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食物过敏诊断的最新进展

梁诗彦 谷燕君 黄永坚
(香港中文大学)

1 引言

引起食物不良反应的原因有很多,但食物过敏是一种异常免疫反应的结果,这种反应在接触特定食物后可重复发生 [1] 。主要的食物过敏原有牛奶、鸡蛋、鱼类、贝类、坚果、小麦、花生和大豆8种。2023年1月,芝麻被认定为第九大食物过敏原 [2] 。我们观察到食物过敏触发因素的年龄特异性和地区特异性,即:牛奶和鸡蛋过敏在婴儿中更普遍,但是伴随着儿童的成长,在西方国家,花生过敏越来越常见,而在东方国家,贝类动物是食物过敏更常见的触发因素 [3]

免疫球蛋白E(IgE)介导的食物过敏是一种累及皮肤、消化道、呼吸道、神经、心血管等多器官、系统的全身性反应 [4] 。IgE介导的食物过敏症状从轻度的皮肤黏膜反应(如荨麻疹、血管性水肿)到危及生命的过敏性休克(如呼吸急促、支气管痉挛和低血压)不等。在澳大利亚,10%的1岁儿童通过口服食物激发试验被确诊为食物过敏。在美国,基于人群的横断面调查,食物过敏在儿童中的患病率约为8%,在成人中的患病率约为11% [5] 。过敏原的分类错误、不均衡涉及、缺乏简单的诊断测试、广泛的临床表现和不确定的诱因给获取准确的食物过敏患病率带来了巨大的挑战。在中国,关于食物过敏患病率的研究非常有限。一项涉及中国、俄罗斯和印度的共35 549名6~11岁儿童的研究发现,IgE介导的食物过敏的总体患病率较低,且在城市和农村地区之间有显著差异 [6] 。诊断可能的食物过敏是依靠IgE介导的食物过敏症状及可靠的IgE敏感性来确定。尽管食物特异性IgE敏感在印度和中国农村有很高的发病率,但确诊的食物过敏仍然非常罕见。在重庆,三项在同一家医院间隔10年(1999年、2009年和2019年)进行的关于0~2岁儿童致敏和激发试验确诊的食物过敏患病率的横断面研究结果显示,2009年(7.7%)和2019年(11.1%)的食物过敏患病率显著高于1999年(3.5%) [7-8] 。总的来说,发展中国家城市的食物过敏患病率正在上升。

非IgE介导的食物过敏,有时也被称为非胃肠道食物诱导的过敏性不良反应(non-IgE-GI-FAs),包括食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(FPIES)、食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(FPIAP)和食物蛋白诱导的肠病(FPE)。non-IgE-GI-FAs是独立的临床实体,但是它们与嗜酸性粒细胞性胃肠炎有许多相同的临床和组织学特征 [9] 。非IgE介导的食物过敏患病率在除牛奶过敏以外的领域尚未得到充分确定。牛奶蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(CM-FPIES)的患病率(0.34%)通常低于IgE介导的牛奶过敏患病率(0.5%) [10] 。FPIAP的患病率存在很大差异,对于出现单独的直肠出血症状的婴儿而言,其患病率范围从0.16%到64%不等 [11] 。FPE的确切患病率目前尚未明确。就FPIES而言,牛奶和大豆是最常见的过敏原,此外,大米和燕麦也是FPIES患者的常见过敏原。FPIES患者最常见的症状包括反复呕吐、面色苍白和疲劳。在慢性病例中,FPIES可导致发育不良。在小于1岁的婴儿中,FPIAP多表现为便血,而FPE表现为非血性腹泻、吸收不良、蛋白丢失性胃肠病、低白蛋白血症和生长发育落后。总体而言,non-IgE-GI-FAs预后良好。大多数食物蛋白诱导的FPIAP病例在1年内能够痊愈,而FPE则需要1~3年,FPIES的痊愈时间为1~5年。然而,痊愈的时间可能会因引起过敏的具体食物而有所不同。图8总结了食物过敏的不同表型。表14总结了3种非IgE介导的食物过敏的临床特征。

图8 食物过敏的不同表型

表14 3种非IgE介导的食物过敏的临床特征

(续表)

