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案例一
向某；性别：男；年龄：59岁；职业：事业单位领导
【主诉】 腹痛3个月。
【现病史】 下腹部疼痛，以拘急挛痛为主，曾服用各类抗生素无效，喜温喜按，大便溏泄，食纳减少，形体消瘦，伴少寐多梦，早醒易惊。患者诉自己将退居二线，有一定的焦虑情绪。
【婚育史】 已婚。
【体征】 舌淡苔白，脉细弦。
【西医相关检查】 2023年7月4日云南省中医医院肠镜检查提示无明显异常，大便常规正常，血CA199在正常范围内。
【诊断】 腹痛（心因性腹痛）。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝脾不和，中焦虚寒。
2．治疗原则 疏肝健脾，温中补虚。
3．处方 小建中汤合四逆散。
桂枝15g，白芍15g，柴胡15g，香附15g，苍术20g，白术20g，法半夏15g，陈皮15g，莲子15g，合欢皮15g，丁香15g，木香15g，藿香15g，大枣20g，生姜10g，枳壳10g，甘草6g。
每剂2日，每日3次，每次150mL，水煎服。
【心理疗法】 ①认知疗法；②支持疗法。
【西药疗法】 黛力新1盒。
【按语】 腹痛是临床上常见的症状，指从肋骨以下到腹股沟以上部分的疼痛。患者因情志怫郁，肝气郁滞，失于条达，克伐脾土，肝脾不和，气机失畅，不通则痛，而成腹痛。《证治汇补》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”病程缠绵，损伤脾阳，化源不足，气血匮乏，失其温养，不荣则痛。《景岳全书》曰：“气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证。然必以积劳、积损及忧思不遂者，乃有此病。”故治当疏肝健脾，温中补虚。小建中汤中以辛温之桂枝，温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍，养营阴，缓肝急，止腹痛；生姜温胃散寒；大枣补脾益气；甘草益气和中。四逆散中柴胡疏肝解郁，条达肝气，与白芍合用，助肝用而补肝体，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，为调肝的常用组合；枳壳理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并奏调和肝脾之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。方中加香附以增疏肝解郁之力；丁香温中降逆，行气止痛；木香行气止痛，健脾和中；藿香芳香化湿，辟秽和中；苍术辛香苦温，燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化；陈皮、半夏理气和胃，燥湿醒脾；合欢皮养心安神；莲子补脾止泻，养心益智。诸药合用，肝郁得疏，脾阳得助，水湿得化，心神得安，同时配合心理疗法，故而收效。
案例二
张某；性别：女；年龄：51岁；职业：自由职业
【主诉】 下腹疼痛2年，加重1年。
【现病史】 疼痛剧烈，严重影响工作生活，食纳尚可，情绪低落，焦虑不安，少寐多梦，早醒易惊，经各大医院治疗无效，面部色斑，畏寒肢冷，食生冷易腹泻。
【婚育史】 已婚。
【体征】 舌淡苔白，脉细弦。
【西医相关检查】 未见明显异常。
【诊断】 腹痛。
【辨证施治】
1．辨证分型 肝脾不和，中焦虚寒。
2．治疗原则 疏肝健脾，温中补虚。
3．处方 小建中汤合四逆散加减。
阿胶12g，当归20g，川芎15g，熟地黄15g，鸡血藤15g，益母草15g，白术15g，陈皮15g，党参20g，茯苓30g，木香15g，赤芍15g，苍术15g，焦山楂20g，薏苡仁20g，法半夏12g，桂枝15g，大黄6g，菊花10g，薄荷8g，丁香15g，香附15g，藿香15g，大枣15g，延胡索15g。
【心理疗法】 ①认知疗法；②支持疗法。
【西药治疗】 黛力新1盒。
【按语】 患者腹痛，因肝脾不和，中焦虚寒所致。中焦虚寒，阳气失于温煦，土虚木乘，则腹痛，喜温喜按。中阳不足，寒邪内生，不得温煦，则畏寒肢冷。中焦虚寒，脾失健运，则进食生冷易腹泻。肝郁脾虚，肝脾不和日久，累积于心，心神不宁，则情绪低落，焦虑不安，少寐多梦，早醒易惊。治宜疏肝健脾，温中补虚。处方选用小建中汤合四逆散加减化裁。小建中汤温中补虚，和里缓急；四逆散透邪解郁，疏肝理脾。方中香附、薄荷疏肝解郁；当归、熟地黄、阿胶养血柔肝。《成方便读》曰：“因土虚木克起见，故治法必以补脾为先。”方中以党参、白术、茯苓、大枣益气健脾；丁香、桂枝温助脾阳，辛散寒邪；丁香、桂枝与党参、白术、茯苓、大枣相伍，辛甘化阳，温中益气，令中气强健，以抵御肝木之乘。脾虚易生湿，故本方配伍苍术、半夏、茯苓、薏苡仁、藿香燥湿助脾运。再加陈皮、木香行气止痛，醒脾和胃。患者久病入络，血行不畅，不通则痛，故配伍川芎、鸡血藤、赤芍、延胡索等活血通络止痛。诸药合用，脾虚得复，肝郁得疏，寒邪得散，气血流通，则慢性腹痛得愈。