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耿岚岚
（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）
经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是在内镜引导下经皮穿刺放置胃造瘘管的微创手术，其概念在1980年被首次提出，目前成为长期管饲肠内营养的首选方式。与外科胃造瘘术相比，两者的并发症发生率和死亡率没有显著差异。然而，PEG的成本更低且操作时间更短。目前报道的有生后7天或体重2.3 kg的患儿成功行PEG的案例。
经皮内镜胃造瘘术放置胃造瘘管后通过内固定盘片和外固定装置将胃壁和腹壁贴合在一起，经过1～2个月后形成永久的瘘管，该术式有时候需要在超声辅助或腹腔镜辅助下进行。经皮内镜胃造瘘示意见图11。
图11 经皮内镜胃造瘘示意
当预计经管饲肠内营养的时间会超过2个月时，可考虑行PEG，具体适用的情况如下：
（1）优化营养状况和生长发育。
（2）预防营养不良［如化学治疗（简称化疗）、放疗、移植］。
（3）维持水电解质平衡。
（4）解除进食困难（如代谢性疾病、全肠内营养）。
（5）缓解胃淤滞。
（6）改善服药依从性。
（7）保证安全的喂养途径及防止误吸。
（8）提高儿童及其照料者的生活质量。
绝对禁忌证：
（1）不可纠正的凝血障碍［国际标准化比值＞1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞50 s］。
（2）血小板计数＜50×10 9 /L。
（3）在穿刺部位有明确的夹杂增大的器官，如肝脏、结肠。
（4）明确的腹膜炎。
相对禁忌证：
（1）腹部有严重粘连或解剖结构异常。
（2）中量或大量腹水、严重低蛋白血症。
（3）活动性胃溃疡。
（4）凝血功能异常或行抗凝治疗的患者，若血小板计数下降，需升至50×10 9 /L以上，皮下注射肝素的患者需停药6 h以上。
（5）1周内行脑室腹腔引流术的患者。
（6）腹膜透析患者。
（1）患者是否适合行PEG应由多学科团队做决定，内容包括评估患者是否有适应证和禁忌证、能否耐受手术、是否适合麻醉及麻醉方式。操作由有经验的专科医师完成。
（2）向患者及其家属充分告知病情、治疗方案及预后，以及手术可能存在的风险及替代方案等，并签署《经皮内镜胃造瘘术知情同意书》和《麻醉同意书》。
（1）消化道造影，排除上消化道畸形或梗阻。
（2）超声检查定位，明确穿刺部位的腹壁及腹腔内有无炎症、肠粘连或肿大的内脏器官。
（3）其他术前常规检查，如血常规、血型、凝血功能、胸片、心电图等。
根据患者年龄及食物类型决定禁食时间，术前禁食6～10 h。
根据患者年龄、体重选择适合的胃造瘘管，以防造瘘管内固定盘片无法通过咽喉部或食管入口。通常用法式直径（Fr）代表造瘘管型号，1 Fr导管直径≈0.33 mm，常用的造瘘管型号为12～24 Fr。部分厂家用CH作为导管直径单位，1 CH≈1 Fr。此外，不同型号造瘘管的长度及内固定盘片的直径也不同。更换胃造瘘管时可选用球囊型胃造瘘管或纽扣式胃造瘘管。
目前内科主要使用的置管方法有提拉法和推入法两种 ［1］ ，具体方法如下：
（1）提拉法。内镜经口腔进入胃腔，利用内镜光源确定腹壁穿刺点，用手术刀切5 mm左右切口，穿刺针经切口穿刺入胃腔，导丝通过穿刺针套管送入胃腔，牵引导丝和内镜一起退出，体外将导丝与造瘘管导丝连接，自腹壁侧牵拉导丝，将造瘘管经食管、胃、腹壁穿刺点牵拉出体外，直至造瘘管内固定盘片紧贴胃前壁。采用提拉法置管时，造瘘管需通过咽喉部，可能将口腔细菌带到造瘘部位，增加切口感染风险。此外，对于患有咽喉部肿瘤、食管癌的患者，有肿瘤种植的风险 ［2］ 。
（2）推入法和一步球囊胃造瘘术。内镜直视下确定穿刺点，穿刺点两旁1～2 cm处分别作为胃壁固定穿刺部位，刺入胃壁固定器，缝线固定胃壁与腹壁，穿刺针经穿刺点刺入胃腔，导丝经穿刺针套管送入胃腔，在导丝引导下插入球囊型胃造瘘管至胃腔。更换胃造瘘管时，拔出旧造瘘管后，经造瘘口插入球囊型或纽扣式胃造瘘管，向气囊注水，再用外固定装置固定造瘘管。
