钩活术技术诊疗方案和临床路径总则

钩活术技术是利用一次性钩活术钩 针，通过中医的辨证施治，进行辨经、辨络、辨位、辨影像、辨脏腑、辨虚实、辨寒热、辨部位、辨证、辨病，对相应腧穴进行常规操作（钩、割、挑、刺、推、钻、弹、剥、捣、抽等），通过钩治法、割治法、挑治法、针刺法、放血法、减压法、减张法、疏松法、温补法、平衡法等多法并用以治疗疾病的中医微创骨伤类技术。本技术包括钩活术、钩活骨减压术、钩活外口软减术，对皮、肉、筋（松筋、顺筋、理筋、整筋）、骨（刺骨、钻骨、抽淤）智能钩活，达到筋骨同治的目的。本书主要内容包括针法、治法、钩法、手法、选钩、选穴、定位、补泻、深度、钩度、钩活术操作、疗程。

一、针法、治法、特定钩法、特定手法的总则

1.针法 针法包括钩、割、挑、刺、推、钻、剥、弹、捣、抽等，利用钩 针的钩头四位（钩尖、钩弧、钩板、钩刃）直接弧形刺入穴位点进行钩提。

2.治法 治法包括钩治法、割治法、挑治法、针刺法、放血法、减压法、减张法、疏松法、温补法、平衡法等。

3.特定钩法 钩活术特定钩法包括浅单软、单软（轻、中、重）、双软、深双软、重深双软等。以疼痛、麻木为主的胸椎病应用浅单软钩法；以疼痛为主的颈、腰椎病应用单软钩法；疼痛、麻木并存的腰椎病应用双软钩法；疼痛、麻木兼冷凉的腰椎病应用深双软钩法；以间歇性跛行为主的腰椎病应用重深双软钩法。

4.特定手法 钩活术特定手法包括：①钩提法：垂直钩提法（烧山火、透天凉）、扇形钩提法、菱形钩提法、倒八字钩提法；②分离法：旋转分离法、扇形分离法、上下分离法、左右分离法、面形分离法；③捣划法：直接捣划法、鸟啄捣划法；④触骨法；⑤钻骨法等。以中医辨证施治为应用总则。

二、选钩、选穴、定位、补泻、深度、钩度的总则

1.选钩 病灶大、粘连部位深的脊柱退变性和四肢关节退变性疾病选巨类钩 针；病灶较大、粘连部位较深的选中类钩 针；病灶小、粘连部位浅的选微类钩 针。需要应用补法时选内刃类钩 针，需要应用泻法时选内板类钩 针。

2.选穴 脊柱关节及四肢关节病变所对应的新夹脊穴及四肢关节特定穴为钩活术技术所选定的穴位点，可选一组或两组，最多不超过三组，但必须是连续的。

3.定位 根据骨性标志和影像学检查的结果，利用坐标定位法顺势定位，脊柱中本椎体下关节突、骨关节骨性标志在体表的投影为定位总则，脊柱新夹脊穴定位时应宁窄勿宽，保证安全。

4.补泻 钩 针进入皮肤后变为直立状态，垂直前进深入者为补法，弧形前进深入后在原路退出为平补平泻法，深入后提拉向外者为泻法。根据疾病的虚实进行补泻，根据虚实的程度选用巨、中、微类钩 针和进退补泻法为总则。补泻的轻重如图0-1、图0-2所示。

5.深度 根据患者的胖瘦、高矮调整深度，病灶部位的深浅是确定钩活术技术钩治深度的依据。新夹脊穴深度，颈段（C ₁ ～C ₇ ）1.0cm左右，上胸段（T ₁ ～T ₄ ）1.1cm左右，中胸段（T ₅ ～T ₈ ）1.2cm左右，下胸段（T ₉ ～T ₁₂ ）1.3cm左右，上腰段（L ₁ ～L ₃ ）1.4cm左右，下腰段（L ₄ ～S ₁ ）1.5cm左右，如表0-1、表0-2所示：

