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科学发现

创立“五叶四段”肝脏外科的关键理论和技术体系

50多年前,我国肝癌的发病率很高,其中占原发性肝癌90%的肝细胞癌是常见的恶性肿瘤之一,其手术成功率几乎为零,是全世界癌症相关死亡的第三大常见原因。

吴孟超从同济大学毕业后,在恩师裘法祖的指点下,开始了他的职业生涯。那时候,他还没有接触过肝脏外科手术。从某种程度讲,我国的肝脏外科研究还处在起步的阶段。吴孟超一直致力于肝脏外科手术的研究,将毕生精力都奉献给了肝病防治事业,创建了我国肝脏外科的关键理论与技术体系。

吴孟超的恩师裘法祖教授曾提到过人们谈肝色变及肝脏外科成为生命禁区的原因,原来,人体中的肝脏血管非常丰富,许多时候,当一个人被医生诊断出患有肝病,即使经过成功的手术,后面依然可能出现意想不到的情况。在进行肝脏外科手术时,肝脏内的血管会莫名其妙地出血,而且堵也堵不住。奇怪的是,术中肝脏血管出血,开刀医生往往堵住了这里,别的地方又会有血冒出来。肝脏内部到底是怎样的构造,对当时的外科医生来说,还是未知的难题。欧美国家的很多医生也在琢磨、研究人体肝脏中的血管流向,有的人甚至在探索肝脏中到底有多少血管,它们是如何排列的。

裘法祖教授还谈道,肝脏内血管密布,胆管、淋巴管叠合交叉,手术中很难分清楚哪里通向哪里。许多人甚至还觉得,肝脏内的血管流向就像中国八卦阵,让人难以捉摸。

听了老师的一席话,吴孟超问道:“世界上难道真的没有成功的肝脏手术?”裘法祖教授告诉他:“我曾听我的德国老师说过,1888年有个德国医生为一名女患者成功切除部分肝脏。以后,就再也没有听到过成功切除病变肝脏的案例了。”

裘法祖教授继续谈到一些患者在患有肝外伤后引起死亡的案例,因为肝脏病变,这在当时已经成了任谁也无法解决的世界难题。自从和老师谈论过肝脏外科后,吴孟超就一直想全面了解肝脏外科。他希望自己能尽量多地研究资料,以便能够尽早开启裘法祖教授所说的肝脏外科的大门,但是资料室、图书馆里那些零星的资料,也只是讲述了基础知识。比如,吴孟超只能从资料中了解到,乙型病毒性肝炎简称乙型肝炎,是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的以肝脏炎症为主要病变的传染病。乙型肝炎病毒主要经血液和体液传播,慢性携带状态为其特点。乙型肝炎临床表现多样,有急性、慢性,易向慢性肝炎、肝硬化发展,少数会发展成原发性肝癌等。而乙型肝炎在世界范围内是怎样流行的、人群感染率多少、欧美等国家和地区的情况如何、亚洲人群中的情况又是怎样的等,在那些资料中则一点都没有提及。

这时,裘法祖教授又一次来到医院,吴孟超便把自己努力寻找资料的情况向老师作了汇报。裘法祖教授告诉他:“一个做学问的人,时常就像在沙漠里独自行走,陪伴他的常常是枯燥、艰险,还有常人难以忍受的寂寞。成功的人,就是那个耐得住寂寞,又能够克服艰险、忍受枯燥的人……”

吴孟超睁大了眼睛,认真听着并琢磨着老师的话。裘法祖继续说道:“肝脏外科就像是一片没有开垦出来的沙漠,研究它的人,如行走在沙漠中一样,由于没有路标、没有方向、没有伴侣,行走中很有可能会迷路,但一旦趟出路径后,你的认真、你的开拓、你的持之以恒,会给你带来无穷的回报。”

吴孟超坚信老师的话,坚持研究肝脏外科。开始关注肝脏外科时,吴孟超就已经了解到肝是人体内最大的器官。正常情况下,一个成年人的肝脏重约1.5千克,一分钟可以有一千多毫升的血液在肝脏中流动。同时,肝脏是一个具有强大的再生与修复能力的器官,即便是被切除了半边的肝脏,或者是被严重破坏的肝脏,剩下的正常肝细胞仍可以发挥作用。动物实验也证明了这一点:当切除了小白鼠一半的肝之后,小白鼠仍然像往常一样吃东西,并且活得很健康,检查它的肝功能时,其指标也是正常的。

对于人体而言,即使肝脏长了不同程度的肿瘤,只要没有侵犯到门管区,或者有足够的正常肝组织,患者的消化道症状和肝功能都不会有太大的改变。但有一点吴孟超不明白,为什么手术切除2/3肝脏的老鼠可在三周后迅速恢复,狗在行肝脏手术后只要八周就能恢复健康,可人在行肝脏手术后却难以恢复,甚至可能会因大出血而死亡?

