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案例一
胡某；性别：男；年龄：16岁；职业：学生（高一年级）
【主诉】 头痛1个月余（感冒后加重）。
【现病史】 头痛难忍，伴恶心呕吐，眩晕耳鸣，情绪烦躁，少寐多梦，早醒易惊，口苦，胃脘疼痛不适，遇热痛减，腰膝酸软，大便溏泄，学习成绩不佳（倒数）。
【婚育史】 未婚。
【体征】 舌淡胖、边有齿痕，舌苔白腻。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 头痛。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝阳上亢，寒邪客胃。
2．治疗原则 清肝泻火，祛风除湿。
3．处方 通窍活血汤合川芎茶调散加减。
红花8g，桃仁8g，川芎15g，赤芍15g，白芷15g，桂枝15g，防风15g，荆芥15g，羌活15g，当归15g，延胡索15g，龙胆15g，薄荷10g，天麻15g，苍术15g，炒谷芽、炒麦芽30g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①支持疗法；②认知疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 头痛是指因头部经脉拘急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。患者因起居不慎，外感风寒，上犯颠顶，清阳之气受阻。风为百病之长，“伤于风者，上先受之”；寒邪侵袭，寒邪束表，卫阳被遏，寒邪入经，血脉凝滞，阻遏脉络而致头痛。《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”加之情志不和，郁怒伤肝，则肝失条达，肝气郁结，气郁化火。《临证指南医案》云：“郁则气滞，气滞久则必化热。”火性炎上，火邪上扰清空之窍而致头痛迁延。故治当清肝泻火，祛风除湿。通窍活血汤中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛；赤芍、川芎助桃、红活血散瘀；当归养血活血，祛瘀生新。川芎茶调散亦用川芎，乃血中之气药，上行头目，为治诸经头痛之要药，善于祛风活血而止头痛，长于治少阳、厥阴经头痛；薄荷、荆芥、防风、羌活、白芷辛散上行，以助川芎疏风止痛之功，羌活长于治太阳经头痛，白芷长于治阳明经头痛，薄荷还能清利头目，以其之凉，可制诸风药之温燥，又能兼顾风为阳邪，易于化热化燥之特点。方中加苍术燥湿运脾，祛风止痛；延胡索活血行气止痛；桂枝温通经脉；天麻息风平肝；龙胆清泻肝胆实火；谷麦芽消食和胃。诸药合用，风邪得散，气血冲和，经脉舒畅，同时配合心理疗法，故而收效。
案例二
刘某；性别：女；年龄：32岁；职业：国企职员
【主诉】 头痛。
【现病史】 右侧头痛，经前加重，伴恶心乏力，情绪急躁，少寐多梦，咽痛口苦，经期扁桃体化脓（服散列通方可缓解）。育有一子（10岁）。患者工作压力极大。月经量少、色暗且夹有血块，痛经。
【婚育史】 已婚，育一子。
【体征】 舌红苔黄，脉弦数。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 头痛。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝郁化火，气血瘀滞。
2．治疗原则 清肝泻火，活血化瘀。
3．处方 川芎茶调散合桃红四物汤加减。
川芎15g，白芷15g，熟地黄15g，生地黄10g，薄荷8g，夏枯草15g，羌活15g，天麻15g，菊花8g，龙胆15g，苍术15g，延胡索15g，莲子15g，酸枣仁15g，合欢皮15g，金银花10g，连翘15g，炒黄芩15g，薄荷8g，甘草8g，陈皮10g，红花8g，桃仁8g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②移精变气法。
【西药治疗】 无。
【按语】 患者因工作压力极大，情志不遂，肝气郁滞，日久化火，气滞不能行血，日久血瘀致病。肝郁化火，则见情绪急躁；肝火灼伤阴血，则见月经量减少；气滞血瘀，则见月经色暗且夹有血块，痛经；经期正虚，感受风热疫毒之邪，蕴结咽喉，则见咽痛口苦，扁桃体化脓。治宜清肝泻火，活血化瘀。方选川芎茶调散合桃红四物汤加减化裁。川芎茶调散疏风止痛；桃红四物汤养血活血。其中，川芎辛温香窜，为血中气药，上行头目，善于祛风活血而止头痛，为“诸经头痛之要药”，长于治少阳、厥阴头痛（头顶或两侧头痛），《神农本草经》言其“主中风入脑头痛”；羌活、白芷疏风止痛，羌活长于治太阳经头痛（后脑连项痛），白芷长于治阳明经头痛（前额及眉棱骨痛），正如李东垣所言：“头痛须用川芎。如不愈，各加引经药，太阳羌活，阳明白芷。”金银花、连翘、薄荷、黄芩疏散风热，清热解毒；桃仁、红花、延胡索活血化瘀；合欢皮、酸枣仁解郁安神；龙胆、夏枯草清泻肝火。诸药合用，共奏清肝泻火、活血化瘀之功。
案例三
孔某；性别：女；年龄：44岁；职业：公务员
【主诉】 头痛2年。
【现病史】 头目胀痛，难以转侧，伴有眩晕耳鸣，少寐多梦，早醒易惊，形体消瘦，口干口苦，口腔溃疡，情绪低落，食欲不振，腹胀，腰酸乏力，脱发健忘，潮热盗汗。
【婚育史】 已婚（无子）。
【体征】 舌淡少苔，脉细弦。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 头痛。
【辨证施治】
1．辨证分型 阴虚阳亢，肝脾不和。
2．治疗原则 镇肝潜阳，调和肝脾。
3．处方 镇肝熄风汤加减。
牛膝15g，代赭石15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，炒龟甲12g，玄参15g，麦冬12g，醋北柴胡15g，醋香附15g，盐菟丝子15g，盐续断15g，焦谷芽30g，百合15g，川芎15g，益母草15g，防风15g，广藿香15g，炒麦芽30g，莲子20g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①支持疗法；②认知疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 由于头为神明之府，“诸阳之会”，“脑为髓海”，五脏精华之血、六腑清阳之气皆能上注于头，即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关，凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因。头痛病位虽在头，但与肝脾肾密切相关，主要致病因素有风、火、痰、瘀、虚；邪阻脉络，清窍不利，精血不足，脑失所养，为头痛之基本病机。患者因“头目胀痛，难以侧转”而就诊，并伴有眩晕耳鸣、少寐多梦、早醒易惊、形体消瘦、口干口苦等症状，此属肝肾阴虚、肝阳上亢之证；同时又有情绪低落、食欲不振、腹胀等，此多属肝木乘犯脾土所导致，故治以镇肝潜阳、调和肝脾之法。镇肝息风汤是治疗肝肾阴虚，肝阳上亢的常用方，方中牛膝、代赭石补益肝肾、镇肝降逆，引气血下行；龙骨、牡蛎、龟甲、玄参益阴潜阳，镇肝息风，兼以滋阴清热，滋水涵木；肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，故又以柴胡、香附、川芎疏肝理气活血，使气血条达；以炒麦芽、焦谷芽、防风、藿香升发脾阳，和胃安中；百合、莲子清心养阴安神；菟丝子、续断补肾助阳，以达肝肾同治，阴阳并补。诸药合用，镇肝潜阳以治标，调和肝脾肾以治本，配以消食和胃药，又可佐制金石、介类药物碍胃之弊。