征，肝郁容易导致脾虚，脾虚则运化失常，水湿下注大肠则易发生腹泻。根据病机，辨证为脾虚肝郁证，以健脾止泻、疏肝解郁之法治疗获效，但此病与情志关系密切，一旦情志不畅则易反复，因此在药物治疗的同时必须加以心理治疗。
该案选用香砂六君子汤合甘麦大枣汤加减治疗。香砂六君子汤健脾行气、除湿止泻。甘麦大枣汤为治疗脏躁之良方，功能养心益肝、补脾缓急。此病主要病因在于肝郁，方中以炒柴胡、醋香附疏肝解郁行气，加入薏苡仁、莲子、苍术，可以增强健脾除湿止泻之力；脾虚运化不及，则加入焦山楂、炒谷芽、炒麦芽健脾消积；肝郁化火扰心，加之血虚失养，神魂不宁，患者易出现失眠，寐不宁反之影响脏腑功能，故加酸枣仁、远志、合欢皮安神助眠；肝郁脾虚易致阴虚不足，加入熟地黄、当归补养心肝阴血；面部时感肌肉颤动为木郁血虚生风，加入天麻平肝息风。诸药合用，切合病机，照顾全面，且心身同治，当收良效。