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案例一
李某；性别：女；年龄：48岁；职业：职员
【主诉】 心悸胸闷半年。
【现病史】 心悸发作时手抖心慌，胸闷不适，咽部不适，咽部异物，呼吸困难，寰枢关节半脱位住院治疗，焦虑不安，情绪低落，胆怯易惊，纳食不佳，食后易腹胀。
【婚育史】 已婚。
【体征】 舌红苔黄，脉细数。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 心悸。
【辨证施治】
1．辨证分型 心脾两虚，肝气不疏。
2．治疗原则 补心健脾，疏肝解郁。
3．处方 归脾汤合逍遥散加减。
茯苓30g，石菖蒲15g，远志15g，醋香附15g，焦谷芽30g，枸杞子15g，丹参15g，白术15g，炒酸枣仁15g，大枣20g，合欢皮15g，醋柴胡15g，当归20g，陈皮15g，炒苍术15g，甘草8g，熟地黄15g，川芎15g，白芷15g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②移精变气。
【西药治疗】 无。
【按语】 心血管神经症是指以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，临床上无器质性心脏病的证据。本例心血管神经症属于中医“心悸”的范畴。患者平素为心虚胆怯之人，或骤遇惊恐，或情怀不适、悲哀过极、忧思不解等七情扰动，忤犯心神，不能自主而心悸，劳伤心脾，气血亏虚，故《诸病源候论》曰“思虑烦多则损心”，《灵枢·口问》曰“悲哀愁忧则心动”。长期忧思惊恐，精神情绪过度紧张，心气虚怯，阴血暗耗，不能养心，或心气郁结，生痰动火，痰火扰心，心神失宁而为心悸。若郁热内蕴，复加患怒，变生肝火，肝火扰心；或痰火扰动心神，心神失宁，也易导致心悸，此即朱丹溪所讲的“痰因火动”之说。情志不遂，肝气郁结，肺卫失于宣降，津液不布，聚而为痰，痰气相搏，结于咽喉，故见咽部不适，咽中如有物阻；肺卫失于宣降，还可致胸中气机不畅，而见呼吸困难；肝木为病易于传脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，故纳食不佳。故治当补心健脾，疏肝解郁。归脾汤中白术补脾益气以生血，使气旺而血生；当归补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神，茯苓、远志与石菖蒲相配，交通心肾，安神定志；大枣、甘草健脾和胃。逍遥散中柴胡疏肝解郁，条达肝气，与当归同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。方中加香附疏肝解郁；合欢皮养心安神；丹参清心活血；川芎调肝血而疏肝气；熟地黄滋阴补血；苍术辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化；陈皮理气和胃，燥湿化痰；焦谷芽和胃消食；白芷疏风止痉。诸药合用，肝郁得疏，气血得充，心脾得养，同时配合心理疗法，故而收效。
案例二
王某；性别：女；年龄：36岁；职业：农民
【主诉】 心悸半年。
【现病史】 心悸胸闷，头痛头眩，情绪焦虑，兴趣减退，面色萎黄，神疲乏力，乳腺结节，食少纳差，反酸腹胀，形体消瘦。3个月前其表弟心梗猝死后，患者出现上述症状。
【婚育史】 已婚，育有一子。
【体征】 舌红苔腻，脉结代。
【西医相关检查】 2023年12月4日云南省中医医院心电图提示：①窦性心律100次/分；②多数导联ST段改变；③部分导联T波改变。乳腺超声：双侧乳腺多发囊肿部分期内透声差2类。
【诊断】 心悸。
【辨证施治】
1．辨证分型 心脾气血两虚，气滞血瘀。
2．治疗原则 补益气血，行气化瘀。
3．处方 归脾汤合血府逐瘀汤加减。
柴胡15g，香附15g，黄芪30g，桂枝15g，炙甘草10g，党参20g，大枣20g，连翘15g，浙贝母15g，郁金15g，白术15g，苍术15g，法半夏12g，陈皮15g，浮小麦10g，木香15g，桃仁8g，红花8g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，熟地黄15g，鸡血藤15g，益母草15g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②松弛疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 心悸是因外感或内伤，导致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种心脏常见病证。患者心悸因3个月前表弟心梗猝死导致思虑过度，劳伤心脾，气血日渐耗伤所致。心藏神而主血脉，脾藏意而主统血。思虑过度，心脾气血耗伤，神无所主，意无所藏，故见心悸。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚失于健运，故见面色萎黄，神疲乏力，食少纳差，形体消瘦；胃气上逆则反酸。情绪不舒，肝郁气滞，气不行血，瘀血内生，则见胸闷腹胀，乳腺结节。肝郁不疏，心神不宁，则见情绪焦虑，兴趣减退。治宜补益气血，行气化瘀。处方选用归脾汤合血府逐瘀汤加减化裁。归脾汤益气补血，健脾养心；血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。其中，党参、黄芪、白术、大枣、甘草健脾益气，使气旺而血生；当归、熟地黄补血养心；柴胡、香附、郁金疏肝解郁；桃仁、红花、赤芍、川芎、鸡血藤等活血祛瘀；木香、陈皮理气醒脾，与大队补益气血药配伍，恢复中焦运化，防止滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；半夏降逆和胃。诸药合用，气血得复，肝郁得疏，瘀血得化，则心悸可愈。
