第五节
手术总结

近年来，随着影像学诊断技术的发展，尤其是准确度高的彩超、钼靶筛查及高质量的乳腺磁共振，早期乳腺癌的诊断率得以提高，这是保乳手术得以广泛开展的主要原因。根据美国外科肿瘤学会和美国放射肿瘤学会保乳治疗实践指南建议，在术前对选择接受保乳手术治疗的患者进行严格评估很有必要。因此，在临床实践中，对于选择保乳手术治疗的患者，在符合适应证的前提下还应充分考虑如下因素：让患者及其家属充分了解乳腺癌的生物学特性和保乳手术的可行性，消除患者的心理障碍，让其自愿接受传统保乳治疗；术前全面告知患者及其家属完整的治疗方案，并需根据具体情况选择化疗、内分泌治疗、放疗，强调综合治疗；此外，患者具备一定的经济能力是开展保乳手术的必备条件，这样可以确保全身性治疗的连续性及完整性。

肿瘤切除范围尚未有明确的标准。在美国，采取的是以Fisher为首的美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）倡导的肿瘤广泛切除术（lumpectomy），即切除肿瘤及周围＞1.0 cm的正常乳腺组织及其基底膜。在欧洲，采取的是以Veronesi为首的意大利Milan癌症研究所的象限切除术（quadrantectomy），即切除肿瘤所在象限的乳腺组织及肿瘤表面皮肤。虽然，Veronesi教授曾在2002年报道采取象限切除术比采取肿瘤广泛切除术的5年总生存率更高，但基于我国女性乳房较欧美女性小，传统保乳手术多采用肿瘤广泛切除术，有利于肿瘤残腔的修复。

由于切缘的肿瘤细胞残留是导致保乳手术后局部复发的首要问题，各个指南达成共识的是保乳手术中要保证切缘无肿瘤细胞残留。因此，需要特别强调的是，保乳手术的美容效果不应以影响肿瘤的安全性为代价，这是所有保乳手术的基本原则。对于肉眼可疑的部位也建议进行术中冰冻切片检查。

此外，对于改善术后乳房的美观度，有部分学者认为，可在术中尽可能保留皮下脂肪层及术后不放置引流管，残腔由血清、纤维素渗出填充等方法，可在一定程度上改善并保持术后乳房的美观性。

有多项研究表明，无论是传统保乳手术还是保乳手术联合肿瘤整复技术，两者术后并发症及总生存率没有显著差异。术者可根据肿瘤的大小、位置及手术经验来决定具体选用哪种保乳手术。另外，所有保乳手术术后均需要接受全乳放疗，但是针对年纪较大的低危患者可豁免放疗。CALGB 9343研究认为，对于接受内分泌治疗、pT1N0、激素受体阳性及切缘阴性的70岁以上患者，可考虑免除术后全乳放疗。PRIME Ⅱ研究认为，对于年龄≥65岁，肿瘤直径≤3.0 cm，PN0、激素受体阳性，切缘阴性的患者，可考虑豁免化疗，仅接受内分泌治疗。 y3mydbufhGNhWFaMsIVXM8reX3pBjJ/5fhkcRW9qoxIR/VSjKaVJaVy7C+VZAZCI