6.钩度 手感模拟钩度法是一种钩度量表。软组织没有任何破坏，处于完整状态，为零分度；软组织通过钩治达到全部割开的治疗状态，为十个分度。下面用一个数轴来表示钩开的程度，这个程度是通过操作者手下的感觉而得到的，用量表数轴的形式表现出来，如图0-3所示：

手感模拟疼痛钩度法又称为数字疼痛强度与单软钩度的关系数轴。此法以较疼痛视觉模拟评分法更具有数字特征的0～10数字疼痛强度对应钩活术单软钩法的轻、中、重钩度，见图0-4：

具体每一种疾病的每一个部位根据辨证分析，在总则的指导下进行相应的细化，如钩度中的几点几分钩、补泻中的补中带泻或泻中带补、深度中的几点几分深等在具体疾病的证型中体现。

三、钩活术操作

钩活术操作是指利用钩 针在辨证施钩、正确选穴、无菌操作的前提下，施钩者在穴位点上施治的过程。操作者按照无菌原则，动作轻柔、准确、到位，遵循相应的手法和步骤操作，各种手法都不能过度，到位即止，防止损伤。总之，坚持深度要“宁浅勿深”、手法要“柔而不蛮”、强度要“基通即止”、效果要“宁无效勿强效”的原则。

1.钩活术

（1）新夹脊穴（软组织）根据骨性标志采用适宜的体位，准确定位后，按无菌操作，具体步骤如下：

第一步：局部消毒

根据骨性标志，确定相应腧穴位置，对腧穴进行常规局部消毒。

第二步：局部麻醉

0.50%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，视穴位点的深浅，每个穴位点局部应用稀释后的麻药3～4mL，3～5分钟即可操作，同时注意观察有无过敏反应。

第三步：无菌操作

按照常规无菌操作技术进行准备。

第四步：进入皮肤

在手术室环境无菌操作的前提下，左手固定腧穴局部皮肤，确保刺入的位置准确，右手持已灭菌的钩 针，使钩 针的钩尖垂直穿透表皮、真皮，进入皮下组织，或利用一次性15c#刀片破皮0.2cm，然后使钩 针直立，做好钩提准备。

第五步：进行钩治

应用进入皮下组织的钩 针做钩提动作，边钩提边深入，达到相应的深度和钩度，即可停止操作。

第六步：退出皮肤

完成钩治后，左手固定腧穴局部皮肤，使钩 针在皮肤内稳定地按照进针路线原路返回，退出皮肤表面。

第七步：排出瘀血（放血疗法）

对于钩治后的腧穴，采取放血疗法，排出局部针孔内瘀血。术者采用双手“倒八字”挤压法，挤压腧穴周围的组织，使腧穴针孔内的所有瘀血排出，达到瘀血祛新血生的目的。

第八步：使用穴位注射增加疗效

排出瘀血后，以无菌棉球覆盖皮瓣。

第九步：无菌包扎

对针孔进行局部加压包扎，加强局部药物吸收和局部组织修复，防止渗血和局部血肿形成。对血管丰富的腧穴包扎后进行局部加压（3kg压力），压迫15分钟，防止软组织渗血或形成血肿。

（2）四肢关节特定穴（软组织）让患者仰卧在手术床上，根据施术关节的不同，确定骨性标志进行定位，按无菌原则进行操作。具体步骤如下：

第一步：局部消毒

根据骨性标志，确定相应腧穴，按照清洁、备皮、消毒的顺序进行常规局部消毒。

第二步：局部麻醉

用0.25%～0.50%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，视穴位点的深浅，每个穴位点局部应用稀释后的麻药2～3mL，3～5分钟即可操作，同时注意观察有无过敏反应。

第三步：无菌操作

按照常规无菌操作技术进行准备。

第四步：进入皮肤

在手术室环境无菌操作的前提下，左手固定腧穴局部皮肤，确保刺入的位置准确；右手持已灭菌的钩 针，使钩 针的钩尖垂直穿透表皮、真皮，进入皮下组织，或利用一次性15c#刀片破皮0.2cm，然后使钩 针直立，做好治疗准备。

