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张智伟 庞程程
［广东省人民医院（广东省医学科学院）广东省心血管病研究所］
先天性心脏病（先心病）位居我国出生缺陷首位，活产儿中先心病的发病率约为1%，且发病率呈逐年上升的趋势，我国每年出生的先心病患儿达12万～15万。先心病是婴幼儿死亡的首位原因，部分复杂重症先心病患儿因未能在胎儿期和出生早期获得诊疗而夭折，患儿出生后1周内的死亡率高达70%，因此早期诊断及治疗是目前最有效的先心病防治策略。
2012年，广东省人民医院在国内率先提出了以产科、儿童心脏内科、儿童心脏外科、新生儿科、医学影像科等多学科合作的先心病孕前指导、产前筛查与诊断、产前咨询、产前产后治疗“一体化”诊疗模式，将先心病的防治从出生后提前至产前甚至孕前 ［1］ 。广东省人民医院在其主持的“十三五”国家重点研发计划的执行过程中，进一步对先心病产前产后“一体化”诊疗模式进行了示范应用和评价，证明了该模式的安全性、有效性及群体可接受性，实现了先心病的早期诊断、优化治疗，提高了复杂重症先心病的救治率、治愈率及长期存活率 ［2］ 。2022年广东省人民医院牵头撰写了《先天性心脏病产前产后“一体化”诊疗模式中国专家共识》 ［3］ ，形成了适合我国国情的先心病早期干预模式。
先心病产前产后“一体化”诊疗模式是以具备新生儿期先心病诊疗能力的医疗机构为基点，整合不同层次医疗机构的多学科协作团队，使先心病孕前指导，产前筛查、诊断、咨询、干预，出生后诊断、治疗、康复、随访等各个环节无缝衔接的诊疗模式。
先心病产前产后“一体化”诊疗模式团队由三级机构及多学科协作团队协同组成。三级机构中，一级机构为社区（乡村）卫生服务机构、婚检机构，负责孕前指导、宣教等；二级机构为基层与合作医疗机构，负责早孕宣教、产前超声筛查与诊断、孕母转运、产前管理、出生后诊断、康复和随访；三级机构为具备新生儿期先心病诊疗能力的医疗机构，负责产前筛查、诊断、咨询、干预，出生后诊断、治疗、康复、随访等。多学科协作团队包括产科、儿童心脏内科、儿童心脏外科、新生儿科、医学影像科等团队。
2004年，广东省人民医院在国内率先牵头建立了省级先心病防治网络（先心网），在省、市、县级三个层面的医疗机构设立40个防治点，形成了覆盖广东省21个地级市的先心病防治监测网络，先心病防治监测技术辐射至基层及社区医院，通过多学科组团培训和协作，提高了先心病的检出率和治疗率，为先心病产前产后“一体化”诊疗团队的建立和该诊疗模式的实施应用打下了坚实的基础 ［1］ 。
在社区（乡村）卫生服务机构、婚检机构，由具备先心病出生缺陷相关防控知识和技能的社区医务人员对育龄夫妇进行健康知识教育。孕前指导内容包括：应用规范化的宣传资料和课件，通过孕前教育课堂、孕前健康手册等实施孕前指导，提高孕前优生健康检查率；评估备孕夫妇遗传史、家族史、先天性疾病、环境暴露等风险因素；对高危风险暴露夫妇进行重点管理，并转诊至上级医疗机构实施早期筛查与诊断。
胎儿超声心动图（ultrasonocardiography，UCG）检查是实施先心病产前产后“一体化”诊疗模式的基础。2014年，广东省人民医院牵头制定了《广东省胎儿心脏超声检查技术规范》 ［4］ ，经过多年的推广应用，广东省先心病产前筛查、诊断水平显著提升。为进一步提高先心病产前诊断的准确率，广东省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会、中华医学会儿科分会心血管病学组胎儿心脏病协作组结合各地反馈意见、其他技术规范及实践经验，于2021年修改并发布了新的技术规范，即《胎儿超声心动图检查技术规范（2021版）》 ［5］ 。该技术规范建议孕妇在适宜孕周接受至少1次胎儿超声心动图检查，具有先心病高危因素的孕妇尤为必要。先心病高危因素包括母体因素、胎儿因素和家族因素三个方面（表1）。若在产前筛查中发现胎儿心脏异常，建议转诊至三级机构进行诊断。
表1 先心病高危因素
