伤寒研究方面,首推朱肱、柯琴。宋代朱肱撰《活人书》,全书分四部分,分论伤寒各证及杂病。卷一至卷十一,以问答形式剖析伤寒的各种相似证候的诊断及辨治;卷十二至卷十五,释伤寒论113方;卷十六至卷十八,载各家伤寒方,计126方;卷十九至卷二十一,介绍妇人、小儿伤寒病及治疗方药;卷二十二为伤寒十劝。该书从经络辨病位,脉证合参辨病性,因名识病,因病识证,辨病与辨证相结合,开“以方类证、以证论方”之先河,受到历代医家的推崇。
朱肱首倡六经即经络说,“治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在,往往病在太阳,反攻少阴,证是厥阴,乃和少阳,寒邪未除,真气受毙”。首倡表里阴阳辨证,治伤寒须辨表里,表里不分,汗下差误,治伤寒须识阴阳二证。言:“阳务于上,阴务于下。阳行也速,阴行也缓,阳之体轻,阴之体重。阴家脉重,阳家脉轻。阳候多语,阴证无声。阳病则旦静,阴病则夜宁。阳虚则暮乱,阴虚则夜争。阴阳消息,证状各异。然而物极则反,寒暑之变,重阳必阴,重阴必阳。阴证似阳,阳证似阴,阴盛隔阳,似是而非,若同而异。”当时有“只知有《活人书》,而不知有长沙之书也”的说法。清代医家徐灵胎高度称赞《活人书》曰:“宋人之书,能发明《伤寒论》,使人有所执持而易晓,大有功于仲景者,《活人书》为第一。”
明代绍兴医家俞根初著《通俗伤寒论》,融古今论著,结合个人经验,创立绍派伤寒。他首尊仲景,旁参方中行、陶节庵、张景岳、吴又可诸家,深得其要,融会贯通,又别出新意而自成一家。其论治四时感证,以六经为纲,治法多与仲景相合,并结合三焦辨证;制方遣药,每从江南滨海多湿的特点出发,主张轻清宣化,即用辛温发散,也佐以淡渗。《通俗伤寒论》集其验方101首,多轻灵稳验,如玳瑁郁金汤、羚角钩藤汤等。并于察目、按腹、望舌、切脉、饮食宜忌、疾病调护等方面多有经验与见地。
清代慈溪医家柯琴著《伤寒来苏集》,该书为《伤寒论注》《伤寒论翼》《伤寒附翼》之总括。《伤寒论注》对《伤寒论》原文进行了逐条逐句的研究、校正。编法上的特点是以证为主,如麻黄汤证、桂枝汤证、白虎汤证等,各以相关条目归纳类聚。《伤寒论翼》秉“仲景之六经为百病立法,不专为伤寒一科”的思想,认为伤寒、杂病治无二理,咸归六经之节制,于上卷列论伤寒大法、六经、合病及风寒、温暑、痉湿等证,并附平脉法;下卷纲领性地论述六经分证;书末附制方大法,为《伤寒论》辅助读物之一。《伤寒附翼》结合病因、病机及脉证阐述方义及适应证,为研究《伤寒论》方剂的参考。柯琴还撰有《伤寒晰疑》,以辨阴阳,论太阳中风桂枝汤脉证八条,对太阳经伤寒提纲等逐条加以注释、评述。
此外,明代钱塘卢之颐撰《仲景伤寒论疏钞金
》,根据《内经》理论阐释《伤寒论》,详辨注家中违背《内经》或仲景原旨者。钱塘张遂辰参订《张卿子伤寒论》,推崇成无己《注解伤寒论》,并博采朱肱、许叔微、庞安时、王履、王肯堂等诸家学说,选论颇精。清代钱塘高世栻纂集张志聪所注解的《伤寒论集注》,选录前人的部分论述,并加入自己的见解。钱塘张锡驹撰《伤寒论直解》,融会《内经》理论注解《伤寒论》,帮助我们理解条文并联系临床实际。绍兴高学山撰《伤寒尚论辨似》,详解喻嘉言《尚论篇》,指出其不恰当之处;提出伤寒诊法,唯以形、症、声、色,合之浮、大、数、动、滑、沉、涩、弱、弦、微之十脉以为印证,便可得其大概。嘉兴徐彬撰《伤寒方论》,以喻嘉言《尚论篇》论证大意,分注于113方下,并发挥己见补充方解,可于其中体会辨证选方的精义。嘉兴沈明宗的《伤寒六经辨证治法》推崇方有执、喻嘉言,认为六气外感,主要是风伤卫,寒伤营,燥湿于寒伤营,春夏温热该于风伤卫;在编次方法上,突出六经主病,而将合病、并病、过经不解、瘥后劳复、误治诸变等另立篇目。嘉善沈又彭撰《伤寒论读》,对于临证识病,分辨相似证候有一定启发。海盐吴仪洛的《伤寒分经》重订喻嘉言《尚论篇》,补注“暴卒中寒”一门,并附秋燥。钱塘吕震名撰《伤寒寻源》,指出伤寒包括风、寒、湿、热等因,书中首辨风、寒、湿、温、热之源流及六经辨证诸法,次辨别各证疑似之处,后述制方精义。绍兴章虚谷撰《伤寒论本旨》,以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为提纲,阐述各种病证。近代嵊县王邈达撰《汉方简义》,将113方按《尚论篇》编次依次阐释,释病部分本于《伤寒尚论辨似》,释方部分宗于《本经疏注》,书末附汉末补遗三方。黄岩周子叙译《皇汉医学》,以新知发挥古义,可谓中日医学交流之典范。兰溪邵餐芝撰《素轩医语》,诠释《伤寒论》,学贯中西,文辞通达。
叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证,成为后世诊治温病的准绳。薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥,充实了温病学说的内容。吴鞠通在其《温病条辨》中提出三焦辨证。王孟英《温热经纬》集温病之大成,完善了内科热病学术体系。浙派中医在温病学方面,以清代王孟英、雷丰的成就最为卓著。
杭州王孟英撰《温热经纬》,集诸家温病之说,条分缕析,丰富全面。王孟英从新感、伏邪角度阐发温病病因病机。认为阴精不足是病邪伏藏的内因,并从舌象的变化审视邪伏的深浅、治疗的依据、病邪的转归,并以此与新感温病作鉴别,《温热经纬》言:“若伏气温病,自里出表,乃先从血分而后达于气分……故起病之初,往往舌润而无苔垢,但察其脉,软而或弦,或微数,口未渴而心烦恶热,即宜投以清解营阴之药,迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏邪重者,初起即舌绛咽干,甚有肢冷脉伏之假象,亟宜大清阴分伏邪,继必厚腻黄浊之苔渐生,此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌复干绛,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,层出不穷,不比外感温邪,由卫及气、自营而血也……秋月伏暑证,轻浅者邪伏膜原,深沉者亦多如此。”