吴孟超不断回忆着专家们所说的肝脏相关案例,想着《肝脏外科入门》一书上所写的要点,忽然一个念头从他的心底深处产生,那就是能否先找到肝内的血管分布,再找到肝内出血的病因?如果掌握了肝脏血管的走向,那么在出现大出血时,给予血管特别的“关照”,不就能很容易解决问题?

由肝脏血管,他联想到自己少年割橡胶时,总是先摸清橡胶树的规律,再对准橡胶树一刀下去,胶乳最终又多又顺畅地流下来。这割橡胶树的道理,不就是和寻找肝脏中血管规律的道理一样的吗?

于是,他将自己的设想汇报给医院领导,同时希望领导协助他成立一个攻克肝脏外科难关的小组。听了吴孟超的设想后,院领导觉得很有前瞻性,于是决定全力帮助他、支持他。同时,为了加强研究力量,医院决定再派两个军医与吴孟超一起探索攻克肝脏外科的难题。1958年,医院组建了一支以吴孟超为首,张晓华、胡宏楷为主力的肝脏外科手术三人团队。一个曾经横亘在生命禁区的绊脚石,终于有可能被踢开了。

可是,任何事情,往往想做的时候并不会觉得很难,但如果真下决心去做,可能就会出现意想不到的困难。由于人体肝脏内血管密布,胆管、淋巴管,再加上肝脏是和腔静脉等相连的,要想探索成功谈何容易。

团队协商后认为,如果想了解肝脏结构,首先还是要制作一个肝脏标本。

如何制作肝脏标本?这对于没有经验的吴孟超团队来说,真成了一件头痛的事情。最终,吴孟超找到了制作肝脏标本的资料。按照资料上的描述,最理想的情况应该是用各种颜色的液体灌注到所有的血管。等这些液体凝固后,再用酸液侵蚀外面的肝组织,形成一个完整的肝内各种管道的结构标本。吴孟超和两个同伴商量,觉得需要一间办公室,于是他们向医院领导说明了需要实验室的理由。当时医院里的房子,都是原国民党国防医学院留下的旧屋,医院接收后,多年没有添置设备进行改造,本就紧张的房屋,要想腾出一间做实验室又谈何容易。

于是,吴孟超他们打起了医院圈养实验动物房子的主意。结果,在医院最僻静的动物房里,多了几张与实验狗为伴的桌子,而那几张桌子,就是吴孟超和他的两个战友研究肝脏的最初实验室。就在这简陋的条件下,他们开始了标本制作的探索。

实验开始后,另一个新问题又出现了,那就是在他们往肝脏内灌注材料,那些肝脏被放进硝酸腐蚀剂中腐蚀后,不仅肝组织表面被腐蚀掉,而且连灌注的材料也被腐蚀得烂如稀泥。无数次失败的实验后,他们看着浸泡在硝酸腐蚀剂中的标本,心情十分复杂。每一次遭受巨大挫折、打击后产生的极大落差,多年后他们也难以彻底忘记。

小故事

有一天,收音机中传出容国团获得第二十五届世界兵乓球锦标赛男单冠军的新闻。吴孟超忽然就产生了灵感:乒乓球是用不透明的白色赛璐珞制作的,赛璐珞是一种不溶于水、苯、甲苯,但溶于乙醇、丙酮、乙酸乙酯的硝酸纤维素塑料,那它应该也能做实验用的灌注物。

于是,吴孟超及其团队赶忙去买了一个乒乓球,把它切成碎片,然后用硝酸泡一泡。两个多小时之后,那颗乒乓球就彻底地融化掉了。随后,他们将这些液体注入肝脏的血管里,再用酸液腐蚀肝部的表层,最后,一个漂亮的肝脏血管模型出现在他们面前,就像是一块巨大的珊瑚礁。经过两百多天的努力,他们成功地制造出了国内首个完整的人体肝脏血管模型!到1959年底,3人小组已经制作了上百个肝脏血管模型。这些模型的成功制备,对于了解肝内血管的分布、血液流向具有重要意义。

肝脏血管模型

吴孟超根据肝脏血管模型,并结合临床经验,认为不能简单地把人的肝脏分成左右两叶,而要从肝动脉的分布,以及肝内的裂纹等方面,来确立解剖上的认识,并在20世纪60年代第一次在世界范围内提出了肝脏“五叶四段”的解剖理论。

肝脏“五叶四段”解剖理论

吴孟超将肝脏分为左右两个部分,包括左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。而左外叶和右后叶每一小片又分为上段和下段两个部分。

人体肝脏“五叶四段”示意图

这种肝叶划分法,是基于肝内血管分布或引流区的解剖特征而建立的,无论对肝病的定位诊断还是进行肝叶切除,都有很大的临床价值。中华医学会肝病学分会在《肝外科学术语》中,确定了“五叶四段”方法用于国内学术交流及中文论文发表。

建立“常温下间歇肝门阻断”肝脏止血技术

追求完美的人,总能在成功案例中找到不足之处。正当国内外专家学者为第二军医大学第一附属医院吴孟超攻关小组成功突破肝脏血管禁区,为患者成功实施肝脏手术而庆祝的时候,吴孟超并没有像其他人那样兴奋。已经静下心来的他,觉得自己做得并没有像大家夸奖的那样出色。另外,他觉得这次手术,仍有许多遗憾的地方。