胎儿超声心动图检查应使用高分辨率的彩色超声诊断仪，推荐孕妇在妊娠18～26周进行胎儿超声心动图检查，部分先心病如单心室，或有先心病高危因素等的孕妇可提前检查。检查的主要内容包括：①通过二维超声获取心脏基本切面，包括四腔心、左心室流出道、右心室流出道、主动脉弓长轴、三血管、三血管-气管、动脉导管弓、腔静脉长轴切面。②测量心脏各房室大小、大血管内径，并应用彩色多普勒超声及频谱多普勒超声对心腔、瓣膜、血管内血流进行观察及测量。对怀疑为复杂先心病的患者，需联合多切面，采用节段分析法，观察心脏与内脏的位置、静脉-心房连接、心房-心室连接、两组房室瓣开放与关闭功能、室间隔完整性、心室-大动脉连接、大动脉相对位置、半月瓣开放与关闭功能、主动脉弓连续性、肺动脉分支情况等。③应用M型超声或频谱多普勒超声诊断胎儿心律失常。图像质量易受到孕周、孕妇腹壁厚度、胎位、胎儿脊柱位置、羊水量、胎盘位置、胎动等因素的影响。受限于胎儿循环的特殊性，部分先心病在产前难以作出准确诊断，如房间隔缺损、室间隔缺损、轻度瓣膜病变、轻度主动脉弓病变、冠状动脉病变等；部分征象在妊娠期呈动态变化，如心脏大小、瓣膜返流、狭窄程度等；产前还难以诊断出心肌病及代谢性疾病。因此，胎儿心脏检查的诊断准确率无法达到100%，有时不能通过一次检查完成对所有结构的评估，必要时应多次复查并践行追踪随访制度。
对经胎儿超声心动图检查而未能确诊者，可加做胎儿磁共振检查以进一步明确诊断。对诊断有胎儿先心病者，建议进行羊水或脐带血染色体及基因等遗传学检测。
胎儿先心病的产前咨询，可以给孕妇及其家属提供先心病产前诊断、产后自然病史、治疗方法、潜在的围产期风险和疾病预后等信息，帮助其了解先心病的相关医学知识，辅助其进行妊娠决策，指导母胎妊娠保健，给予出生后治疗建议等。随着先心病治疗技术的提高，产前咨询在产前筛查与诊断和产前产后“一体化”治疗之间架起了桥梁，帮助孕妇及其家属做出适合其家庭的选择。2014年，广东省人民医院牵头发布了《广东省胎儿先天性心脏病产前咨询规范》 ［6］ ，后于2021年对其进行了修订，制定了《胎儿先天性心脏病产前咨询规范（2021版）》 ［7］ ，以期提高产前咨询效率，进一步指导先心病的二级预防。
产前咨询对象：胎儿超声心动图提示胎儿患有先心病的孕妇及其家属。
产前咨询团队：由儿童心脏内科、儿童心脏外科、新生儿科、产科，以及产前诊断、遗传咨询等专业的中高级职称专业人员组成。
产前咨询时机：明确胎儿先心病诊断并完善病史采集后即可进行。若需复查胎儿超声心动图，则在每次复查后再次进行产前咨询。
产前咨询内容：①根据胎儿超声心动图检查结果，告知孕妇及其家属先心病胎儿和正常胎儿心脏的差别；②解释胎儿先心病合并畸形对妊娠、分娩、新生儿期、出生后的影响，根据胎儿心脏结构异常严重程度分级（表2）和胎儿先心病分娩风险分级（表3）给予评估；③介绍该先心病胎儿出生后药物、介入、外科治疗方案、治疗效果和存在的风险；④提供出生后短期、长期预后信息，根据胎儿具体情况向胎儿父母及其家属提供产前咨询意见（表4）；⑤在不违反医疗原则的前提下，充分尊重孕妇及其家属的选择，对于保留胎儿的孕妇，应充分告知胎儿心脏疾病的动态变化，建议必要时复查胎儿超声心动图；⑥产前咨询人员就以上给出书面意见。
表2 胎儿心脏结构异常严重程度分级
（续表）
表3 胎儿先心病分娩风险分级
表4 常见先心病的严重程度分级、分娩风险分级及咨询意见
（续表）
（续表）
自1991年Maxwell等报道首例经皮胎儿主动脉瓣球囊成形术以来 ［8］ ，国外胎儿心脏介入治疗临床研究工作稳步发展，效果已得到美国心脏病协会（AHA）等权威机构认可。既往研究认为，胎儿心脏介入治疗可以缓解及改善疾病进程，促进胎儿心室的发育，改善胎儿的预后 ［9-10］ 。胎儿心脏介入治疗主要包括以下3个病种：室间隔完整型肺动脉闭锁（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS）伴右心发育不良综合征、严重主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）伴左心发育不良综合征（hypoplastic left heart syndrome，HLHS）、HLHS伴完整（或高度限制性）房间隔缺损或室间隔完整型肺动脉闭锁。胎儿心脏介入治疗是在超声引导下进行的，经母体腹壁穿刺建立介入操作路径，对狭窄的主动脉瓣或肺动脉瓣进行扩张（图1），可以改善瓣膜的开放情况，促进左心室或右心室的生长，为胎儿出生后双心室修复手术创造条件；球囊房间隔扩张术/支架植入术可增加心房水平血流沟通，避免胎儿因循环障碍、心力衰竭（heart failure，HF）导致宫内死亡。建议胎儿心脏介入治疗的孕周为24～32周。