王孟英按顺传、逆传诠释温病传变规律,《温热经纬》言:“盖温邪始从上受,病在卫分,得从外解,则不传矣……不从外解,必致里结,是由上焦气分以及中下二焦者为顺传。唯包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者,为逆传也。然则温病之顺传,天士虽未点出……而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也……苟无其顺,何以为逆?”指明了顺传、逆传的机制,并据此判断预后,言:“肺胃大肠,一气相通,温热究三焦,以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻,吸入之邪,先犯于肺,肺经不解,则传于胃,谓之顺传。不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者,故温热以大便不闭者易治,为邪有出路也……若不下传于胃,而内陷于心包络,不但以脏传脏,其邪由气分入营,更进一层矣,故曰逆传也。”
王孟英认为暑多兼湿,但暑不必兼湿。他指出:“暑令湿盛,必多兼感,故曰夹……非谓暑中必有湿也。”他还认为,并非湿热相合而为暑。他针对李东垣清暑益气汤“虽有清暑之名而无清暑之实”的论述,对不兼湿之暑邪,治以王氏清暑益气汤,“每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气,无不应手取效也”。
王孟英论治温热病重视顾护阴液,他认为:“实其阴以补其不足,此一句实治温热之吃紧大纲。盖热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也。真能体味斯言,思过半也。耗之未尽者,尚有一线之生机可望,若耗尽而阴竭,如旱苗之根已枯矣。”王孟英在临证中,每遇温邪耗伤肺阴者,起手便用沙参、芦根等甘寒药滋养肺阴,清热生津。遇真阴素亏者,则善用大剂养阴之品,如石斛、鳖甲、肉苁蓉等。其余如天冬、麦冬、生地黄、熟地黄,亦是他常用的养阴药物,梨、藕、甘蔗等价廉易得之果品,更常被采用。
衢州雷丰著《时病论》,详论70余种时令外感病的诊治,并附个人验案,切合临床实际。雷丰对伏气温病多有发挥,他极力推崇伏气学说,在《时病论》中将《素问·生气通天论》中“冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”四句经文作为全书的纲领。他最早提出了瘟疫和温病的联系和区别,言:“一为瘟疫,一为温热,时不同而病亦异。由是观之,温病之书不能治瘟疫,瘟疫之书不能治温病。”
清代钱塘卢之颐撰《痎疟论疏》,以《内经》理论为主,结合后世论疟及个人体验详述痎疟证治,分析诸疟之常证和变证的证治。嘉兴郭志邃撰《痧胀玉衡》,鉴于痧胀病证发病多、传变快等特点,搜前人有关学术经验,总其大纲,撮其要领。上卷列痧胀发蒙论、痧胀要语及痧胀脉法,中卷、下卷结合实际案例,叙述多种痧证,末附备用要方,是一部比较系统的痧胀专著。归安吴贞撰《伤寒指掌》,认为伤寒包括伤寒和温热两类病证,在温病方面推崇叶天士、薛生白学说。平湖茅钟盈辑、钱椒校刊《感证集腋》为感证之专辑,部分见解被王孟英选入《温热经纬》。钱塘连文冲撰《霍乱审证举要》,述霍乱阴证、阳证,发病与气候的关系,以及相关脉证。近代鄞县胡安邦撰《湿温大论》,总结治疗湿温的心得体会。黄岩徐佩华,于1919年夏秋之交,霍乱流行之时,搜罗古今中外医籍,旁征博引,罗列诊治之法而撰《中西霍乱刍言》。
感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的一种疾病。《内经》首先提出感冒是以风邪为主要致病因素,以寒热、头痛、身痛为主要症状。
元代义乌医家朱丹溪确立了感冒的治疗大法,他在《丹溪心法·中寒》中提出:“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”
明代余杭医家陶华在《伤寒全生集》中提出感冒的病因除六淫外,还有时行之气致病,且具有较强的传染性,言:“时气者,乃天时暴厉之气流行人间,凡四时之令不正者,则有此气行也。若春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,此时行不正之气也。”
明代绍兴医家张景岳,清代绍兴医家俞根初、衢州医家雷丰均秉持感冒有轻重之别的观点。张景岳在《景岳全书·伤风》中提出:“伤风之病,本由外感,但邪甚而深者,遍传经络,即为伤寒,邪轻而浅者,止犯皮毛,即为伤风。”俞根初在《重订通俗伤寒论·伤寒本证》中提出:“小伤寒,一名冒寒,通称四时感冒,如冒风感寒之类,皆属此病。”雷丰在《时病论·春伤于风大意》中提出:“夫风邪之为病,有轻重之分焉,轻则曰冒,重则曰伤……如寒热有汗,是风伤卫分,名曰伤风病也;鼻塞咳嗽,是风冒于表,名曰冒风病也。”此外,雷丰还提出风邪常兼夹他邪为患,言:“风为六气之领袖,能统诸气,如当春尚有余寒,则风中遂夹寒气,有感之者是为风寒;其或天气暴热,则风中遂夹热气,有感之者是为风热。”
咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主证的一种肺系病证。《内经》对咳嗽作了专篇论述,提出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的观点。
明代宁波医家赵献可提出咳嗽主脏在肺。他在《医贯·咳嗽论》中提出:“盖肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。又肺为娇脏,畏热畏寒。火刑金故嗽,水冷金寒亦嗽。故咳嗽者必责之肺。而治之之法,不在于肺,而在于脾,不专在脾,而反归重于肾。”
明代绍兴医家张景岳将咳嗽分为外感与内伤两类,并分别论述其病理过程,提出辨证当明辨阴阳虚实。他在《景岳全书·咳嗽》中提出:“咳嗽一证……止惟二证……一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。夫外感之咳,必由皮毛而入……内伤之嗽,必起于阴分……但二者之中,当辨阴阳,当分虚实耳。”
肺痈是指肺叶生疮,形成脓疡的一种疾病,属于内痈之一。临床表现为发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭脓血浊痰。张仲景首创“肺痈”病名,并提出病起于风热伤肺,热壅血瘀,分别提出脓成与否的证治。
