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李稚灵 杨敏
（广东省人民医院）
近年来，随着内镜技术的不断创新与发展，以及儿童消化内镜的推广和普及，拓展了儿童消化系统疾病谱，极大地提高了儿童消化系统疾病的诊治水平。消化内镜在儿童消化系统疾病的临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。本文简述儿童消化内镜临床治疗的新进展，旨在为儿科消化系统疾病的诊疗提供参考。
消化内镜是一种微创性的检查和治疗手段，已广泛应用于儿童消化领域。近20年来儿童消化内镜的发展尤为迅速，除内镜下息肉切除术、消化道异物取出术等常规治疗技术外，腔内狭窄扩张术、消化内镜隧道技术及内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等的临床应用，使儿童胃肠道息肉、腔内狭窄、消化道出血、胆胰系统等消化道疾病得到了更加安全、有效、微创、经济的治疗。但儿童消化内镜的区域发展不平衡，且儿童创新性特色技术尚有不足，儿童消化系统疾病诊治仍然面临诸多挑战。
结直肠息肉是儿童下消化道出血的常见病因之一 ［1］ ，以结肠息肉多见，大多数为单发、良性病变，引起反复便血，少数肠息肉可能导致肠套叠或肠梗阻，需要进行外科手术治疗。因此，一旦发现，应及时治疗。与外科手术相比，内镜下息肉切除术有简单易行、创伤小、并发症少、安全性高等优点，已成为儿童结直肠息肉的主要治疗方式，国内儿童专科医院及多数综合医院已常规开展此项工作。儿童结直肠息肉的内镜治疗主要包括：冷（热）活检钳除法、冷（热）圈套器切除法、高频电刀切除法、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD）以及氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）等。国内一项回顾性研究显示 ［2］ ，儿童肠息肉切除术并发症的发生率为9.1%，以出血最为常见，占总并发症的83.3%，其他并发症包括穿孔及电凝综合征等。选择正确的手术方式是减少并发症的关键。目前，对有蒂息肉选择圈套器切除，无蒂息肉多采用EMR，在基底部注射肾上腺素 ［3］ ，采用金属钛夹封闭创面，预防出血及穿孔 ［4］ 。
上消化道异物是儿童消化系统疾病中常见的急症之一 ［5］ ，如处理不及时，可形成溃疡甚至发生穿孔、窒息。常见的异物包括硬币、纽扣电池、游戏币、铁钉、耳环、玩具（如磁力珠）等，也有因自身疾病或情绪影响故意吞入的异物如大头针、刀片等。因儿童配合度差，无痛胃镜可避免操作过程中的不良反应，提高依从性，缩短手术时间，在临床上已得到广泛应用 ［6］ 。通过胃镜借助异物钳（鳄口钳、鼠齿钳、三爪钳）、活检钳、网篮等器械，可取出嵌顿或滞留在食管、胃或十二指肠的异物。上消化道异物的并发症包括局部黏膜糜烂、溃疡、穿孔、感染、上消化道梗阻及食管气管瘘等 ［7］ 。因此，医务人员需要不断提高内镜的操作水平，根据异物的性质、形态及滞留部位，选用合适的器械，以提高异物取出的成功率。
消化系统出血是儿童常见的急症之一。内镜下止血是一种有效的治疗方法，目前主要用于包括炎症、溃疡、食管-胃底静脉曲张等引起的出血 ［8］ 。通过内镜下注射止血药物、电凝止血、激光止血或钛夹夹闭等方法，可迅速止血，创伤小，避免手术所致的风险 ［9］ 。对于一些难以控制的消化道出血，可以选择内镜下血管造影及栓塞治疗等方法 ［10］ 。
儿童常见的腔内狭窄包括食管狭窄、贲门失弛缓症和幽门狭窄。内镜下扩张治疗是消化道腔内狭窄的常用治疗方法，包括内镜下探条扩张术、内镜下球囊扩张术等。对难以控制的消化道狭窄，可以采用内镜下支架置入术 ［11］ 。