a. 经皮胎儿主动脉瓣球囊成形术示意图 ［11］
b. 经皮胎儿肺动脉瓣球囊成形术
图1 胎儿心脏介入治疗
近年来，国内在胎儿心脏介入治疗方面也取得了一系列突破。2016年，广东省人民医院在国内率先开展了胎儿心脏介入治疗，为1例28周患有室间隔完整型肺动脉闭锁伴右心发育不良综合征的胎儿完成了国内首例经皮胎儿肺动脉瓣球囊成形术，至今完成7例，均取得了技术上的成功，术后胎儿右心室均获得了不同程度的发育 ［12-13］ ；2018年，上海交通大学医学院附属新华医院完成了国内首例胎儿先天性主动脉瓣狭窄经皮胎儿主动脉瓣球囊成形术 ［14］ 。但是，目前我国仅有极少部分医疗机构可开展胎儿心脏介入治疗，开展的例数有限。
为加深对胎儿心脏介入治疗的认识，严格把控适应证，规范技术操作，推动胎儿心脏介入技术在国内的健康良性发展，2019年中华医学会儿科学分会心血管学组及《中国实用儿科杂志》编辑委员会等组织相关专家，结合最新研究进展及当时国内实际情况，在我国胎儿心脏介入治疗疾病病种、手术指征及治疗时机、技术操作规范及麻醉等问题方面达成初步共识，发布了《胎儿结构性心脏病介入治疗专家指导意见（2019年制定）》 ［14］ 。
产时心脏外科治疗主要指对依赖胎儿循环维持的心脏疾病，在行剖宫产时维持胎盘循环，同时行心脏手术治疗，具体疗法包括：对胎儿恶性心律失常实施心外膜起搏器植入术；对因心脏大血管受压导致的血流动力学不稳定，施行心包减压或压迫肿物摘除；对导致出生后立即呼吸循环衰竭的复杂心脏畸形，必要时可施行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持或心脏畸形矫治术。2015年，广东省人民医院完成了国内首例胎儿产时心脏外科手术，为1例32周右心房肿瘤合并大量心包积液的胎儿，在行剖宫产不断脐的情况下成功进行了心包切开引流术，两周后为该患儿顺利完成了右房肿瘤切除术 ［15］ 。目前，产时心脏外科治疗仍处于探索阶段。
所有产前诊断为先心病的胎儿在出生后应尽早复查心脏超声，必要时需行心脏计算机体层成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。尤其是大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、主动脉弓离断、肺动脉瓣闭锁/室间隔完整等需在新生儿期进行手术的复杂重症先心病者，出生后应尽快检查。
对于动脉导管依赖型先心病，如经皮血氧饱和度＜80%，静滴前列腺素E以维持动脉导管开放；对于动脉导管非依赖型先心病，出现严重低氧血症或高碳酸血症时，给予分级辅助呼吸；对于心力衰竭，给予强心、利尿、扩血管等处理。
新生儿期介入治疗可以有效地避免新生儿早期外科开胸手术创伤大、住院时间长、需要体外循环等情况发生。新生儿期介入治疗主要包括：对完全型大动脉转位/室间隔完整并限制性房间隔沟通行房间隔球囊扩张术，对重度肺动脉瓣狭窄或肺动脉瓣闭锁行肺动脉瓣球囊扩张术，对重度主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊扩张术，对动脉导管依赖型先心病行动脉导管支架植入术，对法洛四联症合并严重的肺动脉发育不良行右心室流出道支架植入术，对早产儿或极低出生体重儿行动脉导管封堵术，等等。目前新生儿经皮肺动脉瓣球囊扩张术基本没有体重限制 ［16］ ，广东省人民医院接受经皮肺动脉瓣球囊扩张术的患儿中最低体重为1.9 kg。
需要在新生儿期进行心脏外科手术的主要病种包括：完全型大动脉转位/室间隔完整、伴限制型室间隔缺损的完全型大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、主动脉弓离断或重度缩窄、室间隔完整型肺动脉闭锁或重度狭窄、新生儿型三尖瓣下移畸形、左心发育不良综合征，以及大量左向右分流导致循环不稳定的室间隔缺损和动脉导管未闭、严重缺氧的复杂重症先心病需行分流术、严重缓慢性心律失常导致循环不稳定等。