明代萧山医家楼英提出肺痈饮食不节的病因。他在《医学纲目》中提出:“肺痈者,由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致。”张景岳在《景岳全书》中载如金解毒散,提倡在热盛成痈之时使用降火解毒之剂。
明代绍兴医家陈世铎提出肺痈由正虚邪侵所致,他在《辨证录·肺痈门》中提出:“盖肺之所以生痈者,因肺火不散也,然肺火来因肺气虚也,肺虚而火留于肺,火盛而后结为痈。”
哮证是以喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚至喘息不能平卧为主证的发作性痰鸣喘息疾患。喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧为特征的病证。《医学正传》指出:“哮以声响言,喘以气息言。”后世医家鉴于“哮必兼喘”,故一般统称哮喘。
陈无择提出喘之病位在肺,在《三因极一病证方论·喘》中提出:“肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺为主。”
朱丹溪首创哮喘病名,并阐明病理因素为“专主于痰”,提出“未发宜扶正气为主,已发以攻邪为主”的治疗原则,把本病从笼统的“上气”“喘促”“喘鸣”中分离出来,成为一个独立的病名。朱丹溪还认为七情、饮食、久病都能致喘,他在《丹溪心法·喘》中指出:“六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息不得宣畅而为喘急,亦有脾肾俱虚、体弱之人,皆能发喘。”
张景岳提出哮喘有“夙根”,《景岳全书·喘促》言:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即作者,亦名哮喘。”还提出辨证可分为虚实两类,言:“实喘者有邪,邪气实也,虚喘无邪,元气虚也。”“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辩之者,亦唯二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也。”
肺胀是多种慢性肺系疾患反复迁延,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为喘咳上气、痰多、胸部膨满、胀闷如塞、烦躁等,日久则见面色晦暗,唇甲紫绀,心慌动悸,脘腹胀满,肢体浮肿,甚或喘脱等危重证候。病程缠绵,时轻时重,常因感受外邪而反复发作,以致病情日渐加重。
朱丹溪提出肺胀而嗽的病机是痰瘀阻滞肺气,在《丹溪心法·咳嗽》中提出“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病,宜养血以流动乎气,降火疏肝以清痰”,开活血化瘀法治疗肺胀之先例,可用四物汤加桃仁等药物治疗。
心悸是指患者自觉心中跳动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,包括惊悸和怔忡。因惊而悸者谓之惊悸,时作时止,病情较轻,无所触动而悸者,谓之怔忡,发作无时,病情较重。一般怔忡多伴惊悸,惊悸日久可发展为怔忡。
朱丹溪提出心悸“责之虚与痰”的理论,认为血虚、痰迷、痰火是主要病因。他在《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚;时作时止者,痰因火动。瘦人多因是血少,肥人属痰,寻常者多是痰。”治疗上,提出“惊悸有时,以朱砂安神丸;痰迷心隔者,痰药皆可,定志丸加琥珀、郁金”。朱丹溪认为惊悸发病之本在心虚,标在痰饮,提出“惊者与之豁痰定惊之剂,悸者与之逐水消饮之剂”“扶虚,不过调养心血,和平心气而已”的治疗方法。
张景岳对心悸病因病机和证治论述的较全面,他在《景岳全书·怔忡惊恐》中提出:惊有因病而惊和因惊而病二证,因病而惊,当察客邪,以兼治其标;若因惊而病,宜安养心神,滋培肝胆,当以专扶元气为主。认为怔忡“唯阴虚劳损之人乃有之”,治宜养气养精,滋培根本,节欲节劳,切戒酒色,而医家“不可误认为痰火而妄施清利”。
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证,轻者就寝后难以入睡,或时寐时醒,或寐后易醒,醒后难以再寐,甚者则彻夜不眠。本证《内经》称为目不瞑、不得眠、不得卧,《难经》始称不寐。
明代金华医家戴思恭提出不寐分虚实,《证治要诀·不寐》言:“不寐有二种,有病后虚弱及年高人阳衰不寐,有痰在胆经,神不归舍,亦令不寐……大抵惊悸健忘、怔忡、失志、不寐、心风,皆是胆涎沃心,以致心气不足,若用凉心之剂,太过则心火愈微,痰涎愈盛,病愈不减,唯当以理痰气为第一义。”
张景岳较全面地归纳总结了前人对不寐的病因病机及辨治方法。他在《景岳全书·不寐》中将不寐分为有邪与无邪两种情况,认为有邪者多实证,无邪者多虚证。有邪分伤寒、伤风、疟疾等外邪所致,以及“如痰如火,如寒气水气,如饮食忿怒”“饮浓茶”“心有事”等内邪所致者。无邪是指“思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”。他提出不寐的病机为“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳”。在治疗上,他提出“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾,只宜培养气血,血气复则诸证自退,若兼顾而杂治之,则十曝一寒,病必难愈,渐至元神俱竭而不可救者有矣”“有邪而不寐者,去其邪而神自安也……仍当于各门求法治之”。
中风又名卒中,是以半身不遂、肌肤不仁、口眼㖞斜、言语不利,甚则突然昏仆、不省人事为主要表现的病证。由于本病起病急剧,症见多端,变化迅速,与自然界风之陡起于顷刻之间,骤变于瞬息之时,来势较猛的特性相类似,故类比而名曰中风。
朱丹溪结合南方多湿热的气候特点,提出“中风乃湿痰化热生风所致”的观点,他在《丹溪心法·论中风》中提出:“《内经》已下,皆谓外中风邪。然地有南北之殊,不可一途而论……西北二方,亦有真为风所中者,但极少尔。东南之多,多是湿土生痰,痰生热,热生风也。”