近年来,食物过敏的患病率显著上升,给公共卫生带来重大挑战。本文旨在对近年来食物过敏的诊断进展进行综述。

2 食物过敏和过敏性休克的诊断

2.1 IgE介导的食物过敏和过敏性休克的诊断概述

食物过敏的诊断在很大程度上依赖于临床病史,其他的各种过敏诊断测试仅起到辅助作用。甚至最严重的食物过敏反应的诊断,即过敏性休克,也依赖于临床诊断。

根据《2020年世界过敏组织(WAO)严重过敏反应指南》 [12] ,过敏性休克是累及两个以上器官、系统或危及生命的呼吸和/或循环系统的急性过敏反应。若满足图9所示的两条标准中的任何一条时,则极有可能发生过敏性休克。

图9 过敏性休克的诊断

2.2 IgE介导的食物过敏的诊断试验

在IgE介导的食物过敏的诊断中,皮肤点刺试验(SPT)和过敏原特异性IgE检测是常用的一线诊断工具。SPT是一种体内试验,该测试是在患者皮肤(通常是前臂或背部)上放置少量致敏物质,如食物过敏原,然后轻轻刺破皮肤表面,让过敏原进入皮肤。SPT可提供即时结果,是评估速发型过敏反应的典型测试。过敏原特异性IgE检测是一种体外检测血液中针对特定过敏原(如特定食物蛋白)的IgE抗体水平的方法。它有助于确定一个人是否对特定的食物过敏。

过敏原组分解析诊断(CRD),也被称为分子过敏原诊断,是识别和测量过敏原中的特定成分或蛋白质的一种先进的方法,相比于过敏原特异性IgE检测,它提供了更多的信息。CRD有助于鉴别真正的致敏和交叉反应,帮助确定与特定食物过敏相关的风险水平,CRD与传统检测相比提高了总体诊断准确性。

以上这些测试针对的是食物过敏原的IgE水平,而嗜碱性粒细胞活化试验(BAT)则通过测量暴露于过敏原时嗜碱性粒细胞的激活情况来评估IgE的功能,因此,也被称为“试管内口服食物激发”。BAT以其检测过敏反应的高度特异性而闻名,特别是在其他测试(如SPT或过敏原特异性IgE检测)可能产生不确定或相互矛盾的结果的情况下。然而,BAT在各实验室之间未实现标准化,目前仅限于各自研究。

《欧洲过敏和临床免疫学学会(EAACI)指南:IgE介导的食物过敏的诊断》强调了血清过敏原特异性IgE(sIgE)、SPT和BAT在速发型食物过敏诊断中的应用 [13] 。在一项关于IgE介导的食物过敏诊断方法准确性的系统评价和荟萃分析中,SPT和sIgE在某些食物过敏(如花生和腰果)的诊断中得到了强有力的支持。然而,关于其他食物的测试,特别在小麦和大豆中,SPT和sIgE缺乏一致性的数据。CRD的最佳应用时机是在花粉-食物过敏综合征的背景下,通过测量过敏原成分(如花生中的Ara h 2、榛子中的Cor a 14和腰果中的Ana o 3)的sIgE来区分真正的致敏和交叉反应。此外,在诊断不明确的情况下,使用BAT来确认花生过敏和芝麻过敏的证据具有很高的确定性。

值得注意的是,《美国食物过敏的诊断和管理指南:美国国家过敏症和传染病研究所(NIAID)资助的专家小组报告》强调,可使用特应性斑贴试验(APT)来诊断食物过敏这一结论缺乏证据支持 [14] 。APT是将含食物成分的溶液应用于局部皮肤48 h。对于APT,到现在仍没有标准化的试剂、应用方法和指南。而APT的敏感性和特异性在不同的研究中差异很大,因此不建议在研究环境之外进行此类试验。此外,其他非标准化检查包括应用运动机能学测定、皮肤电试验等,在食物过敏的诊断中也不被推荐。

另外,地区性和国际性学会,如美国过敏哮喘和免疫学学会(AAAAI) [15] 、欧洲过敏和临床免疫学学会 [16] 、加拿大过敏和临床免疫学学会(CSACI) [17] ,以及香港过敏学会(HKIA) [18] ,其发布的指南都警告不要使用食物特异性IgE或IgG4水平来评估食物不良反应是否存在,此类检测在诊断食物过敏或不耐受方面没有作用,应予以劝阻。

另外,口服食物激发试验(OFC)仍然是食物过敏诊断的参考标准,应在不确定的病例中进行,下文将进一步讨论。

2.3 诊断方法:口服食物激发试验

OFC是诊断食物过敏的金标准,其用于确定是否对食物过敏(初始激发)或确定是否产生了耐受。OFC有多种形式,包括开放式、单盲或双盲安慰剂对照。双盲安慰剂对照口服食物激发试验(DBPCFC)是研究中诊断食物不良反应的金标准,在临床实践中也可用于特定病例的诊断 [19]