（1）体位：仰卧位。
（2）麻醉方式：婴幼儿及儿童多采用气管插管全身麻醉。
（3）操作前准备：检查内镜设备及造瘘管装置是否完好。
（4）术者准备：行穿刺术的术者需以“六步洗手法”洗手，戴口罩、戴帽子、戴手套、穿手术衣，并消毒铺巾。另一位术者操作内镜，并辅助完成置管术。
（5）置管步骤：①麻醉前核对患者信息、手术部位、手术方式，麻醉师对其进行全身麻醉。②为患者摆好体位，暴露胸腹部，手术区消毒、铺巾。检查患者是否有松动的牙齿，在口腔内放置牙垫。③确定穿刺点。穿刺区域一般选择脐部、剑突、左锁骨中线与肋缘交界的三角内，若有脏器增大（如肝脾肿大）则须避开。内镜一般不进入十二指肠，而是进入胃内，向胃内注气，使胃腔充盈、胃前壁贴近腹壁，内镜朝向胃体中下部胃前壁，将三角区域内腹壁透光最亮处作为穿刺点，术者用手指模拟穿刺方向按压腹壁，进一步确定穿刺点，在皮肤处做标记。④用手术刀切开穿刺点皮肤约5 mm。内镜直视下将穿刺针经切口穿刺入胃腔，退出针芯，导丝经穿刺针套管送入胃腔，钳夹导丝与内镜同时退出口腔。将导丝与造瘘管末端导丝连接，采用提拉法，将造瘘管经食管、胃、腹壁穿刺点牵拉出体外，内镜直视下确定造瘘管内固定盘片紧贴胃前壁。剪去造瘘管末端并连接接头，用外固定装置固定造瘘管，对皮肤切口消毒并覆盖无菌纱布。
（6）换管：对于有内固定盘片的患者，如果需要更换为球囊型胃造瘘管或纽扣式胃造瘘管，或者拔管，需要全身麻醉下经胃镜取出造瘘管。一般在首次PEG后至少2个月将形成稳定的瘘管。
（1）为避免食管撕裂或组织挫伤，在造瘘管表面需涂抹润滑剂（如石蜡油），必要时可修剪内固定盘片边缘。牵拉至咽喉部如感到阻力较大，让助手使用气管插管钳调整内固定盘片角度，术者感觉阻力减小后，再牵拉导丝使内固定盘片进入食管。
（2）穿刺前，内镜需向胃腔充分注气，使胃腔充盈、胃前壁紧贴腹壁。如腹壁不透光，内镜直视下先用注射器边穿刺边抽气，如抽到气体同时见注射器针尖入胃，表明穿刺点位置、穿刺方向正确；如抽到气体但内镜见不到注射器针尖，表明刺入小肠或结肠等空腔脏器；如抽到血液，表明可能刺入内脏；如无法确定穿刺点，应终止手术。
（3）使用提拉法置管时，若内固定盘片直径大于牙垫直径，牙垫需与导丝同时退出口腔，待内固定盘片进入食管后，再放置牙垫，重新进内镜。
（4）外固定装置与腹壁固定时，不宜过紧，以防止腹壁皮肤或胃壁缺血性坏死。
一般术后24 h开始经胃造瘘管管饲，先少量、间断管饲，如无呕吐或渗液，可逐渐增加至正常喂养量。如有喂养不耐受（呕吐、腹泻或腹胀等），可持续管饲。每次管饲前后均应使用无菌水冲管，避免导管堵塞。管饲药物前需将药物充分碾碎溶解，此外避免管饲酸性液体，尤其是茶和果汁。管饲时及管饲后1 h内，使患者保持半坐卧位，避免反流。
术后24 h应消毒换药，并观察切口有无感染。在瘘管形成前，需空腹或抽空胃内容物后进行换药。每天消毒换药1～2次，旋转造瘘管1～2次，直至瘘管形成。切口愈合后可以洗浴，每2～3天换药1次。换药具体步骤如下：
（1）以“六步洗手法”洗手，戴手套。
（2）松开外固定装置，记录外固定装置在造瘘管上对应的刻度，松开固定夹，取下外固定装置，观察切口有无红肿、渗液等。
（3）清洗伤口，旋转造瘘管，清洗外固定装置。为防止粘连，先将造瘘管向胃腔推入1～3 cm，再向外牵拉至感受到内固定盘片阻力，最后旋转造瘘管。术后24 h可开始旋转造瘘管，每次以相同方向旋转180°或360°，每天1～2次，直至瘘管形成。
（4）固定外固定装置。参考换药前的固定位置（刻度），重新固定外固定装置。
（5）若术后早期伤口有渗液，用剪刀将无菌纱布剪成“Y”字形开口，垫至外固定装置下，以胶布固定。
每周定时抽空球囊1次，再重新注水3～10 mL。
术后定期随访，初期每月随访1次，若无明显并发症，可每3个月随访1次，如发生切口感染、误吸、造瘘管漏液、移位或断管等，应及时复诊处理。
根据其严重程度，并发症可分为严重并发症和轻微并发症 ［3-5］ 。