第五步：进行治疗

对于进入皮下组织的钩 针，做相应的分离、钩提、触及动作，达到应有的深度和钩度，即可停止操作。

第六步：退出皮肤

完成钩治后，左手固定腧穴局部皮肤，使钩 针在皮肤内稳定地按照进针路线原路返回，退出皮肤表面。

第七步：排出瘀血（放血疗法）

同新夹脊穴（软组织）。

第八步：酌情配合富血小板血浆（PRP）疗法

排出瘀血后，关节腔内注射制备好的PRP。

第九步：加压包扎

对血管比较丰富的腧穴，包扎后局部加压（3kg压力），压迫15分钟，防止软组织渗血或形成血肿。

2.钩活骨减压术（硬组织） 根据钩活骨减压需求，选择合适体位，按无菌原则进行操作。具体步骤如下：

第一步：局部消毒

根据骨性标志，确定腧穴位置，对穴位局部进行常规术野消毒。

第二步：局部麻醉

用1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，视穴位点的深浅，应用稀释后的麻药2～4mL，3～5分钟即可操作，同时注意观察有无过敏反应。

第三步：无菌操作

同新夹脊穴（软组织）。

第四步：进入皮肤

在手术室环境无菌操作的前提下，左手固定腧穴局部皮肤，右手持钩活骨减压针准确刺入腧穴，钩活骨减压针尖垂直穿透表皮、真皮，左右15°旋转进入皮下组织，或利用一次性11#刀片破皮0.3cm，慢慢深达骨面。

第五步：进行钻骨

将到达骨面的钩活骨减压针调整好方向和位置，慢慢地在骨面上左右15°旋转钻骨，有落空感或进骨1cm使钩翼完全接触骨面，使钩活骨减压针的头部进入骨髓腔。然后使钩活骨减压针的直椎钻（针芯）退出套管钻。

第六步：排出瘀血

钩活骨减压针针芯退出后，套管针留在骨皮质内，将5mL一次性无菌注射器去除针头，与套管钻的尾部进行吻合，抽吸髓腔内的骨髓液，根据骨内压的大小抽吸量达2～18mL，以达到瘀血祛、新血生的目的。

第七步：退出皮肤

将钩活骨减压针的套管钻左右旋转15°，稳力退出骨面和皮肤。

第八步：无菌包扎

对操作后的针孔及时加压包扎，使局部组织修复。

第九步：加压防渗

对包扎后的针孔局部加压（3kg压力），压迫15分钟，防止骨髓液外渗于软组织形成血肿或硬结，也叫骨面封口。

3.钩活外口软减术（软组织） 让患者侧卧在手术床上，根据施术节段的不同，借助C形臂确定骨性标志进行定位，手术室环境下，按无菌原则进行操作。具体步骤如下。

第一步：定位消毒

根据骨性标志，确定施术节段、进针点和进针方向，按照清洁、备皮、消毒的顺序进行常规局部消毒。

第二步：局部麻醉

用2%盐酸利多卡因5mL局部浸润麻醉，3～5分钟即可操作，同时注意观察有无过敏反应。

第三步：破皮穿刺

在无菌操作的前提下，左手固定局部皮肤，确保位置准确，用11#一次性无菌刀片破皮0.3cm，右手持一次性使用钩活术钩 针刺探针向规划的进针方向进针，在C形臂透视引导下调试，使针尖到达指定的椎间孔外口处。

