罗知悌(约1243—1327年),宋末元初医学家,字子敬(一说字敬夫),号太无,世称太无先生,钱塘(今浙江杭州)人。《古今医统》载:“罗知悌,字敬夫,世称太无先生,精于医术,得刘完素之传,旁通张从正、李李杲二家之书,有异见,唯好静僻,厌与人接。唯丹溪为得意弟子,遂尽教以所学。”《杭州府志》载:“以医侍穆陵,甚见宠厚……知悌能词章,善挥翰,贫病无告,予之药,无不愈者,仍赡以调理之资。”罗氏生平较为坎坷,年少时被送入宫中做宦官,后得刘完素门人荆山浮屠所传医术,又旁通张从正、李杲之书,集金代三大医家之长,继承之余又有独到见解,医术日益精湛。除医术外,又精通词章书画、天文地理,得到了宋理宗赵昀的厚待。
然德祐元年(1275年),元兵攻破临安,掳走宋恭宗,罗知悌作为宦官被迫同行至燕京。元代孔行素《至正直记》“罗知悌高节”篇记载了他入燕京后的生活,言:“罗知悌,钱塘人。故宋宦官也,侍三宫。入京后,以疾得赐外居,闭户绝人事……好读书史,善识天文、地理、术艺。武夷杜本伯原尝私问之,多所指教,因得其秘。”罗知悌性格桀骜不驯,为人耿直,不攀权贵,不吝钱财。在燕京期间,闭门绝人事,不愿做官,也很少交际应酬。其侄(罗源)当时为徽政院使,前来拜谒,罗氏拒而不见。但罗氏对友人拜访却热忱招待,元代文学家、理学家、《敖氏伤寒金镜录》的作者杜本常上门讨教,罗氏亦慷慨相授。罗氏离开燕京时,叮咛其侄不可依仗权势。临行时,将所积钱财、古玩散与邻坊故人,只将几千部书籍束于车后带回杭州。罗知悌从30余岁就被扣留燕京,至古稀之年才得以释放,回到杭州故乡。史料多载罗氏性孤傲,喜静僻,不善交际,应该与其流离失所的生活经历有关。
回到故土杭州,罗氏亦过着隐居的生活,甚少见客,因而朱丹溪多次拜谒都被拒之门外。戴元礼《九灵山房集》“丹溪翁传”中详载此事:“元泰定二年,翁往谒焉,凡数往返,不与接。已而,求见愈笃,罗乃进之,曰:子非朱彦修乎。时翁已有医名,罗故知之。翁既得见,遂北面再拜以谒,受其所教。”朱丹溪随罗氏学医3年,“罗每日有求医者来,必令其(朱丹溪)诊视脉状回禀。罗但卧听,口授用某药治某病,以某药监其药,以某药为引经。往来一年半,并无一定之方”。罗氏回杭州前,自言“老且病颓”,后来只能“卧听口授”,身体每况愈下。1327年,罗知悌辞世。罗氏虽然性格孤傲,但对待患者恫瘝在抱,古道热肠,“凡求治者皆为诊疗,而无倦色,遇贫病无援者,赠以药资”。《丹溪翁传》所载罗氏验案,“治滇南一僧,远游江浙,思亲成疾。先生惠之以饮食药饵,复赠金一镒以资其归”。可见,罗知悌虽恃才傲物,但医德高尚,医术高超,是一位乐于济世的良医。
从促进中医学发展的角度来看,罗知悌的最大贡献无疑是培养了一代名医朱丹溪。他晚年收朱丹溪为徒,视丹溪为衣钵传人,将刘河间、李东垣、张子和三家之学及其自身临证经验倾囊相授,为创立丹溪学派提供了坚实的基础。
罗知悌将习医之法授予丹溪。《素问》《难经》为医学思想之根本,仲景《伤寒论》详释外感之疾,东垣《脾胃论》等阐析内伤之病。尤其提到“湿热、相火为病最多,人罕有知其秘者”。后来朱丹溪在湿热和相火两个方面尤有发挥,此言功不可没。
罗知悌为朱丹溪的老师,但生前著述不多,目前仅知有《心印绀珠》和《罗太无先生口授三法》两种。钱曾《读书敏求记》记载:“罗知悌《心印绀珠》一卷。知悌,字子敬,号太无先生。集六散三丸十六汤,以总持万病,意在康济斯民,甚盛心也。是册缮写精楷,乃名手所书,宜珍秘之。”此书与李汤卿《心印绀珠经》同名,但根据内容可知二者非同一书。罗知悌《心印绀珠》现已无迹可寻。
