第四节
手术病理取材及安全切缘判定

切缘阴性是保乳治疗成功的关键，保乳手术切缘病理取材方法和切缘病理诊断对切缘判定结果有着直接的影响。现如今，对保乳手术的切缘病理取材方法及病理诊断尚无统一标准。

一、手术病理取材

保乳标本切缘取材主要有2种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。2种切缘取材方法各有其优缺点。垂直切缘放射状取材（图2-4）：根据手术医师对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底，将标本平行切成多个薄片（一般间隔0.5 cm），观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离。取材时，将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤之间的距离。优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大，且对大体离肿瘤较远的切缘只能抽样取材。切缘离断取材（图2-5）：将瘤腔四侧切缘（3、6、9、12点方向）表面及基底处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的侵犯情况。优点是取材量较少，能通过相对较少的切片对所有切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与各切缘之间的距离。

实际临床工作中，保乳手术标本多进行术中切缘冰冻病理判断。而国内多数医院为选择性取材，如对保乳手术标本四周取材或在保乳手术残腔随机性切取4～6块腔周的边缘组织送术中冰冻病理检查，优点是取材少、时间短，可在一定程度上反映保乳手术切缘情况，缺点是不能全面反映整个腔周切缘情况，存在漏诊或者假阴性的可能。

二、手术安全切缘判定

保乳手术的切缘状况直接影响乳腺癌患者的预后。切缘阳性则表明残腔内有癌细胞残留，将导致术后局部复发和远处转移率增高。因此，乳腺癌保乳手术自开展以来，切缘阴性的界定标准一直是国内外研究者讨论的热点。2014年，国际共识将“墨汁染色切缘无肿瘤（no ink on tumor）”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性导管癌的切缘阴性标准，肿瘤距墨汁染色边缘宽度≥0.2 cm作为导管原位癌的切缘阴性标准，切缘阳性则指在横切处或墨汁染色边缘存在癌细胞（无论浸润性导管癌或导管原位癌）。中国抗癌协会指南中亦沿用了此项标准。

注：经过新辅助治疗后选择进行保乳手术的患者，推荐术前进行彩超、MRI或X线定位或加予定位针锚定，由经验丰富的多学科协作团队根据现有病灶位置选择合适的保乳方式。新辅助化疗期间密切观察原发病灶大小，在病灶完全消失前，于超声引导下将标记定位针置入癌灶，保证即使随着继续化疗病灶完全消失的情况下，仍可根据定位针的位点确定病灶所在位置，并以此为中心取切缘，从而可以在新辅助化疗后无法辨别目标病灶的情况下顺利进行保乳手术。 pCuvdSbHRwmom041B12CghhUu71YTBa1mT+HpdRLdhnJZDSfoEOSglcD71EJYoZV