第四步：深部麻醉

穿刺成功后，左手固定套管针，右手退出直锥针，套管针的尾部连接注射器，用1%盐酸利多卡因10mL深部麻醉。

第五步：进行外口钩活

深部麻醉成功后，右手持一次性使用钩活术钩 针钩针延套管针的内壁向下深入到指定的椎间孔外口处，进行外口的“十”字钩活，每个方向钩提3次，完成外口钩活操作。

第六步：退出皮肤

完成钩活后，左手固定局部皮肤，使一次性使用钩活术钩 针钩针和一次性使用钩活术钩 针刺探针同时稳定地按照进针路线原路返回，退出皮肤表面。

第七步：排出瘀血（放血疗法）

同新夹脊穴（软组织）。

第八步：无菌包扎

对操作后的针孔及时加压包扎，促进局部组织修复。

第九步：加压防渗

对包扎后的针孔予以局部加压（3kg压力），压迫15分钟，防止软组织渗血或形成血肿。

钩活术9个步骤，按顺序进行，每一个步骤既是独立的又是承前启后的，9个步骤是钩活术安全有效的基础，也是钩活术临床操作的标准。

四、疗程

1.钩活术一般疗程 单个关节部位（包括脊柱关节突关节和四肢小关节）每7天进行钩活术治疗1次，每次治疗不宜超过6个部位，单个关节为1个治疗部位。不同时治疗的关节部位间隔3天治疗1次，每个关节部位治疗3次为1个疗程，2个疗程之间间隔20天。不同关节部位可以同时进行钩治。不同部位用不同的一次性钩活术钩针，换一个操作部位则更换一次针具。脊柱类疾病（6个部位）和四肢关节疾病（6个部位）可同时治疗，脊柱类疾病和四肢关节疾病患者须住院治疗，复发的患者可再次住院进行钩活术治疗。

2.钩活术再次钩治的标准（同一关节部位） 根据1994年中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》综合判定进行疗效评估，治疗1次得到临床控制者无须进行第2次治疗，治疗2次得到临床控制者无须进行第3次治疗，以患者原有的症状消失超过75%为临床控制。

第1次钩活术治疗后住院观察（同时辅助其他治疗）：临床症状未见好转，等待第2次治疗；如好转≥75%，可暂不做第2次钩活术治疗，需院外观察20天复诊。如有反弹，可行第2次住院钩活术治疗。

第2次钩活术治疗后住院观察（同时辅助其他治疗）：如好转≥75%，可暂不做第3次钩活术治疗，需院外观察20天再予复诊。如有反弹，可行第3次住院钩活术治疗。如症状未见好转或加重，建议改用他法。

第3次钩活术治疗后住院观察（同时辅助其他治疗）：症状好转≥75%，可出院修复观察，需院外观察20天再予复诊。若未达到临床控制标准，可行下一疗程的住院钩活术治疗。

特殊疾病者，如脊髓型颈椎病、颈胸腰椎管狭窄症、胸髓变性、椎体滑脱等失去手术机会或不接受开放性手术的患者，经钩活术治疗3次后自觉症状好转5%～10%或未见加重，也可按照疗程出院进行观察（症状继续加重者则改用他法）。需院外观察20天再予复诊，再继续下一疗程的住院钩活术治疗。

3.钩活骨减压术 钩活骨减压术与钩活术治疗可同时进行。

钩活骨减压术有独立的疗程：同一骨块部位，每7天进行钩活骨减压术治疗1次，不同骨块可同时治疗，每次治疗不宜超过2个骨块部位，1块骨为1个部位；每一骨块选择相应的钩活骨减压腧穴，3次为1个疗程，每个疗程之间间隔20天；治疗1次得到临床控制者无须进行第2次治疗，治疗2次得到临床控制者无须进行第3次治疗，以患者原有的症状消失≥75%为临床控制。

疗效评估根据1994年中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》进行综合判定。若有复发，可再次住院进行钩活骨减压术治疗。

4.钩活外口软减术 钩活外口软减术与钩活骨减压术及钩活术治疗可同时进行，多个腰椎节段可同时进行钩活外口软减术。钩活外口软减术每1次为1个疗程，疗程之间间隔20天，根据症状缓解情况确定第2个疗程或第3个疗程。 6ZaIeybcTOCmfeA6y2+PBhhK/4Y9pnjSvcsZlt8KQHifNFdbVG3B+OgnuQAZ4uKj