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患者邝某某，男，77岁，退休工人，佛山禅城人，因“反复头晕1个月余”前来治疗。患者1个多月前无明显诱因出现头晕，曾在外院治疗，诊断为后循环缺血，予西比灵（盐酸氟桂利嗪胶囊）、敏使朗（甲磺酸倍他司汀片）等治疗，症状无好转。脑血管彩超：颈动脉硬化。头颅CT未见异常。有高血压病史10多年，长期服用降压药，否认糖尿病病史。
2015年6月4日初诊： 患者头昏重，头脑不清醒，困倦乏力，无视物旋转，无呕吐、耳鸣，纳呆，便溏，舌淡红，苔白腻，脉弦细。体格检查：神志清，对答合理，表情忧虑，查体合作，心肺听诊无特殊。腹平软，无压痛及反跳痛，肋下肝脾未触及，肠鸣音存。双下肢无浮肿。神经系统检查无阳性体征。望其面色淡黄，舌淡红，苔白腻，闻其语声低怯，诊其脉弦细。
中医诊断： 眩晕病（脾虚湿浊）。
西医诊断： 头晕查因；高血压病；颈动脉硬化。
治法： 益气健脾、化痰息风。
处方： 苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减。桂枝15g，白术15g，炙甘草10g，茯苓30g，制陈皮10g，天麻15g，泽泻10g，葛根45g，牡蛎（先煎）30g。共7剂，水煎服，每日1剂。
2015年6月11日二诊： 患者服药后头脑轻松，头微昏，无头重，困倦乏力减轻，胃纳好转，大便正常，舌淡红，苔白，脉弦细。证属脾虚湿浊，治宜益气健脾、化痰息风。上方去牡蛎，加党参15g，共10剂，水煎服，每日1剂。
2015年6月21日三诊： 患者自觉已无头昏、头重，容易疲劳，胃纳尚好，二便正常，舌淡红，苔白润，脉弦细。证属脾气虚，治宜益气健脾。
处方： 外台茯苓饮加减。茯苓30g，党参20g，白术20g，枳壳15g，生姜40g，橘皮15g，天麻15g，桔梗5g。共7剂，水煎服，每日1剂。
【按】 患者年老体虚，脾胃不足，运化失健，津液聚而为痰湿，痰浊上蒙，清窍不利，故头昏、头重；痰湿困脾，四肢肌肉失其濡养，故困倦乏力；湿困脾胃，脾运失司，故纳呆、便溏；舌淡红，苔白腻，脉弦细是脾虚湿浊之象。《丹溪心法》谓“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”，故本案以益气健脾、化痰息风为法，用苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减治疗而获效。
患者黄某某，女，43岁，农民工，广西兴业人，因“头晕半年”就诊。患者于半年前无明显诱因出现头晕，曾在当地治疗（具体不详），症状无好转。既往有腔隙性脑梗死史。
2014年3月18日初诊： 患者站立及走路时头晕，为非旋转性，坐位及平卧时头晕即止，无视物旋转，无头痛、呕吐、耳鸣，无肢体震颤，容易疲劳，不能做家务，精神疲倦，面色萎黄，口淡，胃纳较差，大便调，小便通畅。体格检查：坐位血压135/90mmHg，立位血压110/70mmHg，神志清，查体合作。右侧鼻唇沟稍浅，余脑神经检查无异常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，指鼻试验准确，双侧跟-膝-胫试验准确，双侧快复轮替试验灵活，左侧腹壁反射稍减弱，双侧肢体针刺觉对称、无减退，病理征未引出。望其形体适中，舌质淡，苔白，闻其语低怯，诊其脉沉细。头颅CT未见异常。
中医诊断： 眩晕病（脾胃气虚）。
西医诊断： 体位性低血压。
治法： 益气补中，升清降浊。
处方： 补中益气汤加减。黄芪45g，桂枝15g，党参30g，当归10g，白术15g，炙甘草5g，陈皮3g，制附子（先煎）10g，干姜15g，益智仁15g。共7剂，水煎服，每日1剂。
2014年3月25日二诊： 患者服药后精神较前好转，疲劳感减轻，仍有头晕，活动后加重，面色萎黄，纳谷不香，大便通畅，小便正常，舌质淡，苔白，脉沉细。证属脾肾两虚，治宜健脾温肾，升清降浊。上方去陈皮、益智仁、干姜，加鹿角霜20g、升麻10g、熟地黄20g。共7剂，水煎服，每日1剂。
2014年4月1日三诊： 患者服药后头晕好转，能从事轻度体力劳动，困倦，面色萎黄，胃纳好转，无口干苦，便溏，小便正常，舌质淡，苔白，脉沉细。证属脾肾两虚，治宜健脾温肾，降浊化湿。上方去熟地黄，加干姜20g、茯苓15g。共14剂，水煎服，每日1剂。
2014年4月15日四诊： 患者服药后头晕明显好转，能一次从事轻度体力劳动2小时，胃纳好转，无口干苦，大便成形，小便正常，舌质淡，苔白，脉沉细。证属脾肾两虚，治宜温补脾肾。上方去干姜、茯苓，加熟地黄20g、炮姜20g。共7剂，水煎服，每日1剂。
【按】 《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”劳倦内伤，脾胃受损，清阳不升，上窍失其充养，故见头晕；动则耗气，清阳更显不足，故头晕加重；休息及平卧则清阳得短暂充养，故头晕缓解；脾胃气虚，运化失健，故纳差、口淡；气血生化泛源，故面色萎黄；舌质淡，苔白，脉沉细是脾胃气虚之象。治以益气补中，升清降浊，方用补中益气汤加减而获效。