对无须在新生儿期进行手术治疗的患儿，需定期随访、评估，大部分可在婴幼儿时期接受介入治疗或者外科手术以获得根治。
先心病中约70%为简单先心病，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等，预后良好，可随诊观察，大部分可择期接受介入治疗。目前心脏介入治疗使用的器械是不可降解的金属材料，会永久存留在人体内，有可能造成镍过敏、心脏磨蚀、房室传导阻滞、血栓形成等远期并发症。广东省人民医院率先在国内提出了“有介入无植入，有植入无残留”的介入治疗新理念，在介入治疗器械研制方面占据领先地位。目前以生物可降解材料为骨架的全生物可降解心血管病介入器械成为研究热点，该院研制的可降解介入器械包括可降解室间隔缺损封堵器、可降解房间隔缺损封堵器（图2）、可降解肺动脉支架、可降解肺动脉瓣膜系统等 ［17-19］ ，其中可降解室间隔缺损封堵器已经上市并应用于临床。可降解材料的介入器械可能在不久的将来会取代金属材料的介入器械，从而改善接受心脏介入治疗患儿的远期预后。
图2 可降解房间隔缺损封堵器及其应用示例
复杂先心病往往需要在婴幼儿期进行外科手术治疗，但是复杂先心病具有非常强的异质性，诊治难度大。广东省人民医院先心病外科运用大数据技术构建先进的先心病辅助诊疗系统，并建立全国首家心血管医学3D打印实验室，将3D打印技术（图3）、虚拟现实和混合现实等技术应用于复杂先心病的诊疗中，使医生更加直观地了解复杂先心病患儿个体化心血管解剖学结构，弥补了常规影像检查的不足，改变了以往复杂心脏手术仅靠主刀医生经验和临场判断的状况。主刀医生可通过上述技术为患儿定制个性化、精确化的手术方案，缩短手术时间，大大提高复杂手术的成功率。
图3 3D打印心脏模型
建议先心病患儿在先心病专科门诊定期复诊，术后1个月、3个月、6个月、1年及之后的每一年行心脏超声和心电图检查，必要时行心肺功能试验、心导管、心脏CT或MRI等检查，根据检查结果，制订进一步的诊疗方案。
先心病患者无论是否接受过治疗，都可能在不同年龄阶段面临各种不同的健康问题，且我国正步入老龄化社会，先心病逐渐由以儿童患者为主的疾病转变为以成人患者为主、需要临床多学科共同管理的慢性病，因此进行覆盖全生命周期的先心病终生管理势在必行。广东省人民医院在国内率先成立成人先心病内、外科病区，举办成人先心病论坛，在全国普及成人先心病专业概念与诊疗共识，已形成国内领先、覆盖胎儿至成人的多学科先心病综合治疗模式，为全年龄段先心病患者提供高质量的医疗服务。2023年，广东省人民医院与上海儿童医学中心、中国医学科学院阜外医院、北京安贞医院等国内知名心脏中心开展合作，提出构建先心病患者全生命周期医疗服务模式，并在《柳叶刀-儿童青少年健康》（ The Lancet Child & Adolescent Health ）发表《改善先天性心脏病的终身管理和远期预后——实现全生命周期健康的承诺》（Improving long-term care and outcomes of congenital heart disease：fulfilling the promise of a healthy life） ［20］ 。
先心病产前产后“一体化”诊疗模式整体运行流程如图4所示。
图4 先心病产前产后“一体化”诊疗模式整体运行流程
先心病产前产后“一体化”诊疗模式以心血管医学中心为基点，整合不同层级医疗机构多学科协作团队，使先心病孕前指导—产前筛查、诊断、咨询、干预—出生后诊断、治疗、康复、随访等各个环节无缝衔接，使我国先心病的诊疗从产中、产后移至产前，实现了先心病早期诊断、优化治疗及全生命周期管理，提高了复杂重症先心病的救治率、治愈率及长期存活率，极大地改善了先心病患儿的预后。该模式具有较高的安全性、有效性及群体可接受性，是适合我国国情的先心病早期干预模式 ［21］ 。
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