附录
会阴裂伤缝合术的实操模拟演练

提高会阴裂伤缝合术的操作技能，特别是复杂而严重的Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的缝合，核心在于加深对肛门括约肌裂伤及盆底解剖的认识，这需要进行更加集中和强化的培训。使用特制的模型，如牛舌模型和新鲜的动物肛门括约肌可提高缝合操作水平，培训可以在实操工作坊进行。

一、环境和物品要求

模拟产房1间，操作台1个，会阴缝合包（持针器1把、血管钳1把、线剪1把、有齿镊和无齿镊各1把、组织钳2把、刀柄1把、刀片1个、2-0和4-0可吸收缝线若干）（图3-3-56）。

二、实操模拟演练

（一）牛舌模拟Ⅱ度会阴裂伤缝合术

1．模型制作

（1）准备：选用“软硬度、弹性、质地”最接近人体会阴组织的新鲜牛舌做模具，它具有类似于会阴组织结构的高仿真效果。将新鲜牛舌清洗干净，晾干。

（2）定位：选择靠近牛舌的舌体近根部位。用舌体肥厚、颗粒状、粗糙的黏膜面模拟阴道黏膜，牛舌黏膜味蕾的乳头缘模拟处女膜环，侧面的光滑面模拟会阴体，牛舌舌体面与侧面交界处模拟会阴黏膜和皮肤黑白交界线。

（3）造模：将牛舌置于手术台，用手术刀在距离牛舌的舌体根部位2cm处，从右侧缘切开牛舌体黏膜面，切开长度为4～5cm，深度为1.5～2cm，继续切开牛舌侧面，切开长度为4～5cm，深度为1.5～2cm。牛舌模拟Ⅱ度会阴裂伤模型即完成（图3-3-57）。

2．操作培训

（1）充分暴露，能辨识清楚切口顶点、处女膜缘、会阴黏膜和皮肤黑白交界线（图3-3-58）。

（2）缝合：①缝合阴道黏膜。自阴道（舌体切口）顶端上0.5cm处开始，使用2-0可吸收缝线连续缝合，至处女膜环（牛舌黏膜味蕾的乳头缘），两侧距切缘0.5cm，针距0.5～0.8cm。②缝合肌层（牛舌侧面的光滑面内肌肉）。使用2-0可吸收缝线连续缝合或间断缝合，关闭肌层。③皮内缝合皮肤（牛舌侧面的光滑面皮肤）。间断缝合或者使用3-0可吸收缝线皮内缝合会阴皮肤，皮内缝合时可将可吸收缝线末端打一小结，紧贴线结剪去末端缝线，使线头不外露，进针点自切口外端皮内开始，连续褥式缝合皮内组织至阴道口，将缝线拉紧，使皮缘对合平整，于阴道黏膜下打结，将线头埋于黏膜下（图3-3-59）。

（3）检查：缝合美观，达到恢复解剖学位置及止血的目的。

（二）牛舌或黑种猪模拟Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤缝合术

1．模型制作

（1）准备：将牛舌，长约6cm的黑猪小肠（去除肠系膜），长约3cm、宽约2cm的猪瘦肉，黑种猪的局部阴部组织（包含长约4cm的肛门和阴道）清洗干净，晾干。

（2）定位：选择靠近牛舌的舌体近根部位，舌体肥厚、颗粒状、粗糙的黏膜面模拟阴道黏膜，牛舌黏膜味蕾的乳头缘模拟处女膜环，侧面的光滑面模拟会阴体，牛舌舌体面与侧面交界处模拟会阴黏膜和皮肤黑白交界线。

（3）造模：

·牛舌Ⅲ、Ⅳ度裂伤会阴模型：将完整的牛舌置于手术台，用手术刀在距离牛舌的舌根部位2cm处，从右侧缘切开牛舌体黏膜面，切开长度为5cm，深度为1.5～2cm，继续切开牛舌侧面，切开长度为5cm，深度为1.5～2cm。将长约6cm的黑猪小肠缝合固定在牛舌侧面切口顶端，模拟肛门；将约长3cm、宽约2cm的猪瘦肉剪成2块，分别放在小肠两侧及上方，模拟肛门括约肌，牛舌Ⅲ度会阴裂伤模型即完成（图3-3-60）。然后用手术刀在黑猪小肠上全层切开，长约3cm，牛舌Ⅳ度会阴裂伤模型即完成。

·黑种猪Ⅳ度会阴裂伤模型：将黑种猪的局部阴部组织（包含长约4cm的肛门和阴道）置于手术台上，分清肛门和阴道，用手术刀切开肛门和阴道间的膈，长约2cm，使肛门和阴道相通，肛门括约肌断裂，直肠黏膜可见，黑种猪Ⅳ度会阴裂伤模型即完成。用4号丝线将阴唇向两侧分开，缝吊固定在骨性骨盆出口，方便操作和展示（图3-3-61）。

2．操作培训（重点为直肠和肛门括约肌的修复）

（1）良好暴露：在阴道上端填上一个有尾纱条，然后将宫颈上推，方便暴露切口顶端。在肛门里也塞一块显影纱布或肛门镜（推荐使用），以减少大便的影响，避免缝合穿透直肠黏膜（图3-3-62）。

（2）缝合直肠前壁裂伤（牛舌内小肠或猪肛门）：选用3-0或4-0的可吸收缝线（抗菌薇乔），自伤口顶端0.5cm处开始连续或间断缝合，尽量避免穿透直肠黏膜，间距0.5cm，打3～4个结。间断缝合猪直肠膈内含肛门内括约肌（图3-3-63）。

（3）缝合断裂的肛门括约肌（牛舌内瘦肉条或猪肛门括约肌）：确定肛门括约肌断端，用组织钳钳夹断端，提起肌束，并拢，然后做肛门指检感受肛门外括约肌的力量。如果有力量，证明组织钳正确地钳起了断裂的肛门括约肌。

①端—端缝合（临床比较常用）：采用2-0可吸收缝线，从一侧断端12点处进针，到另外一侧对应的断端（12点处）出针，同法缝合3点、6点、9点处，最后缝合9点处，然后逐个打结，4个点共缝合4针（图3-3-64A）。②重叠缝合：把一个断端在另一个断端上方重叠，间断缝3针（图3-3-64B）。

（4）缝合会阴体肌层（牛舌侧面肌肉层或猪肛提肌）：用2-0可吸收缝线间断缝合代表肛提肌、会阴深、浅横肌及球海绵体肌等的组织（图3-3-65）。

（5）逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤（同牛舌模拟Ⅱ度会阴裂伤缝合）（图3-3-66）。

（李映桃 冯健洋 陈佳 王振宇） s4psae4e5Fn6BiP0DaLOQzl8VYSl8QILYv8k/6jEKFFm7jVAUn4SXegpxKnTYD14