严重并发症主要有胃穿孔、胃结肠瘘、内瘘管裂开、腹膜炎、围手术期吸入性肺炎、皮下脓肿、出血、胃出口梗阻、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、大量气腹、包埋综合征等。
轻微并发症主要有导管阻塞、导管移位、导管老化、导管漏液、计划外移除、一过性胃瘫、胃壁溃疡、肉芽组织增生、局部感染等。
（1）内脏器官损伤、穿孔。术前以超声检查定位，减少穿刺引起的内脏器官损伤及穿孔的风险。术中发现内脏器官损伤或穿孔，应立即停止操作转外科手术。肠穿孔的诊断往往较困难，由于穿刺针穿透肠管的伤口小，术中可能无肠穿孔表现，待管饲后才会出现明显的症状及体征。此外，造瘘可能引起短暂的气腹，限制了平片在疑似内脏穿孔诊断中的应用，故术后应密切监测腹部体征，采用透视、超声甚至CT检查，必要时行外科探查，以及时诊断及治疗。
（2）出血。造瘘通道出血或胃动脉、脾、肠系膜静脉损伤出血（表现为腹膜后大量出血）和腹直肌鞘血肿均有报道。故术前应评估患者凝血功能，通过超声检查定位，避免穿刺时损伤内脏器官。出血时先采用局部按压止血，效果不明显时需考虑内镜或外科探查及止血治疗。若血流动力学不稳定，应立即行液体复苏、输血治疗。
（3）切口感染。放置造瘘管应确保无菌操作，术前2 h预防性使用抗生素（静脉给药），可降低术后感染的风险。当外固定装置与腹壁间隙过大时，易出现消化液及喂养液外漏，引起切口感染。故术后应密切观察，及时消毒换药，并覆盖无菌纱布以保持切口干燥。如切口皮肤红肿伴脓性分泌物，可完善脓液细菌培养及药敏试验，使用抗生素（外用药、口服或静脉给药等）治疗。
（4）吸入性肺炎。长期卧床的神经系统疾病患者，经胃造瘘管管饲仍有发生胃食管反流、吸入性肺炎的可能。预防方法包括喂养时采用半坐卧位、减少喂养量或减少持续喂养。对于有明显误吸风险的患者，可考虑采用经胃造瘘空肠管喂养，但这一操作会增加导管移位及脱管的风险。
（5）造瘘管断管。术后加强护理，避免折管、摩擦等，以防断管。断管后先内镜下取出残留的内固定盘片，可顺便更换为球囊型或纽扣式胃造瘘管。
［1］HOMAN M，HAUSER B，ROMANO C，et al．Percutaneous endoscopic gastrostomy in children：an update to the ESPGHAN position paper［J］．Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition，2021，73（3）：415-426 ．
［2］GREAVES J R．Head and neck cancer tumor seeding at the percutaneous endoscopic gastrostomy site［J］．Nutrition in Clinical Practice，2018，33 （1）：73-80．
［3］NUNES G，FONSECA J，BARATA A T，et al．Nutritional support of cancer patients without oral feeding：how to select the most effective technique?［J］．GE - Portuguese Journal of Gastroenterology，2020，27（3）：172-184．
［4］BALOGH B，KOVÁCS T，SAXENA A K．Complications in children with percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）placement［J］．World Journal of Pediatrics，2019，15（1）：12-16．
［5］BAWAZIR O A．Percutaneous endoscopic gastrostomy in children less than 10 kilograms：a comparative study［J］．Saudi Journal of Gastroenterology，2020，26（2）：105-110．