张景岳认为“内伤积损”是中风之本,并列举具体病因病机,他在《景岳全书·非风》中指出:“非风一证,即时人所谓中风证也。此证多见卒倒,卒倒多由昏愤,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致。”“凡病此者,多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致病之本也。再或内劳外伤,复有所触,以损一时之元气,或以年力衰迈,气血将离,则积损为颓,此发病之因也。盖其阴亏于前,而阳损于后,阴陷于下,阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽尔昏愦,卒然仆倒。”此外,他还论述了肝邪、痰涎、气血等与中风的关系及其治法,如《景岳全书·杂证谟》中提出:“非风之多痰者,悉有中虚而然……唯是元阳亏损,神机耗败,则水中无气,而津凝血败,皆化为痰耳。”“治痰者,必当温脾强肾以治痰之本,使根本渐充,则痰将不治自去矣。”张景岳在论治中风时,强调诊察虚实,辨其中经中脏,他在《景岳全书·诸风》中提出:“凡治风之法,宜察浅深虚实及中经、中脏之辨。盖中经者,邪在三阳,其病犹浅。中脏者,邪入三阴,其病则甚。若在浅不治,则渐入于深。在经不治,则渐入于脏。此浅深之谓也。又若正胜邪者,乃可直攻其邪。正不胜邪者,则必先顾其本。此虚实之谓也。倘不知此,则未有不致败者。”
赵献可在先天水火不足理论的指导下,认为中风“当专主虚论,不必兼风”。他在《医贯·中风论》中提出“治中风,又当以真阴虚为本”的观点。对于中风的病理产物痰,赵氏认为其本源亦在肾。其治疗宜标本兼顾,涤痰治标与补肾治本应同时进行,不可一味逐痰而使正气虚脱,言:“凡治中风者,既以前法治其根本,则痰者不治而自去矣。若初时痰涎壅盛,汤药不入,少用稀涎散之类,使咽喉疏通,能进汤液即止。若欲必尽攻其痰,顷刻立毙矣。”
胃痛,是指以胃脘部近心窝处疼痛为主证的病证。
朱丹溪提出寒邪犯胃,且可向热演化的胃痛病因病机,他在《丹溪心法·心脾痛》中提出:“若明知身受寒气,口吃寒物而得病者。于初得之时,当与温散或温利之药。若曰病得之稍久则郁,久郁则蒸热,热久必生火。”
张景岳对于胃痛的病因,着重强调气滞,提出理气的治疗方法,他在《景岳全书·心腹痛》中提出:“胃脘痛证,多有因食,因寒、因气不顺者,然因食因寒,亦无不皆关于气,盖食停则气滞,寒留则气凝。所以治痛之要,但察其果属实邪,皆当以理气为主。”
明代杭州医家皇甫中提出胃痛湿热中阻的病因,在《明医指掌·心痛》中列“胃脘湿热痛”,具有临床意义。
噎膈是指吞咽食物哽噎不顺,饮食难下,或食而复出的一种病证。
朱丹溪在《局方发挥·噎膈》中提出噎膈的发病主要在于“血液俱耗,胃脘干槁”。
戴思恭在《证治要诀·痞塞》中提出:“诸痞塞及噎膈,乃是痰为气所激而上,气又为痰所膈而滞,痰与气搏,不能流通。”为今天认为的噎膈病初期的病理机制。
张景岳对噎膈病因病机的描述较为全面,提出房劳过度、年老精衰的病因。他在《景岳全书·噎膈》中提出:“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成。盖忧思过度则气结,气结则施化不行。酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸,气不行则噎膈病于上,精血枯涸,则燥结病于下。”同时还指出此证“唯中衰耗伤者多有之”“正以命门无火,气不化精,所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。
赵献可提出了噎膈与反胃、关格的鉴别诊断,他在《医贯·噎膈论》中提出:“噎膈、翻胃、关格三者,名各不同,病原迥异,治宜区别,不可不辨也。噎膈者,饥欲得食,但噎塞迎逆于咽喉、胸膈之间,在胃口之上,未曾入胃,即带痰涎而出,若一入胃下,无不消化,不复出矣,唯男子年高者有之,少无噎膈。翻胃者,饮食倍常,尽入于胃矣,但朝食暮吐,暮食朝吐,或一两时而吐,或积至一日一夜,腹中胀闷不可忍而复吐,原物酸臭不化,此已入胃而反出,故曰翻胃,男女老少皆有之。关格者,粒米不欲食,渴喜茶水饮之,少顷即吐出,复求饮复吐,饮之以药,热药入口即吐,冷药过时而出,大小便秘,名曰关格,关者下不得出也,格者上不得入也,唯女人多有此证。”
清代钱塘医家高世栻认为本病预后较差,并提出如治疗得当,可适当延长生命,他在《医学真传·隔》中提出:“患此病者,百无一生,但有中上、中下之分,速死、迟死之异。中上者,上焦、中焦不和也;中下者,下焦、中焦不和也。中下不和其死迟,中上不和其死速。然治得其宜,速者可迟,治失其宜,迟者亦速矣。”
呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。呕者有物有声,吐者有物无声。
陈无择指出呕吐病因多端,在《三因极一病证方论·呕吐叙论》中提出:“呕吐虽本于胃,然所因亦多端,故有寒热饮食血气之不同,皆使人呕吐。”
朱丹溪提出火与痰致呕吐的病因及治疗,他在《丹溪心法·呕吐》中提出:“有痰膈中焦食不得下者,有气逆者,有寒气郁于胃口者,有食滞心肺之分,而新食不得下而反出者,有胃中有火与痰而呕者。”“胃中有火与痰而呕者。”“胃中有热,膈上有痰者,二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。”“有久病呕者,胃虚不纳谷也,用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。”
张景岳从寒热虚实四个方面阐释呕吐,他在《景岳全书·杂证谟·呕吐》中提出:“呕吐一证,最当详辨虚实,实者有邪,去其邪则愈。虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此既无邪,必胃虚也。”他认为寒邪致呕为最常见的病因,因此应慎用寒凉,曰:“呕家虽有火证,详列后条,然凡病呕吐者,多以寒邪犯胃,故胃寒者十居八九,内热者十止一二,而外感之呕,则尤多寒邪,不宜妄用寒凉等药。”
呃逆是以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自制为特征的一种病证。
宋代湖州医家朱肱提出呃逆缘于寒热相激,他在《活人书·咳逆》中提出:“凡咳逆,多有先热而吃生冷,或凉药多相激而成,盖阴阳二气相搏。”咳逆即指呃逆。
陈无择提出呃逆的病位在胃与膈,他在《三因极一病证方论·哕逆论证》中提出:“哕者,咳逆也,古方则谓之哕。凡吐利后,多作哕,大率胃实即噫,胃虚则哕。此由胃中虚,膈上热,故哕……亦有哕而心下坚痞眩悸者,以膈间有痰水所为。”