案例三
洪某；性别：男；年龄：49岁；职业：医生
【主诉】 心悸怔忡2年。
【现病史】 因平时工作压力大，担任主任8年，自述两年前突发胸闷，气短，手抖，心悸，呼吸困难，心前区痛，由120急救车送急诊。
刻诊：心悸怔忡反复发作，少寐多梦，焦虑不安，头晕，食欲不振，胃脘作痛。
【婚育史】 已婚。
【体征】 舌淡苔白，脉弦细。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 焦虑症（心脏神经官能症）。
【辨证施治】
1．辨证分型 心脾两虚，肝郁不疏。
2．治疗原则 养血健脾，疏肝解郁。
3．处方 归脾汤加减。
大枣20g，石菖蒲15g，炒酸枣仁15g，茯神15g，合欢皮15g，五味子15g，炒谷芽、炒麦芽各30g，木香15g，党参20g，茯苓30g，肉豆蔻15g，陈皮15g，法半夏12g，苍术15g，白术15g，焦山楂15g，远志15g，炒鸡内金15g，神曲15g，当归15g，桂枝15g，川芎15g，砂仁12g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 认知疗法。
【西药治疗】 无。
【按语】 患者由于工作压力大导致心悸怔忡反复发作2年，此属中医心悸之范畴。临床中心悸多因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸，脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安而发病；肝气郁滞，气滞血瘀，或气郁化火，致使心脉不畅，心神受扰，都可引发心悸。此患者平时因工作劳伤心神，故导致血不养心，神无所主，出现少寐多梦、焦虑不安等症状；又由于担任主任期间，精神压力过大，导致肝气不疏，克伐脾土，脾失健运，气血生化乏源，因此出现头晕、食欲不振、胃脘作痛等症。治疗当以养血健脾、疏肝解郁之法。归脾汤是治疗心脾气血两虚证的基础方，方中党参、白术、茯苓具有益气健脾之功，当归、大枣、炒酸枣仁、茯神、远志、菖蒲又可以养血安神；同时又合上二陈汤、苍术、木香、砂仁等，可增强燥湿化痰、理气和胃之功；又以炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、炒鸡内金、神曲等消食和胃。诸药合用，心、肝、脾同治，以达益气健脾、养血安神、疏肝和胃之效。
案例四
王某；性别：女；年龄：33岁；职业：公务员
【主诉】 心悸胸闷近1年。
【现病史】 因2022年12月患者感染新型冠状病毒，其父亲亦染病，导致心力衰竭。患者儿时因房间隔缺损曾行修补术，心悸胸闷，焦虑，伴少寐多梦，头晕，面色苍白，食欲不振，形体消瘦，大便溏泄。
【婚育史】 未婚。
【体征】 舌苔淡白，脉细无力。
【西医相关检查】 心电图、心脏彩超均未见明显异常。
【诊断】 心悸（心血管神经症）。
【辨证施治】
1．辨证分型 心脾两虚，肝气不疏，心神不宁。
2．治疗原则 补心健脾，安神定志，疏肝解郁。
3．处方 归脾汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减。
大枣20g，石菖蒲15g，莲子15g，醋北柴胡15g，法半夏12g，陈皮15g，当归15g，麸炒白术15g，桂枝15g，炒酸枣仁15g，丹参15g，天麻15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，制远志15g，醋香附15g，熟地黄15g，麸炒苍术15g，合欢皮15g，炙甘草15g，百合15g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②移精变气法。
【西药治疗】 无。
【按语】 该患者以“心悸胸闷近1年”为主诉，诊断为心悸。患者儿时因房间隔缺损行修补术，加之感染新型冠状病毒导致心力衰竭，极大地耗伤心之气血，心失所养则见心悸胸闷，伴少寐多梦，头晕，面色苍白，焦虑。患者有食欲不振、形体消瘦、大便溏泄之脾虚征，脾虚化源不足则气血更为亏虚。血虚导致肝藏血不足，进而影响肝之疏泄，故辨证为心脾两虚，肝气不疏，心神不宁，治以补心健脾，安神定志，疏肝解郁，处方用归脾汤加桂枝龙骨牡蛎汤。归脾汤补益心脾气血，安神定志；桂枝加龙骨牡蛎汤调和气血，潜阳安神。方中加醋香附、醋北柴胡疏肝解郁；石菖蒲配伍远志交通心肾，以安神助眠；丹参、熟地黄补益心肝阴血；百合清心安神；合欢皮解郁安神；苍术、陈皮燥湿行气。诸药合用，切合病机，心身同治，以收良效。