第一节
发展历程及现状

乳腺癌的手术治疗在经历了原始时代、19世纪末Halsted开启的乳腺癌根治术时代，到20世纪50年代的扩大根治术、超根治术时代，再到后来的改良根治术时代后，开始有学者发现，随着手术范围的扩大，患者的生存率并无明显改善。20世纪70年代初，美国匹兹堡大学Fisher等学者大胆提出Alternative假说，即乳腺癌是一种全身性疾病，其肿瘤细胞的扩散是无序的，早期也可通过血液播散至全身（图2-1），并在1971年开展NSABP-04试验。该试验共纳入1 159例淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，将其随机分为3组，分别接受根治性乳房切除术、全乳房切除术+局部放疗和单纯乳房切除术。经过平均36个月的随访后，发现这些患者的生存率并无显著差异，这为Alternative假说提供了有力的理论支持。

随后，Fisher等开展的NSABPB-06临床研究、意大利米兰癌症研究所的Milan试验、丹麦乳腺癌研究组开展的DBCG-82TM临床研究以及一项多中心的EORTC10801临床研究长期随访结果，均表明保乳手术与乳腺癌根治术或改良根治术相比，总生存期（overall survival，OS）无明显差异，而且经过保乳手术的患者获得了良好的乳腺外形，其生活质量得到明显提高。基于多项、多中心、大样本的回顾性及随机对照临床研究结果（图2-2），美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）共识会议在1990年提出推荐保乳手术作为早、中期乳腺癌患者的首选治疗方法。至此，保乳手术正式走向国际舞台，并在半个世纪以来得到极大发展。

目前，美国的保乳率为50%～70%，欧洲乳腺癌专科协会统计显示其保乳率约为80%；而在日本，也有超过40%的早期乳腺癌患者选择行保乳手术。相较而言，当前我国保乳治疗率较低，2020年一项针对全国110家医院的横断面调查数据显示，保乳手术仅占所有乳腺癌手术的22%。在发达城市的大型临床研究中心，保乳率相对较高，接近发达国家水平，而在基层地区，甚至不足10%。

然而，在近年来的临床实践中，乳腺癌保乳手术并未呈现理想中的增长趋势。一项针对美国早期乳腺癌患者手术方式占比的回顾性研究显示，接受乳房切除术的早期乳腺癌（T0～2、N0～2、M0）女性的比例从1998年的34.3%增加到2011年的37.8%，相对应的保乳率降低了约10%。究其原因，可能有以下几个方面：①由于保乳手术进入临床几十年来，外科医生通过回顾性分析相关数据，对其有了更清晰的认识及理解，对保乳手术适应证的把控上更为严格；②保乳手术术后放疗的高额费用，并发症，部分医生及患者对肿瘤局部复发和转移的顾虑；③乳腺癌易感基因的发现及其检测技术的迅速发展。

但是，临床研究数据带来这种理性思考的同时，也不乏数据显示，在严格掌握适应证的情况下，保乳手术完全能达到与全乳切除手术相似的总生存率。2016年，Maaren等发表在 Lancet Oncology 的一项纳入约40 000例乳腺癌患者的大型研究结果表明：早期乳腺癌行保乳手术联合术后放疗的总生存率与行全乳切除术相当，甚至显现出比全乳切除术更好的长期生存获益。 OgxaZ288DMGcPgtLDfAJcfclgYhVWNYQOl7T789fKWPk8tiq5kuzfIErnlWtEIzH