张景岳提出呃逆名称的由来为拟声,他在《景岳全书·呃逆》中提出:“因其呃呃连声,故今以呃逆名之。”他提出呃逆的总体病机为胃气上逆,言:“虽其中寒热虚实亦有不同,然致呃之由,总由气逆,气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源,所以必由气也。”他还提出了具体的三种分类及治疗方法,谓:“然病在气分,本非一端,而呃之大要,亦唯三者而已,则一曰寒呃,二曰热呃,三曰虚脱之呃。寒呃可温可散,寒去则气自舒也,热呃可降可清,火静则气自平也,唯虚脱之呃,则诚危殆之证,其或免者亦可万幸矣。”
高世栻提出呃逆病久入肾者的不良预后,他在《医学真传·呃》中提出:“败呃者,病起于阴,肾脏先虚,不救其虚,反以实治,致胃腑亦虚,于是戊癸不合,火无生原,发而为呃,是为败呃,百无一生,虽有参、附,亦徒然耳。”
泄泻,是指排便次数增多、粪质清稀,甚至大便如水样为特征的一种病证。泄者势缓,泻者势急。
陈无择从三因角度阐释泄泻的病因病机,认为内因、外因、不内外因皆可致泄泻,他在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出:“经云:寒甚为泄。春伤风,夏飧泄。论云:热湿之气,久客肠胃,滑而利下,皆外所因。喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动。脏气隔绝,精气夺散,必致溏泄,皆内所因。其如饮食生冷,劳逸所伤,此不内外因,以此类推,随证主治,则不失其病源也。”
朱丹溪《丹溪心法·泄泻》认为泄泻有湿、火、气虚、痰积、食积之不同,并分别立法遣方,论证确切具体。他在《平治会萃·泄》中提出:“故凡泄泻之药,多用淡渗之剂利之。”在《脉因证治·泄》中指出:“五病治虽不同,其湿一也,有化寒、化热之异故也。虚则无力,不及拈衣而已出,故谓之不禁故也。温之、热之。实则圊不便,虚坐努责,宜下之。”简述了泄泻的寒热虚实之别。朱丹溪还提出依据脉象辨别泄泻之病性寒热,他提出:“脉疾身多动,音声响亮,暴注下迫,此阳也,热也。脉沉细疾,目睛不了了,饮食不下,鼻准气息,此阴也,寒也。”
张景岳认为泄泻的病位在脾胃,他在《景岳全书·泄泻》中提出:“泄泻之本,无不由于脾胃。”他对于久泻,提出可加酸收之品。还提出泄泻之暴病、脾阳素虚、真阴不足、肾泻、脾泻久泻、大泻如倾、酒泻、气泻、风泻九种情况,并分别阐述病因病机及治疗。
陈士铎治泄泻经验丰富,他在《石室秘录》中提出多种治疗方法,如“脾经之病,如水泻,乃脾气不温……水泻用白术一两,车前五钱,二味煎汤,服之立效。方名分水神丹”。又提出“大泻者……腹必大痛,手不可按,完谷不化,饮食下喉即出……若不急用大剂治之,而尚王道之迟迟,鲜不败乃事矣。方当用大黄一两,人参二两,黄连五钱,车前子五钱,甘草一钱,水煎服”。
雷丰在《时病论》分别论述“飧泄”“洞泄”“寒泻”“火泻”“暑泻”“湿泻”“痰泻”“食泻”,丰富并发展了对泄泻的辨证论治理论。
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为特征的一种疾病,四季均可发病,而以夏秋季节多见。表现为腹痛窘迫,时时欲便者为里急;肛门重坠,便而不爽者为后重。《内经》将痢疾称“肠澼”,《金匮要略》以“下利”统括痢疾与泄泻,后世有“滞下”“痢”“痢病”等名。
朱丹溪对痢疾的认识,在继承前人的基础上加以创新。其一,在《丹溪心法·痢》提出“痢赤属血,白属气”。其二,时疫亦可作痢,“又有时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”。其三,认为痢疾的病因,皆湿热为本。其四,提出通因通用的治痢之法,言:“初得之时,元气未虚,必推荡之,此通因通用之法,稍久气虚,则不可下,壮实初病,宜下。虚弱衰老久病,宜升之。”其五,提出“噤口痢”一证并阐明了其病机与治法,言:“噤口痢者,胃口热甚故也。大虚大热,用香连丸、莲肉各一半,共为末,米汤调下。又方,人参二分,姜炒黄连一分,为末浓煎,终日细细呷之,如吐则再服。”朱丹溪还提出痢疾之预后不良的情况,谓:“下痢不治之证,下如鱼脑者,半死半生;下如尘腐色者,死;下纯血者,死;下如屋漏水者,死;下如竹筒注者,不治。”
戴思恭提出痢疾日久不愈的病理过程及治疗,他在《证治要诀·痢疾》中提出:“劳痢,因痢久不愈,耗损积血,致肠胃虚空,变生他证,或五心发热如劳之状,宜蓣莲饮。”
张景岳认为痢疾的病位在肠,其本在脾肾,他在《景岳全书·痢疾》中提出:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本,则不在广肠而在脾肾。”在辨证论治上,他提出当辨寒热虚实,曰:“凡治痢疾,最当察虚实、辨寒热,此泻痢中最大关系,若四者不明,则杀人甚易也。”
腹痛泛指胃脘以下,耻骨以上部位发生的疼痛。
朱丹溪针对腹痛的病因病机在《丹溪心法·腹痛》中提出“有寒、积热、死血、食积、湿痰”,有客寒阻之不行,有热内生郁而不散,有死血食积湿痰结滞,妨碍升降,故痛。同时,提出依据腹痛的新久虚实,来确定治则,“初得时,元气未虚,必推荡之,此通因通用之法。久必难。壮实与初病宜下。虚弱衰与久病,宜升之消之”。
张景岳在《景岳全书·心腹痛》中对腹痛提出了以下见解:其一,疼痛部位与脏腑的关系,曰:“凡病心腹痛者,有上中下三焦之别,上焦痛者……此即胃脘痛也……中焦痛者,在中脘脾胃间病也,下焦痛者,在脐下,肝肾大小肠膀胱病也。”其二,腹痛的虚实鉴别,曰:“辨之之法,但当察其可按者为虚,拒按者多实,久痛者多虚,暴痛者多实,得食稍可者为虚,胀满畏食者为实,痛徐而缓,莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实,痛在肠脏中,有物有滞者多实,痛在腔胁经络,不干中脏而牵连腰背,无胀无滞者多虚。”其三,寒热之辨,认为以寒为多,谓:“痛证有寒热,误认之则为害不小,盖三焦痛证,因寒者常居八九,因热者十唯一二。”“盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生。而热则流通不然也。”其四,辨在气在血,言:“痛证当辨有形无形,无形者痛在气分,凡气病而为胀为痛者,必或胀或止,而痛无常处,气聚则痛而见形,气散则平而无迹,此无形之痛也……有形者痛在血分,或为食积,凡血癥食积而为胀痛者,必痛有常所,而胀无休息,不往不来,不离其处者,是有形之痛也。”他在论治方面,共立十五论,除两论外,其余皆为腹痛而立,说理透彻,用方精当,临床价值高。