《罗太无先生口授三法》是目前所知罗氏仅存之作,未曾刊刻,仅以抄本流传。此书分述中风、伤寒、暑病、瘟疫等内科杂病及妇人胎产前后诸疾证治,共56门、90余证,每一病证按证、因、脉、药依次论述。罗知悌师从刘完素门人荆山浮屠,尽得刘氏之学,又旁通张从正、李东垣之说,故其学宗河间而兼采众家之长,每多阐发己验而立新说。其临证制方用药,灵活变通。如治伤寒一证,其以九味羌活汤代桂枝汤、麻黄汤。言:“遵仲景方法,然变态百端,不能悉举,仔细详之。”又如其论中风,以河间、东垣心火盛而肾水虚立论,再从“虽缘外风之中,实因内气之虚”溯源,认为“虚之所在,气多不贯。一为风所入,肢体于是乎废也”。并根据中风部位确立治疗大法,即“中脏者宜下,中腑者宜汗,中经者宜补血以养筋,中血脉者宜养血以通气”。罗氏诊病立方,法随证出,方据法立,井然有序,简明切要,实为临证圭臬。
罗知悌“三法”之名缘于每病证下均详载“病因”“脉”“药”三个方面,其中“脉”法是罗氏临证诊病、分析病机的重要依据,“罗每日有求医者来,必令予(朱丹溪)诊视脉状回禀”。在《罗太无先生口授三法》中也处处可见罗知悌对脉象的精当把握,如论尿血、下血脉象,言:“溺血者,二尺俱洪,而左尤甚。下血者,六脉俱芤,而右寸独浮洪,右寸为大肠之部也。”此言某病为某脉,并做鉴别诊断。又述癫狂之脉,言:“虚弱者可愈,实者死。伤寒热狂,实大者生,沉小者死。癫病,虚滑可治,实者死。癫痫之脉,阳浮,阴沉,数热,滑痰。狂发于心,惊风、肝痫,弦急可寻。浮病腑浅,沉病腑深。”仅以脉象为据,释病因病机,断生死阴阳,判病势深浅。又如疟疾之脉,言:“大率多弦。弦数为热,宜汗。弦迟为寒,宜温。疟久而不愈,脉若紧数者,死。弦短者,多食,弦滑者,多痰。脉迟缓者,自愈。”以疟疾脉弦为纲,进一步通过弦数、弦迟、弦短、弦滑等分述疟疾病性之寒热、病程长短、预后。若非对脉学造诣非凡者,无以详尽至此。
罗知悌颇为推崇《内经》治积聚痞块之法,言:“不知养正气积自除,若不养正气而专攻击,则愈攻愈失矣。须以白术养脾,脾旺自消……古方枳术丸,一补一消,补多消少,积聚之圣药也。”并将消补之法灵活应用于临床。临证常根据病证不同,确定攻补次序,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施,或不攻只补。如对于“其症腹大,按之如鼓,气苦急,或朝宽暮急,或暮宽朝急”的单腹胀,认为此病可补不可攻,是至虚有盛候。又如“参苏饮治伤风,兼施攻补”,此为虚人外感之用方。又如治水肿之法,“当先大补中气……然后以泽泻、木通利其水,木香、陈皮、苏子理其气,黄连、山栀清其热,厚朴、枳壳宽其中”。当先固其正气,次用利水理气、清热宽中之法而无后顾之忧。《格致余论》载有罗知悌以先补后攻之法治疗一游僧的医案,并言:“大悟攻击之法,必其人充实,禀质本壮,乃可行也。否则邪去而正气伤,小病必重,重病必死。”可见,罗知悌诊病如对阵布局,重视攻补先后、新久缓急,颇有次序。朱丹溪亦有惊叹众人的“疗叶仪滞下案”,治法与罗氏游僧案相似,即以先补后攻之法取效,乃得罗知悌医术精髓。