儿童食管狭窄的常见原因包括先天性食管狭窄、食管手术后和化学物质腐蚀后导致的狭窄。目前内镜下球囊扩张术（endoscopic balloon dilation，EBD）常用水囊法或气囊法，通过内镜钳道插入相应的扩张导管，在内镜直视下将扩张导管置于狭窄部位，逐渐注气或注水使球囊扩张达到预计大小。内镜下球囊扩张术已成为先天性食管闭锁术后吻合口狭窄及化学物质腐蚀性狭窄的首选治疗方式 ［12］ 。
贲门失弛缓症是一种儿童常见的食管动力障碍性疾病，主要表现为食管下段括约肌（LES）松弛异常，导致吞咽困难、反流、呕吐和胸痛等症状。内镜治疗是儿童贲门失弛缓症的主要治疗方法之一，包括EBD和经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM），可以缓解食管下端括约肌痉挛，改善症状 ［13-14］ 。
儿童幽门狭窄包括先天性肥厚性幽门狭窄和溃疡性幽门狭窄，其主要表现为频繁剧烈的非胆汁性呕吐，可导致患儿营养不良、生长发育迟缓等问题。内镜下治疗方式主要包括：内镜下球囊扩张术、经口内镜下幽门肌切开术（gastric peroral endoscopic pyloromyotomy，G-POEM）、内镜下支架置入术等。消化内镜微创技术已逐渐成为治疗儿童幽门狭窄的安全、有效的方法。
ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入对比剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。由于超声内镜技术的不断拓展，ERCP正逐步从诊断性检查过渡到以治疗为目的的临床应用。儿童ERCP主要用于诊治胰胆管系统疾病，如先天性胆管扩张症、胰胆管结石、胰胆管肿瘤等，还可用于肝胰壶腹括约肌测压、胆道寄生虫感染的辅助诊疗 ［15-16］ 。禁忌证主要包括上消化道狭窄或梗阻导致内镜无法到达十二指肠降段、严重的心肺疾病、凝血功能障碍、急性胰腺炎及消化道出血等。近年来，新型内镜和导管的应用使儿童ERCP更安全、有效。例如：细径内镜和柔软的导管可以减少对胰胆管的损伤，从而降低并发症的发生率；三维成像技术可以提供更加清晰和准确的胰胆管图像，有助于医生更好地进行诊断和治疗。Negm等 ［17］ 回顾性分析251例因怀疑胆道闭锁而进行ERCP的患儿的临床资料，结果表明，ERCP是诊断婴儿胆道闭锁的可靠方法。胆结石包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石，儿童中直径较大的胆结石通过ERCP取出的效果良好 ［18-19］ 。儿童胆源性急性胰腺炎合并胆道梗阻是ERCP的主要适应证。胰腺分裂、胰腺假性囊肿、胰瘘等通过ERCP也可取得良好的手术效果 ［20］ 。ERCP虽然成功率高、创伤小，但仍需要重视术后并发症的发生。术后并发症主要包括术后胰腺炎、乳头括约肌急性及迟发性出血、穿孔、感染等。研究显示，术后胰腺炎在儿童中的发生率为2.8%～9.2%，与患者年龄小、十二指肠肠腔小、操作困难及操作时长有关 ［21］ 。因此需要配备操作经验丰富的内镜医生，充分评估儿童ERCP的适应证，最大限度减少术后并发症，使更多患有胰胆疾病的儿童获益。
总之，儿童消化内镜是一种安全、有效的治疗方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，其疗效取决于疾病的类型、病情的严重程度及治疗方法的选择等因素。同时，应该高度重视儿童消化内镜治疗的风险和并发症，严格掌握适应证和操作规范。随着技术的不断创新，儿童消化内镜的治疗范围将不断扩大，为医生在儿童消化系统疾病诊治的方法上提供更多的选择，使更多的患儿受益。
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