便秘是指粪便在肠内滞留过久,排便周期延长,或粪质干结,排出艰难,或经常便而不畅的一种病证。
戴思恭提出风秘、冷秘、气秘、热秘,以及老人、妇人之秘,对各种便秘的病因病机作出阐释,并提出治疗方药。如他在《秘传证治要诀及类方·大小腑门》中提出:“冷秘由冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃道秘塞,其人肠内气攻,喜热恶寒。”“热药多秘,唯硫黄暖而通。”
张景岳将便秘分为阳结、阴结两种,他在《景岳全书·秘结》中言:“阳结者,邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者,正不足,宜补宜滋者也。知斯二者,即知秘结之纲领矣。”阴结中又分阳虚、阴虚,“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行,则不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也。下焦阴虚,则精血枯燥,精血枯燥则津液不到而肠脏干槁,此阴虚而阴结也”。他还提出治疗便秘的禁例,言:“凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血失血、大吐大泻之后,多有病为燥结者……皆须详察虚实。不可轻用芒硝,大黄等剂。虽今日暂得通快,而重虚其虚,以致根本日竭,则明日之结,必将更甚,愈无可用之药矣。”
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的一种病证,也是临床上常见的一种自觉症状。胁,是指胁肋部,在胸壁两侧,由腋部以下至第十二肋骨部分的统称。故胁痛即以部位和自觉症状而命名的一种病证。
朱丹溪提出了胁痛因情志、风邪所致的病因病机,他在《脉因证治·胁痛》中提出“肝木气实火盛,或因怒气大逆,肝气郁甚,谋虑不决,风中于肝,皆使木气大实生火,火盛则肝急,瘀血恶血,停留于肝,归于胁下而痛”。还提出了胁痛的治则及用药,曰:“木火盛,宜以辛散之,以苦泻之,当归龙荟丸、泻青丸主之;死血,宜以破血为主,润血为佐,复元活血、当归导痰等主之,痰积,宜以去痰行气,二陈汤加南星、青皮、香附、青黛等主之。”
张景岳丰富了关于胁痛病因、病位的认识,他在《景岳全书·胁痛》中提出:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也,然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病,此非诸经皆有此证,但以邪在诸经,气逆不解,必以次相传,延及少阳、厥阴,乃致胁肋疼痛。”“凡以焦劳忧虑而致胁痛者,此心肺之所传也,以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也,以色欲内伤水道壅闭而致胁痛者,此肾与膀胱之所传也。”他还对胁痛的治疗颇有心得,列方剂45首,具有疏肝理气、清肝利胆、温化痰饮、活血化瘀、健脾和胃、调和肝脾、养血柔肝等作用。
积聚是腹内结块,或胀或痛一类病证的统称。积聚分述有别,积触之有形,固定不移,痛有定处;聚触之无形,聚散无常,痛无定处。
朱丹溪对积聚的证候、病机及用药进行了阐述,他在《丹溪心法·积聚痞块》中言:“块有形之物也,痰与食积死血而成也。”在治疗上,“用醋煮海石、醋煮三棱、蓬术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸,石碱白术汤吞下……行死血块”。他还提出了对于虚人积聚的治疗,在《丹溪治法心要·块》中言:“诸块虚中,块攻胀,无可奈何,不可用攻战之药,四君子汤加半夏、陈皮,作大剂服之,候元气平复,却用攻药。”此外他还提出了对于积聚块去必用大补、凡积病下亦不退的病理过程及治疗方法,对积聚的认识较为完善。
张景岳详细论述了积聚的鉴别,他在《景岳全书·积聚》中提出:“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属,皆能致之,但曰积曰聚,当详辨也。盖积者,积垒之谓,由渐而成者也,聚者,聚散之谓,作止不常者也。由此言之,是坚硬不移者,本有形也,故有形者曰积,或聚或散者,本无形也,故无形者曰聚,诸有形者,或以饮食之滞,或以脓血之留。凡汁沫凝聚,旋成癥块者,皆积之类,其病多在血分,血有形而静也。诸无形者,或胀或不胀,或痛或不痛,凡随触随发,时来时往者,皆聚之类,其病多在气分,气无形而动也。故《难经》以积为阴气,聚为阳气,其义即此。凡无形之聚,其散易,有形之积,其破难。临此证者,但当辨其有形无形,在气在血,而治积治聚,自可得其梗概矣。”他对积聚的病因病机、辨证论治有较为系统的论述,在《景岳全书·积聚论治》言:“凡无形之聚其散易,有形之积,其破难。”治疗四法为攻、消、散、补,并提出了针灸及外治方法。
疟疾是以寒战壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一种疾病,多发于夏秋季。
陈无择在疟疾的病因方面,认为三因均可致疟,言:“夫疟,备内、外、不内外三因,外则感四气,内则动七情、饮食、饥饱,房室、劳逸,皆能致疟。”他还在《三因极一病证方论·疟叙论》中提出了五种“以外感风寒暑湿,与卫气相并而成”的疟疾,如寒疟;五种“以脏气不和,郁结涎饮所致”的疟疾,如肝疟;还提出五种“名状不同”的由不内外因所致的疟疾,如疫疟。
朱丹溪较早提出了疟疾具有传染性的观点,在《脉因证治·疟》谓:“母疟有母,传染者也。”他还总结出热型不同的疟疾有不同的病程,并提出砒霜治疟的时弊,他在《丹溪心法·疟》中提出:“一日一发者,受病一月。间日一发者,受病半年。三日一发者,受病一年。”“世用砒霜等毒,不可轻用。”