罗知悌治病常用类方加减,善用四君子汤、四物汤、八物汤、补中益气汤、二陈汤等基础方。他认为阴虚者即血虚也,而阳虚者即气虚也。将阴虚、阳虚与气虚、血虚联系在一起,便于指导临证处方用药。如证属血虚阴虚者,罗氏皆以血虚论治,方用四物汤加减。《罗太无先生口授三法》中记载了四物汤加减治疗尿血下血、痛风、五淋、耳聋症、怔忡、经带胎产等20余种不同病证,效以养血滋阴。如“痛风以四物汤主治”“(痨瘵)此病以补阴为要,四物汤、知母、黄柏……之类”“下血,四物汤加黄芩、槐花、阿胶、枳壳、棕炭”“五淋则用四物汤或四苓散加山栀、黄柏、知母”等。而证属气虚、阳虚者,皆以气虚论治,方用四君子汤、补中益气汤加减。可见,罗知悌以王道之法,于平凡之中取奇效。
罗知悌虽善用类方,但不拘古方,言:“用古方治今病,正如拆旧屋凑新屋,其材木非一,不再经匠氏之手,其可用乎?”用药拟方随症脉多端而灵活变通,并随病列出病证引药及忌药。如论述治疗哮喘之方药,言:“治哮以化痰为先,贝母、半夏、花粉、瓜蒌、浮石之类;治喘以降火为先,芩、连、山栀、杏仁、五味之类。治哮不可用金石药,治喘不可用辛温发散之剂。若邪气盛者,亦可用五味子,但其太敛,用宜斟酌也。”详述用药之法及宜忌。
罗知悌善用引药和经验药,如肺痿用桔梗引药入肺金,痛风“在上者,用薄荷味引。在下者,加木瓜、防己、苡仁亦可”。恶心呕吐出于杂症者,于“杂症药中用沉香五六分,神效”。产后恶露不尽者,“世俗以四物、益母及桃仁、红花、没药、延胡索为逐恶露之剂,而不知山楂一味,驱逐败血之圣药,连核为末入药中,其效如神”。皆是罗知悌临证经验总结,对现代临床诊疗具有重要的指导意义。
丹溪学派的重要学术思想之一,是《格致余论》中的名篇“相火论”,认为湿热相火为病甚多,其学说也源于罗知悌。罗知悌曾言:“湿热、相火为病最多,人罕有知此秘者。”其临证所及当以外感湿热、内伤阴气之疾为多,故有此论,同时也反映出他在湿热、相火类疾病的诊断治疗方面经验丰富,颇有特色。
罗知悌认为疸证、水肿、鼓胀、下血、赤白浊等病证主要是湿热所致。如疸证,“五疸者,酒、食、女劳、湿、黄汗是也。虽分五种,同是湿热,如盦曲相似”。认为黄疸一证虽病因有5种,但病机同为湿热,治方以五苓散为基础,初起加茵陈、山栀、葛根、秦艽,数日后加苍术、川芎、柴胡、白术、青蒿,去桂枝。鼓胀则是“清浊相混,坠道壅塞,郁而为热,热流为湿,湿热相生,遂成鼓胀”。治疗上采用刘河间之法,先补中燥湿,以人参、白术、苍术、茯苓、泽泻为主,而佐以陈皮、制厚朴,随症加减,并强调此病可补不可攻。又“(赤白浊)此非肾家病,乃脾胃之湿热流注于膀胱经也”。治疗上皆以木通、泽泻、车前子、麦冬、茯神、半夏、知母、山栀、黄柏为主。从上可知,罗知悌认为湿热是导致人体水液代谢异常的主要病机,然治方用药却根据不同病证、不同病位、不同脏腑等灵活多变,得心应手。
罗知悌对“相火”致病亦有讨论,其在“梦遗”一证中详细论述了“相火”致病的病因病机及治法方药,生理上“凡人左肾藏精属水,右肾藏气属相火”。病理上“相火动则精水泄”“如锅热而水沸也”,而“相火所以动者,酒浆温热之物,可欲之色动之于外,思怒之情动之于内”,指出酒浆、色欲等外在因素和思怒之情等内在因素皆可导致相火妄动,相火动则精水泄而引起遗精。在治疗上,“总以安神定志降火为先,而以止涩之药佐之,如知母、黄柏、远志、茯神、地黄、枸杞、山萸以主治,而龙骨、牡蛎佐之”。此外,《罗太无先生口授三法》中所载因损真水而动邪火引起的耳聋症,因肾水不足、虚火上炎而致的消渴病,因精血亏损而生阴虚火动的痨瘵等病证,皆是罗知悌对相火妄动而致各种病变的思考和探索。