OFC必须在专业医疗人员(如过敏专科医生或免疫学家)的监督下,并在过敏诊所或医院等医疗环境中进行。在进行OFC前,患者应避免任何可能影响结果解读的潜在混杂因素,如使用抗组胺药或大剂量糖皮质激素。此外,患者的基线健康状况也应该被评估,试验前应控制现有的过敏症状或呼吸系统疾病。

建议在医院进行OFC,根据患者对食物过敏原反应的风险程度,食物过敏原的种类、易获得性和风险,可以选择从家中自带食物进行开放式OFC,也可以进行单盲/双盲OFC。无论是单盲还是双盲OFC,具有相似味道或者相似外表的食物会被选择去模仿食物过敏原,从而使受试者不能分辨其差别。

OFC通常是每隔15~30 min增加可疑过敏性食物的剂量。一般情况下OFC剂量逐渐增加,直至发生过敏反应或达到最大标准剂量。如果患者有严重过敏反应史和/或发生反应概率较高,则应将整个OFC提供的食物分成至少6个剂量 [20] 。低毫克的起始剂量通常是安全的 [21] 。与此同时,在临床实践中,对于低风险的OFC,可考虑给予患者较高的起始剂量,但是最少给3或4剂。然而,高起始剂量可能与OFC过程中更严重的过敏反应相关 [22] 。图10提供了OFC的推荐剂量和结果定义 [20]

此外,还有研究小组提出了逐步口服食物挑战,建议进行单剂量口服食物挑战并逐渐增加挑战剂量,以评估患者的阈值剂量 [23] 。确认接受OFC以确定食物过敏原耐受性的患者,通常每次需要接受单步或两步激发,并且每3~6个月增加挑战剂量。例如,如果一个儿童对鸡蛋过敏,过敏专科医生可能会首先使用蛋黄对这个儿童进行口服激发测试。如果儿童通过了蛋黄口服激发测试,则这个儿童将被要求在家里吃下同等剂量的另一种形式的鸡蛋。如果儿童可耐受初始剂量,将每3~6个月接受一次增加鸡蛋剂量的测试,从1/32个鸡蛋开始,逐步发展到1个全鸡蛋。

图10 OFC的推荐剂量和结果定义

表15概述了分步式OFC的工作流程。在开始OFC之前,应记录患者的基线生命体征,包括呼吸频率、心率和血压,并记录体格检查结果。每摄入一次OFC剂量后,检查患者是否发生了任何过敏反应,并定期监测其生命体征。如果发现任何客观存在的过敏反应,立刻停止OFC,并立即开展治疗以缓解过敏反应。OFC后,患者会被建议留院观察至少2 h。

表15 分步式OFC的工作流程

(续表)

2.4 诊断方法:排除-再激发法

non-IgE-GI-FAs的诊断是基于对症状模式的识别。活检很少在FPIES或FPIAP患者中进行,但可能有助于FPE的诊断。排除-再激发法是一种用于确认或排除疑似食物过敏的诊断方法。它包括在一段时间内暂时性地从个人的饮食中去除可疑的过敏食物,然后有控制地重新引入这种食物,以观察症状是否复发。

在排除饮食因素方面,一种方法是避免各种食物,然后依次重新引入食物,属于自上而下的方法;另一种方法是最初去除一种或几种食物,然后根据临床反应扩大排除食物的范围,属于自下而上的方法。方法的选择取决于初始症状的严重程度,尤其是针对有发育不良和/或脱水的症状。

OFC仍是排除饮食症状缓解后确诊或评估耐受性的金标准。在FPIAP和FPE病例中,通常情况下,疑似过敏食物可在排除4~8周后重新摄入,并要求患者在过敏日记中记录症状。

在FPIES病例中,对于初次过敏反应严重的婴儿或可能需要进行紧急抢救的婴儿,其进行OFC需要在适当监测的环境中由医生指导进行,以确保给予患儿紧急处理措施的决策是基于临床医生的判断 [9] 。如果典型反应在6个月内发生2次,则FPIES的诊断不需要进行OFC来确认。

随着时间的推移,高达30%的FPIES患者会对相关食物产生特异性IgE [11] 。因此,建议在OFC前进行皮肤点刺试验和/或特异性IgE检测。

3 总结

综上所述,本文对IgE和非IgE介导的食物过敏的诊断定义进行了全面的概述,推荐了食物过敏的诊断方法。正确诊断食物过敏是至关重要的。新的过敏诊断试验的进展是非常有希望的。然而,作为金标准的OFC仍然是食物过敏诊断途径中不可或缺的重要组成部分。

参考文献

[1]LOH W Y,TANG M L K.The epidemiology of food allergy in the global context[J].International Journal of Environmental Research and Public Health,2018,15(9):2043.