患者刘某某，女，51岁，退休工人，佛山禅城人，因“突发头晕1天”就诊。患者于2012年9月1日早上起床时突发头晕，呈旋转性，站立不稳，摔倒在地，致头部流血，当时无意识障碍，无头痛、耳鸣、耳聋、呕吐，无肢体抽搐及二便失禁，自行处理伤口后就诊，头颅CT见左额顶部头皮血肿，左顶部少许头皮小缺损，深达颅骨，急诊予清创缝合后收入院进一步治疗。
2012年9月1日初诊： 患者头晕，呈旋转性，无头痛、呕吐，口干苦，胃纳较差，大便稍硬，小便微黄。望其精神疲倦，形体偏瘦，面色稍苍白，闻其语声响亮，舌边红，苔黄白稍干，诊其脉弦细。
体格检查： 体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压134/78mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，表情自如，神志清，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。左额顶部见一长约6cm挫裂伤口，深达颅骨，边缘整齐，见少许活动性出血，清洁度差，周围皮肤见较多血迹。胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷，无压痛。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸对称，双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心前区无震颤，无心包摩擦感。心浊音界不大，心率112次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块。神经系统检查无阳性体征。
辅助检查： 白细胞总数11.35×10 9 /L，中性粒细胞百分比0.73%，红细胞沉降率30mm/h；葡萄糖6.18mmol/L，甘油三酯2.39mmol/L。尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。糖耐量试验、糖尿病二项未见明显异常。动态血压监测：昼夜节律减弱。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部X线片：心肺膈未见明显异常。头颅MRI+MRA：颅脑MRI平扫未见明显异常；右侧颈内动脉起始部轻度动脉硬化；右侧椎动脉V1段轻度迂曲，不除外椎动脉型颈椎病可能。头颈动脉CTA：①右侧椎动脉稍细小，起始段轻度扭曲；两侧颈总动脉、颈内动脉未见异常；颅内诸动脉的主干未见异常，两侧后交通动脉未见显示。②颅脑CT增强扫描脑实质及脑膜未见异常强化。
中医诊断： 眩晕病（肝阳上亢）。
西医诊断： 后循环缺血。
治法： 平肝潜阳，滋养肝肾。
处方： 天麻钩藤饮加减。钩藤15g，天麻15g，茯苓30g，首乌藤30g，桑寄生30g，女贞子15g，杜仲15g，川牛膝15g，黄芩10g，栀子10g，石决明（先煎）30g，生地黄20g。共4剂，水煎服，每日1剂。
2012年9月4日二诊： 患者服药后头晕减轻，无视物旋转，走路有飘浮感，无头痛，胃纳好转，口微干，无口苦，二便正常，舌红，苔白干，脉弦细。证属肝阳上亢，治宜平肝潜阳，滋养肝肾。上方去黄芩，加白芍15g。共5剂，水煎服，每日1剂。
2012年9月9日三诊： 患者服药后头晕明显减轻，走路仍有飘浮感，无耳鸣、头痛，胃纳可，口微干，无多饮，无口苦，二便正常，舌红，苔白稍干，脉弦细。证属肝阳上亢，肝肾不足，治宜平肝潜阳，滋养肝肾。
处方： 龙骨20g，牡蛎（先煎）20g，石决明（先煎）30g，麦冬15g，北沙参20g，天麻15g，白芍15g，肉桂（焗服）3g，怀牛膝20g，砂仁（后下）10g。共5剂，水煎服，每日1剂。
2012年9月14日四诊： 患者精神好，无头晕，走路无飘浮感，胃纳正常，二便通畅，舌红，苔白，脉弦细。症状消失，予六味地黄丸，每次6g，早晚各1次，服1个月以善其后。
【按】 眩晕（后循环缺血）乃肝阴不足，肝阳上亢，风升火动所致。患者素体阳盛，肾阴亏虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，上扰清空，故眩晕，走路不稳；肝胆火旺，故口干苦；木旺乘土，脾胃运化失健，故胃纳不好；舌边红，苔黄白稍干，脉弦细为肝阳上亢之故。此时宜滋肝肾之阴以制上炎之肝火，重镇潜阳以摄上浮之肝阳，以滋养肝肾、平肝潜阳之天麻钩藤饮化裁而愈。
眩晕多由情志、饮食所伤，以及失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍，由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，多属本虚证或本虚标实之证。实证有肝阳上亢、痰浊上蒙、瘀血阻窍，虚证有气血亏虚、肾精不足。各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现，如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等证。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别治疗，以平肝、息风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法治其标，以补益气血、补肾填精等法治其本。
（哈筱君）