理论创新并没使吴孟超飘飘然,他对手术过程进行了反思。吴孟超原希望在手术过程中彻底解决肝脏病灶切除中的出血问题。但不知道是第一次操作的缘故,还是其他什么原因,当他切除了癌症病灶后,肝脏血管却没有像他所设想的那样不出血。幸亏他对血管流向已经熟悉,才在最短的时间里,把肝脏中的出血口缝合好。

回到简陋的实验室里,吴孟超又一次走到自己制作的肝脏模型前,琢磨起肝脏血管的流向。

为什么很正常的手术切除会莫名其妙地出现肝脏出血呢?为什么那些肝脏中的出血口在找到后仍难以控制?他独自站在那里研究着:门静脉、肝静脉……

吴孟超认为,“五叶四段”理论不是臆造,而是根据肝脏解剖时内部血管的流向、汇合等规律,最终细分而成的。他实在想不通手术时为什么总碰到出血这个问题。在以后几个肝脏患者的手术中,仍然会不时地出现原本不应该出现的问题。“一定要解决这个问题,让患者少遭点罪。”吴孟超暗暗下定了决心。

有一天,吴孟超打开水龙头,他的脑海中忽然想到几个问题:自来水是从哪里来的?它是如何控制的?又是怎样通过水厂送向每户人家的?

水龙头一开一关后,他开心起来:“我找到止血的好办法啦!手术时,在患者的肝门处扎一根带子,在切除肝脏的时候把带子扎紧,相当于水龙头的水流被阻断,过一段时间再松开,恢复供血,这样开开关关,手术能进行,患者也不用泡在冰水里啦!”他由自来水控制,联想到了正在研究的肝脏血管流向的问题。肝内的血液不就是要经过肝门,再被输送到肝内分支血管中去吗?假如像自来水公司那样,在肝门上装一个开关,需要让血管中的血液流动起来,就把它打开;不需要血管有血的话,便关掉这个阀门,是不是就能轻松地解决肝切除术后出血的问题了?

想到自己一直难以解决的问题竟意外地有了解决方法,那一刻吴孟超的高兴劲简直无法形容,他一刻不停地跑向了第二军医大学的宿舍楼,想把自己发现的秘密赶紧分享给攻关小组的其他成员。

吴孟超告诉了胡宏楷、张晓华后,他们也为吴孟超的想法叫好。为了逾越研究中的障碍,这两位攻关小组成员也憋着一股子劲。他们二话不说,一起进入了实验室,立即围着制作的标本,进一步商量实验计划。

他们把养在屋子里准备实验的狗分成数组,按照设想的时间进行手术。在给四组狗分别实施不同时间的手术后,他们发现在控制肝门血液流通实验中,手术时间为15分钟的那组狗实验效果最好,不仅开刀创面问题不大,而且整个肝脏血管的回血效果也最好。

吴孟超他们将实验结果告诉了外科主任徐化民,徐化民亲自验证了这个给狗做的肝脏手术,结果显示,这样的手术效果的确比当时一些专家推行的低温麻醉法要好。

知识拓展
低温麻醉有多痛苦

当时在肝脏外科中进行肝脏病灶切除,流行过一种叫低温麻醉的方法,就是在发现患者肝脏癌变,确实需要手术时,将他全身麻醉,然后将他放进冰水中冷却。当肝癌患者体温降到一定的温度后,将他的肝门阻断。为了不使整个肝脏因为肝门的阻断而造成长时间缺血,开刀时,助手需要经常在患者的肝脏中放入冰水。只有不断放入冰水,使温度保持在低温状态下,手术才能最终完成。

可以想象,这种既麻烦又容易产生并发症的低温麻醉法手术,会给患者带来多大的痛苦。

徐化民主任论证了吴孟超他们设想的方法可行后,吴孟超就大胆地提出,要将他们的最新研究成果实施在肝脏手术中。

为了确保万无一失,他们决定循序渐进,先找一些病症较轻的患者进行临床研究。在充分比较和确定目标后,他们把第一例使用新技术的肝脏手术安排在一个肿瘤并不是很大,位置也较为容易找到的患者身上。

吴孟超与患者交流

当已经被麻醉的患者躺在手术台上时,一场无声的战斗打响了。

阻断肝门,切除肿瘤……一切都在有条不紊地进行。

终于,在两个小时后,一个长在肝癌患者身上的肿瘤,其所有血管都被一一割离了肝脏,所有参与手术的医生、护士都大舒了一口气。

经过实验证实,吴孟超的这种常温下间歇性肝门阻断切肝法大幅提升了手术成功的概率,在国内外引起了轰动。至今,这种方法依然被认为是最简单、最有效、最安全的方法。 BdYFzK/MrmTeoOTzwYteHy5KsyVoWo//+9GTq/vKxUuUllO03ItSJneI/TxufuXH

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