张景岳进一步肯定疟疾因感受疟邪所致,批判由痰、食引起疟疾的观点,并厘清了疟疾与痰、食的关系。他在《景岳全书·疟疾》中提出:“疟疾之作……无非外邪为之本,岂果因食因痰有能成疟耶?”“先因疟而后滞于食者有之,未有不因乎外邪,而单有食疟者也。”还对疟疾别称“脾寒”进行了阐释,他引刘宗厚言“肌肉属脾,发则恶寒战栗,乃谓之脾寒耳……然古人称疟不得为脾寒者,正恐人专于温脾之说,不明造化之源。而失病机气宜之要故也”。张景岳还对疟疾做出了分类,即冷瘴、热瘴、哑瘴,他在《景岳全书·瘴气》中引《指迷方瘴气疟论》言“南方之瘴,疟轻者寒热往来正类痃疟,谓之冷瘴,重者蕴热沉沉,昼夜如卧炭火中,谓之热瘴,最重者一病便失音,莫知其所以然,谓之哑瘴”。
瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病,又称为瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋。
陈无择提出根据局部症状体征给瘿病分类的方法,他在《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中曰:“坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿。”还提出了不可轻易用针刀决破局部,言:“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。”这种分类及治疗禁忌沿用至今。
水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿的一类病证。严重的还可能伴有胸水、腹水等。
朱丹溪强调水肿与中焦脾胃的关系,反对一味用利小便的方法治疗,认为应当实脾,在《丹溪心法·水肿》提出:“水肿,因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参、术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降。运动其枢机,则水自行,非五苓神佑之行水也。”
张景岳、赵献可都强调水肿与肾阳不足的关系,强调温补。张景岳认为“气”和“水”二字可高度概括水肿的主证及主要病机特点,且二者同源,通过进一步辨气和水,判断病性虚实,确定治法,他在《景岳全书·水肿》中提出:“肿胀之病,气水二字足以尽之,能辨而知其虚实,无余蕴矣。病在气分,当治气为主;病在水分,则治水为先。然气水本为同类,故治水者当兼理气,益气化水自化也;治气亦当兼水,以水行气亦行也。”基于理气以治水的理论,他提倡用温补,在《景岳全书·肿胀》中言:“温补即所以化气,气化而痊愈者,愈出自然,消伐所以逐邪,逐邪而暂愈者,愈由勉强,此其一为真愈,一为假愈,亦岂有假愈而果愈者。”
赵献可在《医贯·气虚中满论》中强调中满须与鼓胀、水肿鉴别,其中关于水肿病则提到“肾虚者,下焦之火虚也”。这是命门学说在水肿病机上的具体应用,丰富了水肿理论。
戴思恭在《证治要诀·诸气门》中对水肿亦有较为系统的认识。他将水肿根据部位不同进行分类,认为“肿病不一,遍身肿、四肢肿、面肿、脚肿,方谓之水气。然有阳水、有阴水”。并提出“宜先用五皮饮、升降汤,或除湿汤,加木瓜、腹皮各半钱;如未效,继以四磨饮,兼吞桂黄丸”“外并宜赤小豆粥佐之”的总的治疗方法。又根据水肿部位不同分述其辨证及方药。如遍身肿,结合烦渴、大小便情况,辨别阴水阳水;或结合有无“感湿”,或“患生疮,用干疮药太早”之诱因,或为病后的体虚阶段,分述用药。再如四肢肿,言“谓之肢肿,宜五皮饮,加姜黄、木瓜各一钱,或四磨饮”。又如面独肿,治以“苏子降气汤,兼气急者尤宜,或煎熟去滓后,更磨沉香一呷”。
淋证是指小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹的病证。又名淋闭、淋泌、诸淋、五淋,简称淋。根据其临床表现的不同,又有各种淋的名称,如热淋、血淋、气淋、石淋(砂淋)、膏淋、劳淋等。若起病急骤者,名曰卒淋,或称暴淋。妇人妊娠,产后患淋者,称子淋、产后淋。老年人罹患淋者,称老人淋。
朱丹溪继承了刘完素的火热之说,认为淋证与热相关,在《丹溪心法·淋》中提出:“淋有五,皆属乎热。”认为病位在心与小肠,“大凡小肠有气则小便胀,小肠有血则小便涩,小肠有热则小便痛”。进而提出相应的治疗原则,即“执剂之法,并用流行滞气,疏利小便,清解邪热。其于调平心火,又三者之纲领焉,心清则小便自利,心平则血不妄行”。此外,他还提出了淋证与癃闭、转胞、遗溺,以及血淋与尿血的鉴别要点,“痛者为血淋,不痛者为尿血”,具有一定的实用价值。
张景岳根据病程、症状判断淋证的寒热虚实,并分别提出不同的治则,他在《景岳全书·淋浊》中提出:“淋之初病,则无不由乎热剧,无容辨矣,但有久服寒凉而不愈者,又有淋久不止及痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此唯中气下陷及命门不固之证也,故必以脉以证,而察其为寒为热为虚。庶乎治不致误。”倡导“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门”。
癃闭是指小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。其中又以小便不利,点滴而短少,病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞,点滴不通,病势较急者称为“闭”。
张景岳区分癃闭与淋证,他将癃闭的病因归纳为四个方面,他在《景岳全书·癃闭》中提出:“有因火邪结聚小肠膀胱者,此以水泉干涸而气门热闭不通也;有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也;有因真阳下竭,元海无根,气虚不化而闭的;有因肝强气逆,移碍膀胱,气实而闭的。”他还分别提出了相应的治则,“火在下焦而膀胱热闭不通者,可以利之”“肝肾实火不清者可去其火,水必自通”“肝强气逆,壅闭不通者,可破气行气”。而对于“元海无根”这一病理类型,张景岳展开了详细的阐述,言:“夫膀胱为藏水之腑,而水之入也。由气以化水,故有气斯有水;水之出也,由水以达气,故有水始有溺。经曰:气化则能出矣。盖有化而入,而后有化而出;无化而出,必其无化而入,是以其入其出,皆由气化,此即本经气化之义,非单以出者言气化也。然则水中有气,气即水也;气中有水,水即气也。今凡病气虚而闭者,必以真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳痞隔,所以气自气,而气不化水,水自水,而水蓄不行。气不化水,则水腑枯竭者有之;水蓄不行,则浸渍腐败者有之。气既不能化,而欲强为通利,果能行乎?阴中已无阳,而再用苦寒之剂,能无甚乎?”对此,他提出应当辨脏气之寒热,治当调平阴阳,言:“若素无内热之气者,是必阳虚无疑也。或病未至甚,须常用左归、右归、六味、八味等汤丸,或壮水以厘清,或益火以化气,随宜用之,自可渐杜其原。若病已至甚,则必用八味丸料,或加减《金匮》肾气汤大剂煎服。”“若素禀阳脏内热,不堪温补,而小便闭绝者,此必真阴败绝,无阴则阳无以化,水亏证也,治宜补阴抑阳,以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者,如东垣之用滋肾丸亦可。”