[2]CHANG F,ENG L,CHANG C.Food allergy labeling laws:international guidelines for residents and travelers[J].Clinical Reviews in Allergy &Immunology,2023,65(2):148-165.

[3]LEE B W,SHEK L P C,GEREZ I F A,et al.Food allergy:lessons from Asia[J].World Allergy Organization Journal,2008,1(7):129-133.

[4]SICHERER S H,SAMPSON H A.Food allergy[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2006,117(2):S470-S475.

[5]SICHERER S H,SAMPSON H A.Food allergy:a review and update on epidemiology,pathogenesis,diagnosis,prevention,and management[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2018,141 (1):41-58.

[6]LI J,OGORODOVA L M,MAHESH P A,et al.Comparative study of food allergies in children from China,India,and Russia:the EuroPrevall-INCO surveys[J].The Journal of Allergy and Clinical Immunology:In Practice,2020,8(4):1349-1358,e16.

[7]HU Y,CHEN J,LI H Q.Comparison of food allergy prevalence among Chinese infants in Chongqing,2009 versus 1999[J].Pediatrics International,2010,52(5):820-824.

[8]MA Z Y,CHEN L,XIAN R L,et al.Time trends of childhood food allergy in China:three cross-sectional surveys in 1999,2009,and 2019[J].Pediatric Allergy and Immunology,2021,32(5):1073-1079.

[9]NOWAK-WĘGRZYN A,KATZ Y,MEHR S S,et al.Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2015,135(5):1114-1124

[10]KATZ Y,GOLDBERG M R,RAJUAN N,et al.The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow’s milk:a large-scale,prospective population-based study[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2011,127(3):647-653,e3.

[11]CAUBET J C,SZAJEWSKA H,SHAMIR R,et al.Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children[J].Pediaric Allergy and Immunology,2017,28(1):6-17.

[12]CARDONA V,ANSOTEGUI I J,EBISAWA M,et al.World allergy organization anaphylaxis guidance 2020[J].World Allergy Organization Journal,2020,13(10):100472.

[13]SANTOS A F,RIGGIONI C,AGACHE I,et al.EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy[J].Allergy,2023,78(12):3057-3076.

[14]BOYCE J A,ASSA’AD A,BURKS A W,et al.Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States:summary of the NIAID-sponsored expert panel report[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2010,126(6):1105-1118.

[15]BOCK S A.AAAAI support of the EAACI Position Paper on IgG4[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2010,125(6):1410.

[16]STAPEL S O,ASERO R,BALLMER-WEBER B K,et al.Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool:EAACI task force report[J].Allergy,2008,63(7):793-796.

[17]CARR S,CHAN E,LAVINE E,et al.CSACI position statement on the testing of food-specific IgG[J].Allergy Asthma and Clinical Immunology,2012,8(1):12.

[18]LEE T H,WU Y Y,CHAN J K,et al.Immunoglobulin G testing in the diagnosis of food allergy and intolerance[J].Hong Kong Medical Journal,2017,23(4):419-420.

[19]BOCK S A,SAMPSON H A,ATKINS F M,et al.Double-blind,placebo-controlled food challenge(DBPCFC)as an office procedure:a manual[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,1988,82(6):986-997.

[20]BIRD J A,LEONARD S,GROETCH M,et al.Conducting an oral food challenge:an update to the 2009 adverse reactions to foods committee work group report[J].The Journal of Allergy and Clinical Immunology:In Practice,2020,8(1):75-90,e17.

[21]PERRY T T,MATSUI E C,CONOVER-WALKER M K,et al.Risk of oral food challenges[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2004,114(5):1164-1168.

[22]SAMPSON H A,VAN WIJK R G,BINDSLEV-JENSEN C,et al.Standardizing double-blind,placebo-controlled oral food challenges:American Academy of Allergy,Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2012,130(6):1260-1274.

[23]EBISAWA M,ITO K,FUJISAWA T,et al.Japanese guidelines for food allergy 2020[J].Allergology International,2020,69(3):370-386. Usey2ZrfXPCWw5v7xzIrSPXBtOjQZRG0BEonaMEONSDPFX6UTXf6vfKPZ7FpcuUH

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