遗精是指不因性生活而精液自行频繁泄出为主要特点的一种病证。其中因梦淫事而遗精的,名为“梦遗”;无梦而遗精,甚至清醒时精液滑泄的,名为“精滑”或“滑精”。两者时或兼见,滑精亦可因梦遗发展而成。用“梦遗”“精滑”分证定名始于丹溪。
朱丹溪倡相火论,他区分梦遗、滑精,并阐释了遗精由肝肾相火妄动引起的病机。他在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心。心君火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。”
张景岳认为心神情志因素可引起遗精,他在《景岳全书·遗精》中提出:“精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心,故精之蓄泄无非听命于心。”他还提出劳倦致心、肝、脾之不足亦可引起遗精,谓:“有值劳倦即遗者,此筋力有不胜,肝脾之气弱也。有因用心思索过度辄遗者,此中气有不足,心脾之虚陷也。”
赵献可提出肝肾水火不济致遗精的理论,他在《医贯·梦遗并滑精论》中提出:“是故肾之阴虚,则精不藏,肝之阳强,则火不秘,以不秘之火,加临不藏之精,除不梦,梦即泄矣。”“治以肾肝为主。”
郁证,古谓之“郁”,是由于情志不舒,气机郁滞而引起的疾病的总称。郁证既是一个病因病理学概念,又是一个综合病证,临床表现错综复杂。广义的郁证,泛指由外感六淫,内伤七情引起的脏腑功能不和,从而导致气、血、痰、火、湿、食等病理产物的滞塞和郁结。狭义的郁证,则主要指由情志不舒、气郁不伸而引起的情绪抑郁,悲伤善哭,胸胁胀痛,咽中如有异物梗阻等多种复杂症状。
陈无择在《三因极一病证方论》中提出“七情致郁”学说,为后世“郁不离乎七情”奠定了理论基础。
朱丹溪首倡“六郁”学说,他在《丹溪心法·六郁》中提出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”六郁者,即气、血、痰、火、湿、食,而以气郁为先,并立越鞠丸治郁,以香附开郁利气为主,谓气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不化。并指出由于火郁多由其他转化,湿、食、痰、饮皆属同源,既可以互为因果,又常彼此兼夹。故六郁之中,尤以气、血、痰三者为要。
张景岳提出了“因病而郁”和“因郁而病”的区别。还指出气血不和可致郁,以及“郁由于心”等观点。他在《景岳全书·郁证》中提出:“凡气血一有不调而致病者,皆得谓之郁。”“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”并提出以怒郁、思郁、忧郁三者为主的见解。
赵献可扩大郁的内涵与外延,言:“凡病之起,多由于郁。郁者,滞而不通之义。《内经》五法,为因五运之气所乘而致郁,不必作忧郁之郁,忧乃七情之病,但忧亦在其中。”“伤风、伤寒、伤湿,除直中外,凡外感者俱作郁看。”在治疗方面,他根据五郁相因而首重木郁的特点,提出以逍遥散治郁,且似较越鞠丸更优。
血证,是指凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍(如鼻衄、咳血、吐血),或下泄于前后二阴(如尿血、便血),或渗出于肌肤(如肌衄)所形成的疾患。
朱丹溪在《丹溪心法》中,对吐血、咳血、咯血、衄血、尿血、下血等进行了分章论述。
张景岳对血证的病因病机、辨证论治等内容均做了系统的归纳整理。他归纳出血的病机为“火盛”及“气伤”两个方面,在《景岳全书·血证》中提出:“血本阴精,不宜动也,而动则为病,血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行,损者多由于气,气伤则血无以存。”在辨证方面提出要重视火与气的关系,言:“凡治血证,须知其要。而血动之由唯火唯气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”
赵献可重视气能摄血、气能生血的关系,《医贯·血症论》中提出:“阳统乎阴,血随乎气。故治血必先理气,血脱必先益气,古人之妙用也。”
虚劳又称虚损,是指由多种原因所致的,以脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称。
朱丹溪重视阴精,认为“人之一身,阴不足而阳有余”,治疗上擅长滋阴降火,创制以大补阴丸为代表的滋阴诸方。
张景岳对虚劳的病因、证候及论治均做了比较全面的归纳。他认为病后或误治可引起虚劳,他在《景岳全书·虚损》中提出“疾病误治及失于调理者,病后多成虚损。”他秉持“精气夺则虚”的观点,谓:“病之虚损,变态不同。因有五劳七伤,证有营卫脏腑,然总之则人赖以生者,唯此精气,而病为虚损者,亦唯此精气。气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也。”他还提出了虚损的危候,如“有患虚证,别无邪热,而谵妄失伦者,此心脏之败,神去之兆也”“喘急气促者,此肺脏之败也”“劳损肌肉脱尽者,此脾脏之败也”“凡病虚损者多有筋骨疼痛,若痛有至极,不可忍者,乃血竭不能荣筋,此肝脏之败也”“劳损既久,再及大便泄泻不能禁者,此肾脏之败也”。他在治疗上运用阴阳互根理论,在《景岳全书·新方八略》中提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”创制了左归饮、右归饮,左归丸、右归丸等补肾的方剂。